тезисы - Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В

21. К ВОПРОСУ О ВОЗМОЖНОСТИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ КЛАССИЧЕСКОЙ
ЛАРИНГЕАЛЬНОЙ МАСКИ И ЛАРИНГЕАЛЬНОЙ МАСКИ PROSEAL ПРИ
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ.
1
22. ПРИМЕНЕНИЕ РЕКРУТИРУЮЩЕГО МАНЕВРА ЛЕГКИХ ПРИ ЛЕЧЕНИИ
ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ
БОЛЬНЫХ
7
23. ПРОФИЛАКТИКА НОЗОКОМИАЛЬНЫХ ПНЕВМОНИЙ ПРИ
ПРОВЕДЕНИИ ИСКУССТВЕННОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЕГКИХ В
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ
9
24. ЛЕЧЕБНЫЕ ПРОВОДНИКОВЫЕ И ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ БЛОКАДЫ В
ТЕРАПИИ БОЛЕВЫХ СИНДРОМОВ
10
25. ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ ГЕМОДИНАМИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ
ОПЕРАЦИЯХ НА ТАЗОБЕДРЕННОМ СУСТАВЕ В УСЛОВИЯХ
СУБАРАХНОИДАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ
12
26. ВЛИЯНИЕ АКТИВНОЙ АСПИРАЦИИ МОЧИ НА ТЕЧЕНИЕ РАННЕГО
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА В ОТДЕЛЕНИИ НЕЙРОРЕАНИМАЦИИ
У ПАЦИЕНТОВ С ТРАВМАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СПИННОГО МОЗГА В
ПОЗДНЕМ ПЕРИОДЕ ПОСЛЕ ТКАНЕВОЙ ИНЖЕНЕРИИ СПИННОГО МОЗГА
15
28. ПРОДЛЕННАЯ СУБАРАХНОИДАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ (ПСА) КАК МЕТОД
ВЫБОРА У ПАЦИЕНТОВ С ВЫСОКИМ ОПЕРАЦИОННОАНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКИМ РИСКОМ.
16
29. КРИТЕРИИ АДЕКВАТНОСТИ РЕСПИРАТОРНОЙ ПОДДЕРЖКИ В
ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ
18
30. ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ У АЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО И
СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА ПРИ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ
21
К ВОПРОСУ О ВОЗМОЖНОСТИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ КЛАССИЧЕСКОЙ
ЛАРИНГЕАЛЬНОЙ МАСКИ И ЛАРИНГЕАЛЬНОЙ МАСКИ PROSEAL ПРИ
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ.
Долбнева Е.Л., Мизиков В.М., Бунятян А.А.
ГУ РНЦХ им. академика Б.В.Петровского РАМН, Москва, Россия.
Проблема безопасного использования классической ЛМ (КЛМ) и ЛМ ProSeal (ПЛМ)
при лапароскопических операциях (в условиях тотальной миоплегии и ИВЛ) продолжает оставаться актуальной, поскольку отличительной особенностью этих воздуховодов (по сравнению с эндотрахеальной трубкой - ЭТТ) является принципиально иной
способ соединения с дыхательными путями (ДП) пациента. Это подразумевает возможность нарушения герметичности дыхательного контура, со всеми вытекающими
последствиями в виде неадекватного газообмена, регургитации и аспирации.
Цель исследования: определение границ безопасного применения КЛМ и ПЛМ в анестезиологическом обеспечении лапароскопических операций (адекватности газообмена, гемодинамики и профилактики аспирационного синдрома).
Материал и методы. Было обследовано 188 пациентов (м - 21; ж -167 в возрасте от 21
до79 лет), подвергавшихся лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) в условиях общей анестезии. В зависимости от применявшегося воздуховода пациенты были разделены на три группы: 1 - КЛМ (n= 86; внутрибрюшное давление (ВБД) = 8-10 мм. рт.
ст); 2 - ПЛМ (n=42; ВБД=10-14 мм. рт. ст); 3 - контрольная (с эндотрахеальной трубкой
- ЭТТ; n=60; ВБД=8-10 мм. рт. ст.). Время экспозиции карбоксиперитонеума (КП) > 40
мин. в положении Фовлера. Пациенты всех групп были сопоставимы по клиникоантропометрическим признакам и не имели патологии нижнего пищеводного сфинктера (по данным эзофагогастродуоденоскопии). Премедикация: бензодиазепин, антигистаминный препарат и Н2 блокатор ранитидин. Установка КЛМ и ПЛМ выполнялась
по классической методике А. Брейна. В 50% случаев ПЛМ устанавливали с помощью
интродьюсера, в 50% - пальца. Желудочный зонд (ЖЗ) устанавливали после установки
ЛМ у 164 чел., конец которого (для определения утечки газонаркотической смеси в желудок) опускали в герметичный пакет с 20 мл жидкости. Индукция анестезии: диазепам
+ кетамином + фентанил; барбитураты + фентанилом; пропофол + фентанилом. Поддержание анестезии: N20:O2-2/1 (FiO2=О.З), фентанил дробно по 0.01мг, пипекурония
бромид (0,06 мг/кг), атракурия бесилат (0.5-0.6 мг/кг, поддержание 1/3 дозы). ИВЛ: при
индукции Р вдоха не превышали более 8- 10 см водн ст; при поддержании анестезии ДО 7-8 мл/кг, ЧДД в зависимости от данных EtCO2, Твд/Твыд 1/2. В группах с использованием КЛМ и ЭТТ использовали 2 способа проведения ИВЛ: при 1 способе поддерживали постоянный МОД, при 2-м - постоянный EtCO2. В группе с ПЛМ использовали
1 способ проведения ИВЛ. Газообмен контролировали с помощью «Capnomac Ultima»
(«Datex») -SpO2, EtCO2 и исследованием КОС, гемодинамику - неинвазивным монитором «Dynamap» («Criticon»). У 40 пациентов ЖЗ устанавливали только после наружного осмотра желудка при лапароскопии. Исследовали количество и рН желудочного содержимого. Для индикации аспирации использовали метиленовый синий в желатиновых капсулах (per os за 10 мин. до начала анестезии: 24 чел в группе КЛМ, 16 чел.- в
группе ЭТТ), при этом ЖЗ не устанавливали. Утечку газонаркотической смеси определяли в % (МОД вдоха - МОД выдоха)/ МОД вдоха-100. Герметичность дыхательного
контура рассчитывали как разность между МОД вдоха (принимаемом за 100 %) - утечка в %.
Результаты. Корректная установка КЛМ с первой попытки была выполнена в 98.6%,
ПЛМ-85.3%; со второй: КЛМ и ПЛМ-100% (несмотря на то, что существовал преднамеренный выбор пациентов с предполагаемой «трудной» интубацией). Время, необходимое для установки КЛМ составило9.2±2.08 сек (ЭТТ-8,8±1,8 сек), ПЛМ с интродьюсером –13.9±3.1 сек, с использованием пальца 19.8с±2.9 сек. В условиях тотальной
миоплегии полностью отсутствовали какие-либо нежелательные глоточные и гортанные рефлексы, вызывающие нарушение проходимости ДП (тесты на наличие утечки в
области шеи и желудка) или провоцирующие возникновение регургитации, что в значительной степени повлияло на конечный результат эффективности установки и функционирования ЛМ при ИВЛ.
Прессорный гемодинамический ответ на установку КЛМ и ПЛМ при различных методиках индукции выражался в виде увеличения ЧСС на 5.6-6.7 % от исходного, за исключением индукции на основе дипривана. При мануальной ИВЛ и Р вд. 8- 10 см водн
ст. при индукции анестезии не отмечалось раздувания желудка. Использование ранитидина снижало рН и количество желудочного содержимого. В группах с использованием
КЛМ и ЭТТ при анализе показателей газообмена (SpO2, EtCO2, КОС) достоверных раз-
личий установлено не было. Герметизм соединения «КЛМ-ДП» при 1-ом способе ИВЛ
составил 96-98 % (до наложения КП, Рвд.=11.1±0.9 см водн.ст., EtCO2 =35±0.6
мм.рт.ст., после наложения КП Р вд.=15.4±0.7см.водн.ст, EtCO2, = 39.6±0.6 мм.рт.ст.),
т.е.соответственно «неслышимая утечка» составила 4-2 %. При 2-ом способе ИВЛ (постоянном EtCO2) герметизм соединения составил 96-94 % (до КП - Р вд. 11.2±0.9 см
водн. ст, при наложении КП - Р вд. 18.1±0.9 см водн. ст., EtCO2 38.2±0.3 мм.рт.ст.), т.е.
«неслышимая утечка» составила 6-4 % (см. таблицу). При наложении КП периодическое нарушение герметизма соединения «КЛМ-ДП» («слышимую утечку в области
шеи») отмечали у 7 пациентов (8.1%) (Р вдоха>25 см. водн. ст.). В группе КЛМ и ЭТТ в
течение анестезии по ЖЗ поступления газонаркотической смеси не выявляли. Регургитации и аспирации установлено не было (отсутствовало окрашивание ротоглотки и
задней поверхности ЛМ и ЭТТ метиленовым синим). На всех этапах исследования в
группе КЛМ и ЭТТ регистрировали нормальные показатели SpO2, EtCO2 и КОС. При
использовании ПЛМ (по сравнению с КЛМ) регистрировали более высокие значения
Рвд. на этапе установки маски и наложения КП, что обусловлено как меньшим диаметром внутреннего канала у ПЛМ в сравнении с КЛМ, так и более высокими значениями
ВБД. Показатели EtCO2 были аналогичны в группе ПЛМ таковым в группе КЛМ. До
наложения КП Рвд. 14.8±1.8 см. водн.ст., EtCO2 32.4±1.3 мм рт.ст.; при КП- Рвд.
22,5±1,5 см.водн.ст., EtCO2 39.3±1.3 мм рт.ст.. Герметизм соединения «ПЛМ - ДП» при
постоянном МОД достигал 95 %. Сразу после установки ПЛМ незначительная «слышимая утечка в области шеи» определялась у 9 пациентов (22 %), после наложения КПу 4 (9.5%), интенсивность звука значимо уменьшалась и полностью исчезла у 5 (11.5%).
По-видимому, происходило полное или частичное «залипание» ПЛМ, которое при более высоких значениях КП (по сравнению с группой КЛМ), обеспечивало высокую
степень герметизма соединения «ПЛМ - ДП» Утечки газонаркотической смеси в желудок не было. На всех этапах в группе ПЛМ регистрировали нормальные показатели
SpO2, EtCO2 и КОС. Осложнений при удалении КЛМ, ПЛМ и ЭТТ не было. «Першение
в горле» на следующий день отмечалось в гр. КЛМ в 8.7%, в гр. ПЛМ-в 9.2%, в гр.
ЭТТ- в 20%.
Заключение. КЛМ и ПЛМ обеспечивают адекватный газообмен при ЛХЭ (в условиях
общей анестезии с тотальной миоплегией и ИВЛ). Наличие утечки газонаркотической
смеси в объеме 4-6 % не имеет существенного влияния на газообмен и не приводит к
попаданию газонаркотической смеси в желудок. Применение классической методики
А. Брейна для установки ЛМ в сочетании с использованием Н2 блокаторов в премедикации, ручной ИВЛ в пределах Р вд. 8- 10 см водн. ст. при индукции анестезии, установкой желудочного зонда предотвращают риск возможной аспирации при применении
КЛМ и ПЛМ.
В отличие от КЛМ модифицированная за счет конструктивных особенностей ПЛМ
позволяет безопасно осуществлять ИВЛ при Р вд. свыше 20-25 см. водн. ст.
Таблица
Поддержание герметизма в течение операции и анестезии при ЛХЭ при использовании ЛМ.
(ИВЛ - ЕtСО2=const; n=17, вес 72.52.6, рост 164.74.4)
№
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Этапы
операции
Установка ЛМ.
ЕtСО2
мм.рт.ст.
360.4
SpO2
%
МОД
вдоха
(л/мин)
6.80.1
МОД
выдоха
(л/мин)
6.60.1
ДО вдоха
(мл)
98.4
4888.8
0.3
Начало опера35.80.7
98.4
6.80.1
6.50.1
487.410.7
ции.
0.3
Карбоперито370.5
98.3
7.20.1* 6.90.14* 45414.9*
неум (КП).
0.3

Выделение шей36.50.6
98.3
8.10.2* 7.90.17* 454.115.4*
ки ЖП.
0.3

Отделение ЖП
36.80.4
98.4
8.30.4* 8.10.07* 435.217.4*
от печени.
0.3

Удаление ЖП
36.70.4
98.3
8.70.2* 8.20.14* 485.516.2
(сброс СО2).
0.2

Контрольный
37.20.5
98.80. 8.30.2* 7.90.2* 463.213.3*
ПП.
2

Сброс СО2.
37.50.2
98.4
8.70.2* 8.30.1* 486.413.2
0.3
Конец операции. 38.20.3*
98.3
8.70.2*
8.30.2
489.113.2
0.3
2 мин после
39.20.3*
98.3
8.70.2*
8.10.2
487.414
конца операции.
0.3
*-Р0.05 по сравнению с этапом установки ЛМ (1 этап)
ДО
(мл/кг)
6.90.5
ДО выдоха
(мл)
474.110
Р вдоха
(см.
водн.ст.)
11.20.9
Компл.
(мл/см
водн.ст)
44.93.4
Герметизм
(%)
97%
6.90.5
469.411.6
11.70.9
43.23.4
96.2%
6.40.4*
26.90.9*

25.21.3*
6.20.3*
423.814.4
459.715.4
*
441.811.4
*
46310.3
24.51.1*

33.21.1*

26.91.8*
96.4 %
6.80.4
170.78
*
18.10.8
*
18.10.9
*
18.10.9
*
15.11*
95.4 %
6.40.3*
433.214.7

443.219.3
17.51*
33.83.1*
95.2 %
6.50.4*
6.80.4
97.6 %
97.7 %
95.5 %
95.2 %
14.80.9 36.72.7*
*
95 %
6.80.4
464.712.1 13.50.8 37.32.3*
*
-Р0.05 по сравнению с предыдущим этапом
6.80.4
46412.4
PS. Объем утечки газонаркотической смеси рассчитывали по формуле (ДО вдоха-ДО выдоха)/ ДО вдоха * 100 (по Devitt HJ et al., 1994
ПРИМЕНЕНИЕ РЕКРУТИРУЮЩЕГО МАНЕВРА ЛЕГКИХ ПРИ ЛЕЧЕНИИ
ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ
БОЛЬНЫХ
Еременко А.А., Борисов Р.Ю., Егоров В.М., Зорин Д.Е., Колпаков П.Е.
ГУ РНЦХ им. академика Б.В. Петровского РАМН, Москва
Дыхательная недостаточность (ДН) занимает одно из ведущих мест в структуре послеоперационных осложнений в кардиохирургии. Среди более чем 50 тысяч пациентов,
перенесших аортокоронарное шунтирование в 1999-2002 годах, дыхательная недостаточность, требующая продленной респираторной поддержки отмечалась в 8,6% случаев. Развитие послеоперационной (ДН) является основным фактором повышения госпитальной летальности и длительности госпитализации.
В 1992 г. Burkhard Lachmann предложил метод «открытых легких», который заключается в расправлении (мобилизации, рекрутировании) альвеол за счет кратковременного
раздувания легких на вдохе и поддержании их в расправленном (открытом) состоянии
во время выдоха за счет необходимого уровня ПДКВ. Под понятием «открытые легкие» понимается такое состояние легких, при котором не выявляются ателектазы,
фракция шунтирования составляет менее 10% и РаО2 > 450 при подаче 100% О2 .
Несмотря на повышенный в последнее время интерес к проблеме рекрутирующей вентиляции во всем мире, остается неясным какие режимы вентиляции наиболее оптимальны и каков универсальный протокол проведения маневра, подходящий большинству пациентов. Крайне противоречивы данные о влияние РМ на степень и продолжительность улучшения артериальной оксигенации. До конца не изучены и не описаны
осложнения рекрутирующей вентиляции. Есть указания на возникновение баротравмы,
увеличение фракции внутрилегочного шунтирования, снижение сердечного выброса,
выраженное снижение АД.
Целью исследования явилось решение вопроса о возможности проведения рекрутирующей ИВЛ с высокими давлениями плато и ПДКВ у кардиохирургических больных, в
особенности у пациентов с сердечно-сосудистой недостаточностью.
Для достижения цели исследования были поставлены следующие задачи: 1.Оценить
влияние рекрутирующего маневра на показатели газообмена и биомеханических
свойств легких. 2.Оценить влияние рекрутирующего маневра «открытия легких» на показатели гемодинамики. 3.Определить возможность выполнения в полном объеме маневра «открытия легких» у пациентов, перенесших кардиохирургические вмешательства.
Материалы и методы. В исследование включены 32 пациента (21 мужчин, 11 женщин) в возрасте от 48 до 70 лет (средний возраст=58,1±7,2), у которых ближайший послеоперационный период осложнился развитием острой дыхательной недостаточности.
Всем пациентам выполнялись различные оперативные вмешательства на сердце или
магистральных сосудах. У 26 больных операции проводились в условиях искусственного кровообращения (ИК), продолжительность которого составляла от 55 до 301 мин,
в среднем 128,9±28,6 мин., продолжительность ишемии миокарда (ИМ) 65,7±36,2 мин.
Периоперационная кровопотеря составляла от 600 до 5000 мл., в среднем 1600±650 мл.
В ходе исследования определяли следующие показатели: парциальное напряжение кислорода и углекислого газа, насыщение гемоглобина кислородом в артериальной и венозной крови, показатели динамической податливости легких (Сdin.), максимальное
давление в дыхательных путях (Pmax), артериальное (АД) и центральное венозное давления (ЦВД), частоту сердечных сокращений (ЧСС).
Показанием к проведению рекрутирующего маневра служило снижение индекса оксигенации ниже 250 мм.рт.ст. при проведении ИВЛ с FiO2≥0,5, соотношением вдоха к
выдоху 1:1-3:1, и ПДКВ 5-10 см.вод.ст.
Результаты и их обсуждение. Перед выполнением рекрутирующего маневра у пациентов отмечалось существенное снижение артериальной оксигенации (ИО 154±92
мм.рт.ст.). Причем у 15 больных ИО был ниже 150 мм.рт.ст., и только у 5 пациентов
ИО был выше 200 мм.рт.ст. Показатель податливости легких также был значительно
ниже нормы (Cdin = 42,6±6,4 мл/см.вод.ст.), причем у 12 пациентов податливость легких была ниже 40 мл/см.вод.ст., что соответствует критериям ОРДС. При проведении
рекрутирующих маневров значения Pmax. составляли от 36 до 72 см.вод.ст., в среднем
51+7,6 см.вод.ст. В шести случаях максимальное давление в дыхательных путях составило 60 см.вод.ст. и более.
В целом у 8 пациентов удалось провести РМ полностью. Пиковое давление, необходимое для полного расправления альвеол составило 48-72 см.вод.ст. У 24 пациентов в ходе проведения маневра отмечалась значительная гипотензия, несмотря на увеличение
дозы вазопрессоров. У этих больных не удалось довести Pmax. до точки открытия, и
соответственно рекрутирующий маневр был выполнен только частично.
После проведения рекрутирующих маневров у всех пациентов было отмечено значительное улучшение как показателей газообмена (ИО = 368+85 мм.рт.ст.), так и податливости легких (Cdin = 66,2+8,4 мл/см.вод.ст.). У тех пациентов, у которых маневр был
проведен полностью, значение ИО достигло свыше 450 мм.рт.ст. , т.е. было достигнуто
состояние «открытых легких». У тех больных, у которых рекрутирующий маневр был
проведен не полностью ИО оставался ниже 450 мм.рт.ст. (186-416 мм.рт.ст.). В результате проведения рекрутирующего маневра улучшение артериальной оксигенации и показателей податливости легких было достигнуто у всех пациентов. 26 из них вскоре после проведения РМ были переведены на самостоятельное дыхание. У 6 больных, несмотря на улучшение показателей газообмена, сохранялись или даже прогрессировали
явления СПОН, что и явилось причиной длительной ИВЛ. Летальный исход наступил у
четверых больных. Причинами смерти были: прогрессирование сердечно-сосудистой
недостаточности (2), развитие инфекционно-токсического шока (1) и мезентериальный
тромбоз (1).
Таким образом, продолжительность ИВЛ зависела не от значения ИО в исходе или после проведения РМ, а только от общей тяжести состояния. Так у всех пациентов с тяжестью состояния по шкале MODS менее 10 баллов продолжительность ИВЛ после
проведения РМ составляла от 3 до 14 часов, в среднем 8,7±2,7 часа. Практически у всех
пациентов в ходе проведения маневра отмечалось снижение АД. У восьми пациентов
снижение АД было незначительно, или было скорригировано введением вазопрессоров.
Несмотря на то, что продолжительность эпизодов гипотензии не превышала 2-3 минут,
у 5 пациентов снижение АД (на фоне введения вазопрессоров) носило угрожающий характер, что не позволило увеличить давление в дыхательных путях свыше 40 см.вод.ст.,
у 19 пациентов удалось увеличить Pmax. до 44-56 см.вод.ст. Ни у одного пациента после проведения маневра не было отмечено снижения оксигенации венозной крови или
повышения уровня лактата. При проведении рекрутирующего маневра у одного пациента развился пневмоторакс, который был своевременно дренирован. Это осложнение
не привело к ухудшению состояния больного и не потребовало изменения стратегии
респираторной поддержки.
Выводы. 1. Выполнение маневра «открытия легких» с использованием ИВЛ, регулируемой по давлению, мониторинга пикового давления, ПДКВ, дыхательного объема и
динамической податливости, с точным определением точек «открытия» и «закрытия»
является оптимальным методом рекрутирования альвеол. 2. У пациентов с острой по-
слеоперационной дыхательной недостаточностью рекрутирующий маневр приводит к
существенному приросту артериальной оксигенации и динамической податливости
легких. 3. Проведение маневра мобилизации альвеол с высокими значениями давления
в дыхательных путях оказывает негативное влияние на гемодинамику, особенно у пациентов со сниженными резервами сердечно-сосудистой системы, что требует тщательного гемодинамического мониторинга и возможности немедленного или профилактического обеспечения кардиотонической и вазопрессорной поддержки.
ПРОФИЛАКТИКА НОЗОКОМИАЛЬНЫХ ПНЕВМОНИЙ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ
ИСКУССТВЕННОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЕГКИХ
В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ
Еременко А.А., Зорин Д.Е., Колпаков П.Е., Егоров В.М.
ГУ РНЦХ им. академика Б.В. Петровского РАМН, Москва.
Цель исследования: определить длительность экспозиции фильтров и наиболее оптимальную их позицию в различных типах дыхательных контуров, изучить роль ЗСС в
профилактике ИВЛ-связанных пневмоний.
Материалы и методы: Первая группа больных с длительностью ИВЛ не более 12 часов через коаксиальный дыхательный контур, без увлажнителя, влагосборников и ингалятора. Фильтр устанавливался между интубационной трубкой и контуром. Вторая
группа - ИВЛ более 12 часов через одноразовые дыхательные контуры с включением в
их состав ингалятора, увлажнителя, влагосборниками на вдохе и выдохе. Фильтры помещали перед контуром вдоха и после контура выдоха на аппарате ИВЛ. Материал на
бактериологическое исследование с различных участков контура забирали перед очередной заменой фильтра и/или контура в различные сроки: через 4, 12, 24, 48, 96, 120 и
144 часа от начала ИВЛ, а также перед экстубацией трахеи у пациента. Группа больных
на продленной ИВЛ в свою очередь была разделена на две группы: А и Б. В подгруппе
2А - санацию ТБД проводили традиционным способом – с разгерметизацией дыхательного контура. В подгруппе 2Б - устанавливали в контур ИВЛ закрытые санационные
системы. Диагноз нозокомиальной пневмонии устанавливали при наличии 7 и более
баллов по шкале CPIS.
Результаты. Данные, полученные в ходе исследования, показали, что: фильтры дыхательного контура обеспечивают надежную защиту от попадания микроорганизмов из
внешней среды в дыхательные пути больного. В первой группе ИВЛ не привела к возникновению пневмонии или трахеобронхита. Наиболее уязвимыми для инфицирования
частями дыхательного контура являются влагосборники и Y-образный коннектор. Через 4 - 5 суток ИВЛ отмечается механическое загрязнение контуров, возрастает количество штаммов патогенной микрофлоры.
У 2Б группы больных, с применением ЗСС, контаминация микроорганизмами и наличие их в трахеобронхиальном дереве несколько ниже, чем в группе 2А. Это связано с
более редкой разгерметизацией дыхательного контура в связи с необходимостью замены ЗСС и самого контура. Виды полученных микроорганизмов практически сопоставимы в обеих группах. Как правило, у больных второй группы отмечалось снижение
оксигенирующей функции легких. Четверым пациентам выполнялся рекрутирующий
маневр открытия легких. Установленная в контур ИВЛ ЗСС позволяла поддерживать
уровень ПДКВ во время санации ТБД на заданных величинах. Пневмония, связанная с
проведением ИВЛ, по шкале CPIS развилась у 2-х пациентов из первой группы и у 4-х
во второй.
Заключение. Все процедуры, связанные с разгерметизацией контура следует проводить с соблюдением правил асептики. Рекомендуемое время использования дыхательного контура при продленной ИВЛ составляет 96 – 120 часов. Применение в составе
контуров ИВЛ закрытых санационных систем приводит к снижению контаминации
контура микроорганизмами. Закрытые санационные системы позволяют избежать дополнительной разгерметизации контуров ИВЛ. Использование закрытых санационных
систем в сочетании фильтрами является оптимальным способом защиты дыхательных
путей пациента от инфицирования.
ЛЕЧЕБНЫЕ ПРОВОДНИКОВЫЕ И ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ БЛОКАДЫ В
ТЕРАПИИ БОЛЕВЫХ СИНДРОМОВ
Загорулько О.И., Гнездилов А.В., Сыровегин А.В., Медведева Л.А.
ГУ РНЦХ им. академика Б.В.Петровского РАМН, Москва.
Успех терапии болевых синдромов определяется, прежде всего, максимально быстрым
установлением причины возникновения боли и началом терапии. Данная тактика позволяет не только обеспечить доверие пациента к лечащему врачу, но также предотвратить формирование хронического болевого синдрома. Необходимо отметить, что использование методов проводниковой анестезии во многом позволяет успешно решать
данные задачи.
Материал и методы
Анализ обращений в отделение терапии болевых синдромов РНЦХ РАМН, за последний год работы (1432 больных) показывает, что 67% из них составляли пациенты с
острой болью опорно-двигательного аппарата, из них преобладали больные с болями в
спине и шее, как с неврологическим дефицитом, так и без него; кроме того, свыше 20%
из них составляли пациенты с сочетанной патологией крупных суставов нижних конечностей (как правило, пожилого возраста); на втором месте по обращаемости находились больные с болями области головы (21%), преимущественно с головными болями, тригеминальной невралгией, атипичными фациальными болями. В качестве методов инструментальной диагностики состояния пациента и эффективности проводимой
терапии используем методы электрофизиологического контроля на основе изучения
электронейромиографии, Н-рефлекса, R2,3 – рефлексов. Более чем у 90% больных лечение проводилось амбулаторно.
Результаты и обсуждение
Основным методом лечебного воздействия при острых корешковых болевых синдромах обусловленных протрузиями или грыжами межпозвонковых дисков в поясничном
отделе позвоночника являлось применение эпидуральных лечебных блокад. В эпидуральное пространство (как срединным доступом при наличии более чем одной грыжи
диска или расположении выше чем L5-S1, так и сакральным при наличии одной грыжи
не выше уровня L5-S1) вводили местный анестетик в сочетании с кортикостероидными
препаратами – триамцинолон и бетаметазон, но не более 3-4 блокад с интервалом от 4
дней. В интервалах между блокадами назначали низкопроцентные растворы местных
анестетиков и раствора витамина В12 в триггерные точки. В том случае, если пациент
перенес ранее операцию на позвоночнике, при рецидиве грыжи или болях, обусловленных спаечным процессом, используем интракорешковые паравертебральные блокады, в
отдельных случаях (при нахождении больного в стационаре) проводим спинальные лечебные блокады малым объемом анестетика (не более 3 мл) в сочетании с кортикостероидными препаратами. Ни в одном случае после проведенных лечебных блокад не
было отмечено каких-либо неврологических расстройств. Особенный интерес представляла собой группа с сочетанной суставной патологией. Нередко при патологии позвоночника и изменениях характера движения, обусловленных болевым синдромом,
возрастает нагрузка на крупные суставы нижних конечностей, что обостряет явления
остеоартроза. В этих случаях, при наличии показаний (пожилой возраст, отсутствие
соматических противопоказаний), наряду с проводниковыми лечебными блокадами
применяем симпатические блокады в области поясничного отдела позвоночника (при
артрозах тазобедренных суставов) или внутрисуставное введение бетаметазона при
обострении явлений артроза коленных суставов. Весьма эффективно использование
введения местных анестетиков в область триггерных точек конечностей, которые определяются при пальпации, как правило, в области мыщелков кости. Нередко в эти зоны
осуществляем инъекции гомеопатических средств.
Наиболее тяжелым в терапии боли может являться корешковый болевой синдром, обусловленный межпозвонковыми грыжами шейного отдела позвоночника (чаще уровни
С4-С7). Эпидуральное введение препаратов на этом уровне, вне условий операционной
или отделения реанимации не может быть оправдано. В этих случаях показаны либо
блокада плечевого сплетения из надключичного доступа (до 20 мл 0,25% раствора маркаина или 0,2% раствора наропина в сочетании с кортикостероидными препаратами), а
в отдельных случаях блокада звездчатого ганглия. Во всех случаях острых корешковых
болевых синдромов считаем обязательным назначение ортопедических корсетов и соблюдение ограничительного двигательного режима.
Лечение болей в спине без неврологических расстройств не требует использования
центральных проводниковых лечебных блокад. Купирование острой боли осуществляется введением малых доз местных анестетиков (не более 2-4мл) в триггерные пункты
спины (чаще всего зоны крестца, квадратных мышц поясницы, трапециевидных мышц
и др.). Лишь в случаях страха пациента и остроты боли свыше 7 см ВАШ (визуальноаналоговой шкалы) в пояснично-крестцовой области допустимо введение до 20 мл низкопроцентного раствора местного анестетика в область 2-3 отверстий крестца. Как
правило, не требуется более 1-2 введений. В дальнейшем используются методы мануальной терапии, акупунктуры, акупрессуры, нейро-мышечной терапии.
Второй по значимости причиной обращений в отделение была головная боль, как правило, головная боль напряжения. Важнейшими диагностическими тестами в этих случаях является изучение рефлексов трапецевидной мышцы и изучение нервной проводимости по затылочным и тройничным нервам. В случаях некупируемой медикаментами головной боли показана блокада затылочных нервов малыми объемами (до 5 мл)
местных анестетиков, а также триггерных точек области трапециевидной мышцы. В
дальнейшем необходим курс акупунктуры и мануальной терапии.
Медикаментозная терапия основывается на использовании антиконвульсантов, центральных миорелаксантов, поливитаминов, неопиатных аналгетиков.
Заключение
Таким образом, терапия острых болевых синдромов должна базироваться на принципах
максимально быстрого и эффективного купирования боли, в первую очередь на использовании лечебных центральных и периферических блокад в сочетании с направленной медикаментозной терапией. После купирования острой боли целесообразно
применение методов немедикаментозной терапии.
ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ ГЕМОДИНАМИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА ТАЗОБЕДРЕННОМ СУСТАВЕ
В УСЛОВИЯХ СУБАРАХНОИДАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ
Загреков В.И., Максимов Г.А.
ФГУ “ННИИТО Росмедтехнологий”, Нижний Новгород
При операциях в травматологии и ортопедии в условиях субарахноидальной анестезией
(СА) анестезиолог чаще всего сталкивается с гемодинамическими осложнениями, выраженность которых зависит, прежде всего, от распространенности симпатической
блокады. В случае развития выраженной гипотензии большое значение имеет выбор
того или иного алгоритма действий для поддержания необходимого уровня артериального давления.
Цель исследования – изучить возможности профилактики гемодинамических нарушений при СА, в том числе и с управляемым гипотензивным эффектом.
Материал и методы исследования. Проведен анализ течения анестезии и объема периоперационной кровопотери у 340 больных, которым в течение последних 3 лет были
выполнены операции тотального эндопротезирования тазобедренного сустава в условиях СА с управляемым гипотензивным эффектом и традиционной нормотензивной
субарахноидальной анестезией (70 пациентов). Для СА использовали изобарический
маркаин спинал (AstraZeneca), объем, которого определялся предполагаемым уровнем
блокады (Th10-12 для нормотензивной и Тh4-6 для гипотензивной СА) и особенностями
больного (рост, вес, возраст и др.).
Используемая методика СА с управляемым гипотензивным эффектом предусматривает
выполнение СА на фоне ограничения предварительной инфузии кристаллоидов с последующим внутривенным введением адреналина при начальной скорости 2 мкг/мин
(Загреков В.И., 2006). В течение всей операции продолжали инфузию адреналина, скорость которой в зависимости от уровня АД так, чтобы систолическое давление (АДс) не
снижалось ниже 70-75 мм рт.ст., а среднее – не ниже 50-55 мм рт.ст. Инфузионную
терапию проводили растворами кристаллоидов в зависимости от изменения уровня АД,
ЦВД, ЧСС и объема кровопотери. В конце операции на этапе наложения швов на рану
увеличивали темп инфузионной терапии (кристаллоидов и коллоидов), снижали скорость введения адреналина, при необходимости внутривенно капельно вводили эфедрин, а после стабилизации АДс на уровне 100-110 мм рт.ст. инфузию адреналина прекращали.
Нормотензивную СА выполняли на фоне предварительной внутривенной инфузии кристаллоидов (6-10 мл/кг) по общепринятым методикам маркаином спинал, дозу которого
рассчитывали таким образом, чтобы достичь уровня анестезии Th10-12. В ходе операции
поддержание уровня АД контролировали объемом инфузионной терапии, скорость которой зависела от уровня АД, ЧСС и темпа кровопотери.
Результаты и их обсуждение. Выбор дозы изобарического раствора маркаина спинал
имеет принципиальное значение, так как превышение дозы анестетика, необходимого
для развития блокады до запланированного уровня, ведет к утрате контроля за объемом
его распределения в ликворе и, как следствие, к трудно предсказуемой высокой спинальной анестезии (Козлов С.П. и др., 1998). На основании многочисленных клинических наблюдений при проведении нормотензивной СА (уровень блока до Th10-12) и СА
с управляемой гипотензией (уровень блока Тh4-6), мы дополнили и несколько изменили
предложенную нами ранее (Загреков В.И., 2005) таблицу выбора объема маркаина спинал в зависимости от предполагаемого уровня блокады (табл.).
Таблица
Выбор объема изобарического раствора маркаина для СА в зависимости от предполагаемого уровня блокады
Анестетик
Рост пациента (см)
145149
150-155
Маркаин
спинал (мл)
1,2-1,4
1,2-1,6
Маркаин
спинал (мл)
1,4-1,6
1,6-2,0
156-160
161-165
166-170
171175
176-180
180 и выше
2,6-3,0
3,0-3,5
3,5-4,0
3,0-3,5
3,5-4,0
4,0
Блокада до уровня Th10-12
1,6-2,0
2,0-2,4
2,2-2,6
Блокада до уровня Тh4-6
2,2-2,4
2,4-2,6
2,6-3,2
Данные рекомендации носят ориентировочный характер, так как на распространение
блока помимо роста влияют и такие факторы, как вес, возраст, повышение внутрибрюшного давления и др.
При операциях на нижних конечностях при уровне блока Тh8-10 изменения гемодинамики минимальны и не требуют значительной внутривенной прегидратации (Liu S.S.
е.a., 2001). Так, при использовании нормотензивного варианта СА у 70 пациентов при
уровне блока не выше Th8-10 значительной прегидратации или применения симпатомиметиков не понадобилось ни в одном наблюдении. Внутривенная прегидратация применяется более 40 лет и до сих пор остается наиболее используемым методом профилактики гипотензии при СА (Wollman S.B. e.a., 1968). Однако в последнее время эффективность прегидратации при высоких блоках, особенно в акушерстве, подвергнута
сомнению (Шифман Е.М., Филиппович Г.М., 2005; Соколенко Г.В., 2007; Jackson R.
e.a., 1995). Блокада верхних грудных дерматомов связана со значительным уменьшением преднагрузки и блокадой ускоряющих нервов сердца, что выражается в уменьшении
сердечного выброса и гипотензии (Sharrock N. e.a., 1990). Значительная прегидратация
может увеличить сердечный выброс (Zayas V. e.a., 1993), однако такие симпатомиметики как эфедрин, допамин или адреналин способны восстановить сердечный выброс без
чрезмерного увеличения объема инфузий (Lundberg J.e.a., 1990; Sharrock N. e.a., 1990,
1996).
Из всего этого следует что, при низком уровне симпатической блокады значительная
прегидратация необязательна, а при высоком уровне – она не всегда эффективна (Jackson R. E. e.a., 1995; Buggy D. e.a., 1997). Поэтому более рациональным является использование вазопрессоров вместо или вместе с инфузией кристаллоидов при высоком
уровне симпатической блокады. В 1989 г. N.E.Sharrock предложил методику гипотензивной эпидуральной анестезии, использовав сочетание высокой эпидуральной блокады с внутривенной инфузией низких доз адреналина (2-7 мкг/мин), что позволяет сохранить при гипотензии ЦВД, ЧСС, ударный объем и сердечный выброс при уровне
АДср не ниже 50 мм рт. ст. (Sharrock N., 1990, 1996).
В России метод гипотензивной спинально-эпидуральной анестезии на фоне постоянной
инфузии малых доз дофамина широко используется О.Г. Анисимовым при эндопротезировании тазобедренного сустава и Г.В. Соколенко при грудной эпидуральной анестезии (Анисимов О.Г. и соавт., 2005; Соколенко Г.В., 2007).
При эндопротезировании тазобедренных суставов в течение последних 5 лет мы используем методику СА с управляемым гипотензивным эффектом на фоне постоянной
инфузии малых доз адреналина, вызывающего меньшую тахикардию по сравнению с
допамином. Нами было показано, что при использовании техники гипотензивной СА
значительно сокращается объем интраоперационной и суммарной кровопотери без уве-
личения кровопотери по дренажам (Загреков В.И., 2006). Использование этой методики
при первичном эндопротезировании с поддержанием АДс в пределах 80-85 мм рт.ст. на
основных этапах операции, совершенствование хирургической техники позволило
практически полностью отказаться от использования компонентов донорской крови
или реинфузии (Загреков В.И., 2007). Применение данного метода обезболивания достаточно безопасно у пожилых пациентов, в том числе и у больных с артериальной гипертензией (Загреков В.И., 2007). Инфузия адреналина в низких дозах после выполнения СА позволяет поддерживать необходимый уровень АД без значительной по объему
предварительной инфузии кристаллоидов, приводящей к гемодилюции и увеличению
кровоточивости тканей (Загреков В.И., 2006).
Заключение. Таким образом, использование инфузии адреналина для коррекции гипотензии и брадикардии при спинальной анестезии может быть эффективно не только в
ортопедической хирургии при проведении регионарной анестезии с управляемым гипотензивным эффектом, но и в других областях хирургии. Применение адреналина при
высоком симпатическом блоке может уменьшить число возможных осложнений, связанных с гипотензией и брадикардией, так как коррекция этих изменений только инфузией кристаллоидов и коллоидов требует значительно большего времени и не всегда
эффективна.
Литература
1. Анисимов О.Г., Ахтямов И.Ф., Малыкин К.А. Собственный опыт гипотензивной
комбинированной спинально-эпидуральной анестезии в анестезиологическом
обеспечении операции эндопротезирования крупных суставов // Эндопротезирование в России. - Казань-Санкт-Петербург, 2005.-С.57-61.
2. Загреков В.И., Таранюк А.В. Пути уменьшения кровопотери и гемотрансфузий
при эндопротезировании тазобедренного сустава. //Сибирский консилиум. Медико-фармацевтический журнал, -2007; -т.57, -№2, -с.34-36.
3. Козлов С.П., Светлов В.А., Лукьянов М.В. Фармакология местных анестетиков и
клиника сегментарных блокад. II. Спинальная анестезия. //Анест. и реаниматол.,
-1998, -№5, -с.37-42.
4. Соколенко Г.В. Оценка методов гемодинамической поддержки при эпидуральной анестезии. //Вест. интенсив. терапии, -2007, -№5, -с.67-70.
5. Шифман Е.М., Филиппович Г.В. Спинномозговая анестезия в акушерстве //
Е.М.Шифман, Г.В.Филиппович.- Петрозаводск: ИнтелТек, -2005, -558 с.
6. Buggy D., Higgins P., Moran C., O’Brien D. Prevention of spinal anesthesia-induced
hypotension in the elderly: comparison between preanesthetic administration of crystalloids, colloids, and no prehydration. \\Anesth Analg, -1997, -Vol.84, -p.106–110.
7. Jackson R., Reid D.A., Thorburn J. Volume preloading is not essential to prevent spinal-induced hypotension at Caesarean section. //Br. J Anesth., -1995; -Vol.75, -p.262265.
8. Liu S., McDonald S. Current issues in spinal anesthesia. //Anesthesiology, -2001, Vol.94, -p. 888–906.
9. Lundberg J., Lundberg D., Norgren L., Werner O. Dopamine counteracts hypertension
during general anesthesia and hypotension during combined thoracic epidural anesthesia for abdominal aortic surgery. //J Cardiothorac Anesth., -1990; -Vol.4, -p.348–353.
10. Sharrock N., Mineo R., Urquhart B. Hemodynamic response to low-dose epinephrine
infusion during hypotensive epidural anesthesia for total hip replacement. //Reg
Anesth., -1990, -Vol.15, -p.295–299.
11. Sharrock N., Salvati E. Hypotensive epidural anesthesia to total hip arthroplasty: a review. //Acta Orthop. Scand, -1996, -Vol.67, -p. 91-107.
ВЛИЯНИЕ АКТИВНОЙ АСПИРАЦИИ МОЧИ НА ТЕЧЕНИЕ РАННЕГО ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА В ОТДЕЛЕНИИ НЕЙРОРЕАНИМАЦИИ У
ПАЦИЕНТОВ С ТРАВМАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СПИННОГО МОЗГА В
ПОЗДНЕМ ПЕРИОДЕ ПОСЛЕ ТКАНЕВОЙ ИНЖЕНЕРИИ СПИННОГО МОЗГА
Зайцев А.Ю., Лямин А.Ю., Казьмин С.Н., Осадчинская О.А.
ЗАО Клиника «НейроВита»
Введение. Проблема наличия очагов хронической инфекции является одной из главных
причин заболеваемости и летальности пациентов с травматической болезнью спинного
мозга (ТБСМ) в позднем периоде. Попытки реконструктивных операций (менингомиелорадикулолиз, оментомиелопиксия и т.д.) и/или тканевой инженерии спинного мозга
(внедрение аутотрансплантатов, имплантация биогелей, трансплантация различных типов стволовых клеток и т.д.) являются высоко травматичными и сопровождаются депрессией иммунной системы с обострением очагов хронической инфекции с полирезистентной микрофлорой вплоть до развития сепсиса и септического шока. Подбор рациональной антибиотикотерапии откладывается до получения результатов микробиологического исследования (5-7 суток), а эмпирическое назначение антибиотиков зачастую
не приводит к достижению желаемых результатов. Поэтому разработка новых методов
профилактики может существенно снизить количество обострений уроинфекции и существенно уменьшить затраты на лечение.
Цель работы – улучшить результаты лечения в послеоперационном периоде в отделении
нейрореанимации после тканевой инженерии спинного мозга (ТИСМ) у больных с ТБСМ
путем профилактики уроинфекции.
Материал и методы. Ретроспективному анализу подвергнуты 20 больных после
ТИСМ по поводу ТБСМ в позднем периоде. Перед операцией проводили санацию очагов хронической бактериальной инфекции по результатам микробиологических анализов. В 1 группу вошло 8 человек, у которых проводили активную аспирацию мочи с использованием разрежения в 0,25 кгс/см2. Во 2 группу (контрольную) вошло 12 человек,
у которых отток мочи осуществлялся пассивно по катетеру Фолея.
Результаты. В 100% случаев стартовым антибактериальным препаратом являлся цефтриаксон 2 гр/сутки. Вертикализация в виде присаживания в кровати осуществлялась
через 36-72 часа после окончания операции. Частота развития бактериурии в первые 3
суток в 1 группе -12,5%, во 2 группе - 58,3% (p<0,05). Частота развития фибрильной
температуры в первые 3 суток с момента операции в 1 группе - 37,5%, во 2 группе 66,7% (p<0,05). Длительность лейкоцитоза в 1 группе - 2,3±1,1 сут, во 2 группе - 4,8±1,8
сут; антибактериальной терапии 5,2±0,3 сут и 11,5±3,1 (p<0,05) суток, соответственно.
Частота коррекции антибактериальной терапии в 1 группе 0-1 раз, во 2 группе от 1 до 3
раз (p<0,05). Длительность нахождения в отделении реанимации и стационаре не отличалась между группами.
Таким образом, использование метода активной аспирации мочи позволяет уменьшить
частоту обострения хронической уроинфекции, длительность применения антибактериальной терапии. Данный результат, возможно, реализуется за счет профилактики мочеточнико-пузырного рефлюкса.
Выводы.
1. Предварительная санация мочевых путей не гарантирует отсутствие обострения хронической уроинфекции после ТИСМ.
2. Метод активной аспирации мочи улучшает течение послеоперационного периода за
счет профилактики уроинфекции.
ПРОДЛЕННАЯ СУБАРАХНОИДАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ (ПСА) КАК МЕТОД
ВЫБОРА У ПАЦИЕНТОВ С ВЫСОКИМ ОПЕРАЦИОННОАНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКИМ РИСКОМ.
Казьмин С.Н., Козлов С.П., Светлов В.А.
ГУ Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва.
Введение. Безопасность использования центральных сегментарных блокад (ЦСБ) у пациентов с высоким операционно-анестезиологическим риском (ОАР), обусловленным в
частности мультифокальным атеросклерозом, справедливо подвергается сомнению в
связи с неизбежной гемодинамической перестройкой, развивающейся на фоне регионарного симпатического блока. Кроме того, современные шкалы оценки ОАР имеют
ограниченные возможности в анестезиологической практике обеспечения операций у
пациентов с мультифокальным атеросклерозом.
Цель исследования. В связи с вышеизложенным, для оценки безопасности использования и выбора оптимального варианта ЦСБ, мы сочли необходимым разработать комплексную шкалу оценки ОАР, адаптированную к особенностям пациентов с мультифокальным атеросклерозом и использовать продленную субарахноидальную анестезию
для этого контингента больных.
Материал и методы. Разработанная шкала оценки основана на анализе следующих
критериев: принадлежность физического статуса пациента к одному из классов по
ASA, характеристика поражения артериальной системы по HBVL (Б.А. Константинов и
Ю.В. Белов), наличие метаболических расстройств, оценка травматичности самого оперативного вмешательства. Каждая из описанных категорий получает количественную
оценку в виде баллов и, на основании их суммирования пациент относится к одной из
трех групп: умеренного, высокого и крайне высокого ОАР.
В таблице буквой H обозначено поражение коронарного русла, B – брахиоцефального
русла, V – висцерального русла, L – русла нижних конечностей. Числовыми индексами
отражается функциональный класс артериальной недостаточности (0 - отсутствие стеноза артерий, 1- асимптомный стеноз, 2 - стадия субкомпенсации кровообращения, 3 и
4 – декомпенсация кровообращения).
В зависимости от степени травматичности все операции были классифицированы по
малой травматичности – 1 балл, средней травматичности – 2 балла и высокой травматичности – 3 балла. В случае наличия у пациента сахарного диабета к сумме баллов
прибавляют единицу. В результате, если пациент получает до 9 баллов, то его относили
к умеренному операционно-анестезиологическому риску, 10-12 баллов – к высокому и
13 и выше – к критическому.
Таблица
Балльная шкала операционно-анестезиологического риска.
ASA
Травматичность опера- Наличие сахарного
ции
диабета
HBVL
I -1б
H0 - 0б
B0 - 0б
V0 - 0б
L0 - 0б
II - 2б
H1 - 1б
B1 - 1б
V1 - 1б
L1 - 1б
III - 3б
H2 - 2б
B2 - 2б
V2 - 2б
L2 - 2б
IV - 4б
H3 - 3б
B3 - 3б
V3 - 3б
L3 - 3б
Э - 5б
H4 - 4б
B4 - 4б
V4 - 4б
L4 - 4б
Низкая – 1 б
Есть +1б
Средняя –2б
Нет – 0б
Высокая –3б
Группа обследованных пациентов, выбранная для выполнения операции в условиях
ПСА была представлена III (n=12) и IV (n=13) классами физического статуса по ASA. И
в отличие от пациентов ASA III, у которых имеет место асимптомный стеноз или субкомпенсация артериального кровотока «органов-мишеней» (H1-2B1-2V1-2), у пациентов
ASA IV поражение артериальных бассейнов носит декомпенсированный характер (H34B3-4V3-4).
ПСБ осуществляли после пункции субарахноидального пространства на уровне L3-4,
иглой "Krauford" 24G. После верификации субарахноидального пространства, в краниальном направлении на глубину 2,5 см проводили микрокатетер диаметром 28G из
стандартного набора для продленной СА «MicroCatheter System» фирмы «Portex». После фиксации катетера пациентов укладывали в положение, необходимое для выполнения операции, выполняли аспирационную пробу и фракционно вводили 0,5% изобарический раствор бупивакаина по следующей схеме: 5 мг сразу после размещения катетера, затем по 2,5 мг каждые 5 минут до достижения необходимого уровня анестезии.
Суммарные дозы составили 7,5-17,5 мг (15±1,3 мг). Пациентам были выполнены операции прямой и непрямой реваскуляризации ниже уровня паховой связки.
Результаты и их обсуждение. Развитие СБ вызывало снижение УПСС и повышение
вплоть до нормы СИ и УИ. Ограниченное применение инфузионной нагрузки (7,5±1,8
мл/кг) и медикаментозная седация невысокими дозами гипнотиков (мидазолам
0,14±0,04 мг/кг) на фоне развивающего центрального сегментарного блока вызвало
умеренное снижение АДсист., АДср. и АДдиаст. Доза МА к этому моменту составила
8,5±1,4 мг, а уровень СБ достиг Th10±1,5 сегмента. К началу оперативного вмешательства описанные изменения сохранялись и отмечали дальнейшее снижение УПСС. Сочетание СБ с волемической нагрузкой (до 9,4±0,8 мл/кг) позволило оптимизировать коронарный кровоток, что отразилось в нормализации положения ST-сегмента (изолиния). Величина ДП была достоверно ниже исходного своего значения, что явилось выражением адекватного кислородного баланса миокарда. Это позволило повысить производительность сердца в виде зарегистрированного нами увеличения СИ и УИ, говорящего о мобилизации резервов миокарда в условиях его экономичного режима функционирования.
На этапе пережатия кровотока отмечено максимальное снижение АДсист., АДдиаст. и
АДср. относительно этапа I в среднем на 21,3%. При этом отмечено повышение уровня
анестезии до Th7±1,5 сегмента. Но, учитывая тот факт, что предсказать уровень симпатической блокады невозможно (она может превышать уровень сенсорного блока на 2-8
сегментов), мы объяснили данные изменения более краниальным распространением
МА у пациентов с патологией ССС.
На этапе пуска кровотока сохранялись описанные выше изменения гемодинамических
показателей, и начало поступления недоокисленных продуктов в кровоток не оказывало влияния на системную гемодинамику. Напротив, этап реперфузии характеризовался
выраженной перестройкой кровообращения, а именно резким повышением УПСС выше исходных значений и выше значения на предыдущем этапе. На этом фоне зарегистрировано снижение СИ и УИ, что сформировало гипокинетическую реакцию кровообращения с повышением ДП, говорящем о дисбалансе кислородного статуса миокарда. При этом уровень блока соответствовал Th12±1,5 сегменту. Парадоксальная реакция
ССС была расценена нами как стрессогенная, в виду снижения уровня СБ и отсутствия
дополнительной медикаментозной седации на данном этапе. С целью компенсации
нами были предприняты следующие меры: дополнительно вводили 2,7±1,7 мг бупивакаина в субарахноидальный катетер, параллельно с волемической нагрузкой в дозе
8±1,7 мл/кг, что вызвало стабилизацию гемодинамики к концу операции со снижением
УПСС, возвращением к исходным значениям СИ и УИ и снижением величины ДП, го-
ворящей об оптимизации на этом фоне уровней доставки и потребления миокардом
кислорода. При этом выраженного снижения АДсист., АДдиаст. и АДср. не происходило.
Заключение. Таким образом, очевидно, что для оценки операционноанестезиологического риска у больных с мультифокальным атеросклерозом необходимо использовать специальную шкалу оценки. Применение продленной техники субарахноидальной блокады позволяет обеспечить операции на сосудах нижних конечностей у пациентов с высокой и критической степенью риска с минимальной гемодинамической перестройкой, несмотря на тяжесть поражения сердечно-сосудистой системы.
КРИТЕРИИ АДЕКВАТНОСТИ РЕСПИРАТОРНОЙ ПОДДЕРЖКИ В ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ
В.Л.Кассиль
РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН, Москва.
При применении искусственной и вспомогательной вентиляции легких в интенсивной
терапии нередко встает вопрос об адекватности различных методов и режимов. Ответ
на этот вопрос зависит от того, что мы понимаем под адекватностью. Чего мы хотим
добиться? Адекватность чему? Здесь возможны два решения:
I. Режим респираторной поддержки должен быть адекватен нашим теоретическим
представлениям.
II. Режим респираторной поддержки должен быть адекватен вентиляторным потребностям конкретного больного в данный момент.
I. Наши теоретические представления.
Общепринято считать, что РаСО2 должно поддерживалось на уровне 35–42 мм рт.ст.
(по другим данным – 36–44 мм рт.ст.), поскольку это соответствует “физиологической
норме”. На этом основании мы выбираем величины дыхательного и минутного объема
вентиляции. Считается, что насыщение артериальной крови кислородом или SpO2
должно быть выше 95 % (по некоторым стандартам > 90 %), а это зависит от FiO2 и
ПДКВ (или среднего давления в дыхательных путях). Транспорт кислорода должен
быть на уровне 550–650 мл/минм2. Мы можем влиять на него выбором дыхательного
объема, установкой отношения TI:TE и ПДКВ, воздействием на сердечный выброс
(например, применяя кардиотоники). Необходимо выбирать такие параметры вентиляции, чтобы растяжимость легких поддерживалась на уровне более 50 мл/см водн.ст.
Мы можем воздействовать на растяжимость, выбирая дыхательный объем, отношение
TI:TE, ПДКВ, скорость и форму инспираторного потока. Необходимо обеспечить
предохранение легких от респиратор-ассоциированных повреждений (VALI), для чего
рекомендуется стратегия “малых дыхательных объемов” (5–7 мл/кг ИММ) и режим
“допустимой гиперкапнии”. Следует выбирать такие режимы вентиляции, при которых
в наименьшей степени угнетается гемодинамика (CI, АД, ЧСС). Уже краткий перечень
задач, стоящих перед врачом, который стремится добиться адекватности респираторной поддержки теоретическим требованиям показывает, что между последними возникают принципиальные противоречия. Например, как можно совместить стремление к
нормальному PaCO2 и стратегию “малых дыхательных объемов”, высокого ПДКВ для
обеспечения достаточного SpO2 и хорошей растяжимости легких с отсутствием угнетения гемодинамики и транспорта кислорода? Можно было бы сказать, что у каждого
конкретного больного в данный момент должны быть выбраны приоритеты – что необходимо поддержать, а чем можно пожертвовать. Однако дело не только в этом. Ряд
устоявшихся подходов нуждается, на наш взгляд в пересмотре. Многолетний опыт и
проведенные исследования убеждают, что, прежде всего, следует стремиться к соответствию режима респираторной поддержки вентиляторным потребностям больного в
данный момент.
II. Соответствие вентиляторным потребностям больного
В подавляющем большинстве наблюдений, при сохранении у пациента минимальной
способности к самостоятельному дыханию при начале ИВЛ, возникает несовпадение
ритмов центрального дыхательного драйва и аппаратной принудительной вентиляции –
то, что часто называют “несинхронностью” больного и респиратора. В практической
работе эта проблема чаще всего решается введением больному фармакологических
средств, угнетающих спонтанное дыхание. У врача возникает обманчивое ощущение
благополучия. Однако почему больной “борется” с респиратором? Проведенный ретроспективный анализ показал, что причинами плохой адаптации больного к респиратору
являются: недостаточный МОД, когда врач стремится проводить ИВЛ в режиме нормовентиляции и подбирает параметры ИВЛ по РаСО2 – 52 %; реакция на эндотрахеальную трубку, боль – 16,6 %; нарушения регионарной бронхиальной проходимости –
12 %; нарушения легочного кровообращения – 8 %; острая сердечная недостаточность,
пневмоторакс, нарушения периферического кровообращения, метаболический ацидоз –
6,5 %; панкреонекроз, перитонит – 4,1 %; технические неисправности – 0,8 %.
Учитывая, что наиболее частой причиной “борьбы” пациента с аппаратом является недостаточный МОД, рассмотрим вопрос – может ли быть РаСО2 надежным критерием
адекватности режима ИВЛ вентиляторным потребностям больного? Мы должны ответить на этот вопрос отрицательно. Основанием для этого служат три факта.
1. Клинические наблюдения.
Больные, особенно в начальном периоде проведения ИВЛ и находящиеся в сознании,
лучше переносят умеренную гипервентиляцию, чем нормо- и гиповентиляцию.
Анализ результатов применения респираторной поддержки показал, что они во многом
зависели и от применявшихся режимов вентиляции. Из пациентов, которым для адаптации к респиратору использовали фармакологическое угнетение дыхания, выздоровели 28,8 %, а из больных, у которых применяли подбор параметров ИВЛ с созданием
умеренной гипервентиляции, выжили 69,9 %. Было установлено, что степень необходимой гипервентиляции зависела в первую очередь от уровня среднего артериального
давления – чем оно было ниже, тем требовалось большее снижение РаСО2, эта зависимость носила линейный характер. Меньшее значение имело РаО2, достоверной зависимости между РаО2 и РаСО2 установить не удалось. Однако было показано, что уровень
РаСО2 и рН артериальной крови в раннем периоде проведения ИВЛ, в определенной
степени зависел от основной причины, вызвавшей острую дыхательную недостаточность (табл. 1).
Таблица 1.
РаСО2 и рН у выздоровевших больных в раннем периоде ИВЛ (n= 363)
Основная причина ОДН
Средние значения PаСО2 Средние значения рН
у выздоровевших
у выздоровевших
первые 3 суток ИВЛ
Перитонит (n=116)
31,2 ±2,1
7,43±0,11
Кровопотеря (n=144)
32,6±3,4
7,47±0,03
Эклампсическая кома
25,8±4,0
7,50±0,08
(n=47)
Множественная неторокальная травма (n=56)
32,1±2,9
7,41±0,07
Хотя разница между группами больных статистически недостоверна, она четко отражает тенденцию – больным с эклампсической комой требовалась наибольшая степень гипервентиляции.
2. Опыт других клиницистов.
Л.М.Попова (1982–1996). Опыт многолетней ИВЛ с дыхательным объемом 12–15
мл/кг. M.Cara (1989). Многолетний опыт гипервентиляционной адаптации по материалам Laboratoir d’assistance publique (Париж, Франция). U.Strahl (1994). Опыт многолетней ИВЛ с большими дыхательными объемами (Берлин-Бух, ГДР).
3. Теоретические соображения
Модель А.Л.Левина (1974). В нормальных условиях при неизмененной скорости кровотока в артериальной части капилляра поступление в ткани кислорода происходит при
более высоком РО2, чем в венозной части капилляра. Соответственно, в начальной части цилиндра Крога РО2 в тканях выше, чем в его конечной части. Для клеток, составляющих конечную часть цилиндра, такое положение является нормальным. Однако
любое критическое состояние организма обязательно сопровождается замедлением
кровотока на уровне микроциркуляции. Известно, что скорость деоксигенации крови
зависит от ряда факторов, в том числе от рН. Если рН капиллярной крови остается
неизменным, скорость деоксигенации оксигемоглобина также не изменится. Тогда кислород успеет перейти в ткани в начальной части цилиндра, и клетки в его конечной части (заштрихованный участок) получат кислород при резко сниженном его напряжении, то есть будут страдать от гипоксии. Если же в условиях сниженной скорости кровотока рН будет повышенным, как это происходит при гипервентиляции легких, скорость деоксигенации и отдача кислорода тканям замедлятся. Тогда кровь “успеет донести” кислород до конечной части цилиндра при достаточно высоком РО2. Хорошо известны отрицательные эффекты гипокапнии. К ним обычно относят сдвиг кривой диссоциации HbO2 влево, спазм мозговых сосудов, снижение сердечного выброса. Все эти,
а также некоторые другие результаты гипокании, изучены в эксперименте на здоровых
животных или у здоровых людей при произвольной гипервентиляции и снижении РаСО2 до 20–25 мм рт.ст. Но мы не имеем в виду столь выраженную гипокапнию (исключая больных с эклампсической комой), и наши данные не относятся к здоровым людям.
Напомним также, что гипокапния является нормальным состоянием при болевом синдроме, поздних сроках беременности, гестозе, декомпенсации хронической сердечной
недостаточности, метаболическом ацидозе, многих онкологических заболеваниях.
Исходя из приведенных выше данных, мы считаем, что самый надежный способ обеспечить адекватный режим вентиляции – выбрать параметры, при которых у больного
возникает “дыхательный комфорт”. Чаще всего для этого требуется установка минимальной минутной вентиляции, при которой у больного самостоятельное дыхание отсутствует. Целесообразно также использование так называемых “интеллектуальных”
методов, изменяющих режим вентиляции при увеличении вентиляторных потребностей
пациента на основе анализа появления спонтанных инспираторных попыток и механических свойств легких, переход на вспомогательную вентиляцию легких, включая
струйную высокочастотную. Этот тезис противоречит широко распространившемуся в
последние годы положению стратегии “щадящей вентиляции легких”, при которой рекомендуется использовать малые дыхательные объемы – 5–7 мл/кг ИМТ для профилактики респиратор-ассоциированных повреждений легких. Однако при этом возникает
гиперкапния, которую раньше называли “допустимой”. При этом приходится обязательно использовать глубокую седации или даже длительную миорелаксацию больных,
что, как известно, имеет свои существенные отрицательные стороны (см. ниже). Специально проведенные международные исследования показали, что преимущества стратегии “щадящей ИВЛ” сомнительны, а от “допустимой гиперкапнии” в настоящее вре-
мя практически отказались даже при остром респираторном дистресс-синдроме. Сегодня наиболее распространены дыхательные объемы 8–9 мл/кг в сочетании с высоким
ПДКВ.
Напомним некоторые нежелательные эффекты длительной фармакологической адаптации: нет уверенности в адекватности режима ИВЛ вентиляторным потребностям больного (критерий нормального РаСО2 сомнителен); полное отсутствие самостоятельного
дыхания, а следовательно, невозможно осуществление методов ВВЛ; полная адинамия;
задержание прекращения респираторной поддержки; сомнительное качество жизни в
последующем. Возникает вопрос: можно ли вообще обойтись без угнетения сознания?
Считаем, что в первые часы и сутки проведения ИВЛ – нет. В первую очередь это связано с необходимостью подавления реакции на эндотрахеальную трубку и болевые
ощущения (после травмы или операции). Целесообразно использовать дормикум, пропофол. Нежелательно применение оксибутирата натрия в связи с его неуправляемостью, нежелательным воздействием на электролитный баланс, длительный и тяжелый
выход из медикаментозного сна. Но при этом необходимо различать, отчего беспокоен
больной – он реагирует на эндотрахеальную трубку, или ему не хватает воздуха. Кроме
того, существуют ситуации, при которых практически не удается подобрать такой метод или режим ИВЛ, при котором больной не борется с аппаратом, например – при некоторых нарушениях центральной регуляции дыхания.
В конечном счете, все сводится к простому принципу – следует адаптировать респиратор к больному, а не больного к респиратору. Предполагаем, что в теории все согласны
с этим. Проблема в практическом воплощении.
ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ У АЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО И
СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА ПРИ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ
Ким Ен Дин
НИИ акушерства и гинекологии Минздрава РУз. г. Ташкент. Узбекистан
Несмотря на то, что в последнее время показания для центральных сегментарных блоков (ЦСБ) расширены, и они считаются методом оптимального выбора при операциях
у пожилых пациентов и стариков, отношение же к субарахноидальной анестезии (САн)
у этой категории больных остается довольно сдержанным. Одной из основных проблем ЦСБ, в периоперационном периоде, которое может существенно повлиять на основные системы жизнеобеспечения, является снижение артериального давления, которая по данным некоторых авторов может достигать 80%. Безусловно, профилактика
этого осложнения значительно выгоднее, чем его лечение.
Цель - разработать методы прогнозирования гемодинамических нарушений у лиц пожилого и старческого возрастов при гинекологических операциях на фоне использования ЦСБ.
Материалы и методы исследования. Исследования проведены у 42 пациенток в возрасте от 67 до 88 лет, оперативное вмешательство выполняли по поводу ампутации и экстирпации матки. Соматическое состояние оценивали как III степень по классификации
ASA. Экстрагенитальная патология: 7 наблюдений (16,6%) - ожирение II- III ст., у - 39
(92,9%) гипертоническая болезнь II–III ст, у – 21 (50%) постмиокардитический кардиосклероз, нарушение ритма сердца по типу желудочковой экстрасистолии - 5 (11,9%). Все операции выполнялись в условиях САн на уровне LIII – LIV, интратекально вводили 0,5 % гипербарический раствор бупивакина (0,18-0,2 мг/кг) в сочетании с 4-6 мкг/кг морфина, объем
вводимого раствора не более 3 мл. До операции оценивали вегетативный статус по данным
кардиоинтервалографии (КИГ) и центральную гемодинамику методом эхокардиографии.
Исследование проводили в положении на спине до пробы и через 30 минут после фармакологической пробы нифидипином принятым под.
Результаты и обсуждение. В результате оценки вегетативного статуса, было определено
три типа – сбалансированное состояние ВНС, умеренная симпатикотония, гиперсимпатикотония и асимпатикотония .
Полученные результаты сопоставляли с интраоперационной гемодинамикой у того же контингента женщин. У пациентов со сбалансированным состоянием ВНС и гиперсимпатикотонией отмечали стабильное течение гемодинамики на протяжении всего оперативного
вмешательства. У женщин с асимпатикотонией, САн сопровождалось гемодинамической
нестабильностью. При исследовании гемодинамики основными факторами риска развития
гемодинамической нестабильности во время оперативного вмешательства, являлись
отрицательная динамика индекса мощности левого желудочка и прирост сердечного
выброса не более 4,9%, которые определяются в дооперационном периоде на фоне системной вазодилятации.
Заключение. С целью профилактики периоперационных осложнений и выбора наиболее рационального способа анестезиологического пособия, на фоне нифедипиновой
пробы, следует изучить центральную гемодинамику и КИГ. При сбалансированном состоянии ВНС, гиперсимпатикотонии, эукинетическом и гипердинамическом режимах кровообращения, ЦСБ обеспечивает стабильный гемодинамический эффект во время операции.
При асимпатикотонии и гипокинетическом типе кровообращения следует отказаться от использования любого варианта ЦСБ.