Энтеральная терапия в лечении алкогольной болезни

Энтеральная терапия в лечении алкогольной болезни
Алкогольная болезнь – это заболевание, при котором длительная,
повторная интоксикация этанолом приводит к возникновению органических
изменений
При
в
органах
сформировавшейся
и
системах
алкогольной
[Пауков
болезни,
В.С.,
на
1994
фоне
г.].
органной
недостаточности высок риск развития алкогольных психозов. Они
возникают чаще всего в период абстиненции. По данным ВОЗ, алкогольные
психозы возникают у 10% лиц, страдающих алкоголизмом. Наиболее часто
встречается делирий (белая горячка) и галлюцинозы, бред составляет
примерно 1% всех алкогольных психозов. Алкогольная энцефалопатия
Гайе–Вернике развивается на II–III стадиях заболевания, при затяжных,
продолжающихся неделями и месяцами запоях, с крайне тяжелыми,
длительно
протекающими
явлениями
абстиненции.
Психические
расстройства в этом случае сочетаются с системными соматическими и
неврологическими нарушениями, которые в клинической картине занимают
ведущее место. У больных, преимущественно 40–50 лет и старше, во II–III
стадиях, вслед за тяжелыми эпизодами делирия, особенно после длительного
употребления суррогатов алкоголя, может развиться синдром Корсакова: на
фоне крайне выраженной полиорганной дисфункции, отмечается сочетание
психических
нарушений
(амнезия,
дезориентация,
конфабуляции)
с
полинейропатией. Крайней степенью проявления синдрома Корсокова могут
быть: токсическая кома, формирование стойких параличей и парезов,
развитие деменции.
Высокая смертность больных алкоголизмом в 1,5–4 раза превышает
смертность населения аналогичных возрастных групп [Буркин М.М.,
Горанская С.В, 2002 г.]. Пациенты с алкогольной интоксикацией – это
токсикологические, нередко тяжелые реанимационные больные. Тем ни
менее, продолжая десятилетиями сложившуюся практику, они лечатся в
психиатрических или в наркологических (в том числе частных) учреждениях,
где обычно отсутствуют должные лабораторная и аппаратная службы.
В этой связи в решении обозначенной проблемы действительно что–то
необходимо изменить, и прежде всего в тактике лечения данной категории
больных.
Так как основой патогенеза АБ являются экзо– и эндогенная
интоксикации, в комплексном лечении таких больных ведущую роль
приобретает
традиционным
дезинтоксикационная
инфузионным
терапия.
способом
при
Но
проведение
наличии
ее
выраженного
нарушения метаболизма с повышенной капиллярной проницаемостью (II–III
стадии
заболевания)
чревато
осложнениями.
Из них самыми опасными являются нарушения со стороны нервной системы:
отек мозга с последующим возникновением менингоэнцефалита, печеночной
комы, либо при дислокации и вклинении мозга – летальный исход. А в
результате длительного пребывания мозга в состоянии токсической
гипергидротации при синдроме Корсакова развивается слабоумие со
стойкими неврологическими дефектами. Из ранних осложнений со стороны
периферической нервной системы – полинейропатия, часто с нарушениями
чувствительности, сенситивной атаксией, вялыми парезами, в результате
чего больной не может передвигаться и обслуживать себя самостоятельно.
Лечение тяжелых больных предполагает интенсивную терапию. Причем
чем тяжелее состояние больного, тем «революционнее» методы этой
терапии. В последние десятилетия, когда у больных в критических
состояниях капельная инфузионная терапия оказывается несостоятельной, в
отделениях реанимации, с соответствующими штатами и оснащением, эта
проблема решаема: в таких условиях можно проводить интра– и
экстракорпоральные методы гемокоррекции, вплоть до заместитетельной
почечной терапии.
Но в стационарах психиатрических больниц даже палаты интенсивной
терапии есть далеко не везде, а тяжелые больные есть. И в этой связи
приходится проводить дезинтоксикационную терапию в условиях отсутствия
интенсивного контроля, что небезопасно для пациента. А потому любая
попытка уменьшить «агрессию» терапии, особенно у больных в состоянии
суб– и декомпенсации метаболизма, должна приветствоваться. Например,
полная или частичная замена внутривенного введения инфузионнных сред у
таких больных на их энтеральное введение, которое является более
щадящим, безопасным и современным направлением в лечении тяжелых
больных.
Энтеральный путь введения растворов с лечебной целью – это
актуальное
направление
в
интенсивной
терапии,
несомненным
преимуществом которого перед внутривенными инфузиями является то, что
даже при отсутствии интенсивного контроля над функциями организма,
позволяет
обеспечить
эффективное
лечение
благодаря
своей
физиологичности и относительной простоте, кроме того, это позволяет
избежать многих осложнений, например, респираторного дистресс–синдрома
взрослых и т.д.Чтобы избежать госпитальных осложнений и летальности при
лечении больных с АБ, в выборе метода дезинтоксикации важен
дифференцированный подход (с учетом стадии, остроты интоксикации,
наличия
или
отсутствия
психоза).
I–II стадии АБ:
1. С отсутствием психоза или острого алкогольного опьянения.
Данная группа больных характеризуется относительно компенсированным
метаболическим состоянием. При обеспечении контроля элементарных
витальных признаков (АД, ЧСС, темпа диуреза) у этих пациентов проведение
дезинтоксикации внутрисосудистыми трансфузиями в умеренных объемах
кристаллоидными растворами еще безопасно, так как у них пока нет
выраженной капиллярной проницаемости.
2. С наличием психоза в виде делириозной, галлюцинаторной или
бредовой симптоматики, а также в остром алкогольном опьянении, сочетание
с ЧМТ.
При осложнении АБ психозом, протекающим на фоне сравнительно
ясного сознания и не сопровождающимся значительными общемозговыми и
соматовегетативными
расстройствами,
мероприятия,
направленные
на
симптоматики
медикаментозным
будут
оправданы
ликвидацию
сном.
С
лечебные
психопатологической
помощью
механизмов
саморегуляции в той или иной степени во время сна устраняются
функциональные и структурные нарушения ЦНС и организма в целом. В
результате водно–электролитные и прочие нарушения обмена частично
нивелируются
воздействий.
самостоятельно
Психотические
–
без
специальных
нарушения,
терапевтических
уменьшаются
значительно,
(следовательно, потребуется минимум психофармакопрепаратов, которые
своими побочными эффектами способны значительно ухудшить состояние
больного
в
интоксикации).
Наступление
медикаментозного
сна
–
эффективнейшего способа психосоматической терапии (детоксикационной, в
том числе) можно рассматривать, как приближение конца делирия.
Купирование делирия с помощью медикаментозного сна будет тем
результативнее, чем клиническая картина и течение самого делирия
типичнее,
а
метаболические
нарушения
более
компенсированы.
Из 504 больных алкогольными психозами, леченных с использованием
медикаментозного сна ни один пациент не умер, не было и осложнений
[Авруцкий Г.Я., Недува А.А., 1988 г.].
При относительно умеренных психосоматических проявлениях, для
наступления длительного полноценного сна у делиранта, достаточно
бензодиазипиновых
транквилизаторов.
Сознавая
всю
опасность
нейролептиков при токсических состояниях, их однократное применение в
небольших дозах – только для наступления сна, следует признать
оправданным. Поэтому при более тяжелом психозе, когда токсический отек
мозга выражен значительно сильнее, можно добавить в схему терапии
нейролептики.
Одновременно с препаратами, вызывающими седативный эффект, имеет
смысл
назначение
и
других
лекарственных
средств
(витамины,
антиоксиданты, ноотропы и др.), способствующих нормализации гомеостаза
(с введением их внутримышечно или внутривенно, болюсно – на небольшом
количестве растворителя).
С целью окончательной дезинтоксикации после медикаментозного сна
в первые дни лечения будет более рациональным назначение обильного
питья (не менее 1–1,5 л в сутки р–ра регидрона). При II–III стадии АБ,
осложненной делирием, галлюцинаторными или бредовыми нарушениями, а
также в состоянии острого алкогольного опьянения, энцефалопатии Гайе–
Вернике, корсаковском синдроме и их сочетании с ЧМТ: Этих больных, как
правило, характеризует тяжелое общее клиническое состояние. Наряду с
медикаментозным
сном
и
другими
метаболическими
корректорами,
поступивший пациент из этой группы нуждается в срочном введении
растворов. Потому что длительное его пребывание в состоянии алкогольной
интоксикации будет способствовать постепенному переходу, к примеру,
делириозной симптоматики в клинику синдрома Корсакова. Однако на фоне
выраженной проницаемости капилляров смена делирия корсаковским
синдромом, произойдет еще быстрее при введении детоксикационных
растворов
общепринятым
внутрисосудистым
способом.
Игнорирование этого факта – одна из основных тактических ошибок при
лечении тяжелых алкогольных состояний (II–III стадии заболевания).
В случае генерализованных расстройств метаболизма, для оценки тяжести
состояния и проведения адекватной терапии осуществления минимального
контроля жизненных функций уже недостаточно, поскольку, несмотря на
относительно нормальные показатели АД, ЧСС, диуреза, больной с
нарушенной тканевой перфузией может иметь избыток лактата и дефицит
оснований – верные признаки перехода состояния компенсации метаболизма
в суб–, затем декомпенсацию, а значит гарантированное наличие у пациента
нарастающего капиллярного «просачивания». Для определения этого
важного момента (с точки зрения выбора способа детоксикации), необходимо
хорошее
аппаратное
и
лабораторное
обеспечение.
Какой же придерживаться тактики терапии при отсутствии необходимого
мониторирования физиологических параметров организма у такого больного,
когда любая неточность в лечении может стоить ему жизни или сделает его
инвалидом?
Самое оптимальное в такой ситуации – не вливать «наугад» внутривенно
массу
воды
и
лекарств,
которые
при
повышенной
капиллярной
проницаемости тут же разойдутся по тканям всего организма, наводнив их
еще больше. Вместо этого все растворы целесообразно вводить в ЖКТ,
соблюдая следующие условия:
1. На начальных этапах лечения, учитывая выраженную дисфункцию
органов и систем организма (ЖКТ в том числе), вводимые растворы не
должны быть гиперосмолярными и высококалорийными, чтобы не создавать
дополнительной нагрузки для организма больного с критическим состоянием
метаболизма, препятствуя его выздоровлению. Для этого подойдут глюкозо–
солевые р–ры с ощелачивающим эффектом, типа регидрона («Orion
Corporation», Финляндия), механизм действия которого заключается в
нормализации кислотно–основного состояния, активации реакций цикла
Кребса, снижении концентрации циклических нуклеотидов в эритроцитах,
усилении метаболизма углеводов, белков.
2. С целью скорейшей нормализации функции ЦНС (профилактика
деменции)
необходимо
пероральное
введение
Гепа–Мерца
(«Мерц»,
Германия)– препарата эффективно контролирующего гипераммонемию за
счет прямого взаимодействия с аммиаком, восстанавливающего синтез
глутамата – нейротрансмиттера, без которого не возможна полноценная
интеллектуальная деятельность мозга. Кроме того, он способствует
выработке
инсулина
и
соматотропного
гормона,
а
также
является
коррегируещей добавкой при белковой недостаточности.
3. На последующих этапах лечения, с целью дальнейшего выведения
токсинов и устранения структурных и обменных нарушений, вводимые
растворы должны быть уже максимально сбалансированы по составу,
удовлетворяя суточной потребности организма во всех незаменимых
веществах. В этом случае, в качестве фармаконутритивной поддержки для
оральной жидкостной терапии, можно с успехом использовать нутрицевтики
– питательные смеси, прежде всего, таких известных компаний, как
Нутриция, Нутритек.
4. Вводить растворы перорально следует небольшими порциями,
дробно, так как для постепенного восстановления функций ЖКТ и
распространения лечебного эффекта растворов на структуры и функции
всего организма, необходимо определенное время и щадящие объемы. При
снижении
или
отсутствии
глотательного
рефлекса
и
значительном
расстройстве сознания необходим назогастральный зонд или другие
специальные устройства (шприцы, системы от капельниц), которые могли бы
обеспечить дозированное введение растворов через рот. Вода, лекарственные
вещества и все ингредиенты лечебных смесей (при использовании энпитов),
помещенные в ЖКТ пациента в виде своеобразного лечебного депо, будут
использоваться организмом в том количестве и составе, в каком он сможет
их постепенно усваивать.
Такая
желудочно–кишечная
детоксикационная
поддержка,
оказываемая организму больного в суб– и декомпенсированных состояниях
метаболизма, позволяет ему:
– самостоятельно участвовать в регуляции своих энергетических,
пластических потребностей (распределяя весь имеющийся в организме объем
воды в адекватном количественном и качественном соотношениях по
естественным секторам организма – внутриклеточному, интерстициальному,
внутрисосудистому, нормализуя жидкостный и электролитный балансы,
кислотно–основное состояние внутренних сред организма, с одновременной
дезинтоксикацией);
– не допустить тех осложнений, которые возможны при внутривенных
инфузиях, когда барьерная и регуляторная функции ЖКТ искусственно
исключаются,
и
организм
практически
не
участвует
в
процессах
саморегуляции и не может оказывать влияния на результат лечения;
– восстановить функции мозга и других органов в кратчайшее время с
минимальными остаточными явлениями в виде деменции и другой
инвалидизирующей симптоматики, которая, как правило, остается после
длительного пребывания организма в токсическом отеке (например, при
корсаковском синдроме).
Попытка ограничить способ лечения больных с АБ (во II–III стадиях),
основанного на традиционных парентеральных индузиях и перейти к
фармаконутритивной поддержке с помощью энтеральной детоксикации,
весьма
рациональна
для
рядовой
психиатрической
больницы.
Из вышеизложенного можно заключить, что максимальное сокращение
объемов внутривенных инфузий в пользу энтерального восполнения
гидробаланса у пациентов в суб– и декомпенсированных состояниях
метаболизма:
– значительно сокращает сроки лечения;
– позволяет с хорошими клиническими результатами лечить больных
данной группы вне специализированных или реанимационных отделений;
– значительно снижает материальные и трудовые затраты на лечение и
уход за тяжелыми больными (большая часть усилий медперсонала и
лечебных средств нередко уходит не на сам процесс лечения данной
категории пациентов, а на устранение осложнений, которых можно избежать
при грамотном подходе к терапии, что для нашей малообеспеченной
медицины немаловажно);
– позволяет достигнуть значительного снижения летальности;
– наглядно демонстрирует необходимость изменить методические
рекомендации по лечению тяжелых больных.
Литература
1. Авруцкий Г.Я., Недува А.А. «Лечение психиатрических больных» //
1988г.,
2.
Буркин
изд.
М.М.,
Гаранская
Медицина,
С.В.
«Основы
М.
наркологии»//
2002г.,
Петрозаводск.
3. Верещагин Н.В. и др. «Справочник по неврологии », – ред. Шмидта Е.В.,
Верещагина
Н.В.//1989г.,
изд.
Медицина,
М.
4. «Основы анастезиологии и реанимации», – ред. Кохно В.Н.// 2007г., изд.
Сибирская
медицинская
книга.
5. «Руководство по психиатрии», – ред. Эйдемиллера Э.Г. // 2004г., С– П.
6. Фомичев В.А. «Основы инфузионной терапии», – учебно–методическое
пособие//2006г.,
Новосибирск.
7. «Шок», – руководство для врачей, ред. Мазуркевича Г.С., Багненко
С.Ф.//2004г.,
8.
«Энциклопедия
изд.
лекарств»,
Политехника,
–
регистр
лекарственных
России//2006г., ООО «РЛС–2006», М.
Абрамов В.Н. Врач психиатр-нарколог, диспансерного отделения
КУ ХМАО-Югры «Ханты-Мансийский клинический психоневрологический диспансер».
С.–П.
средств