МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ К РАБОТЕ СТУДЕНТОВ НА ПРАКТИЧЕСКОМ ЗАНЯТИИ

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ К РАБОТЕ СТУДЕНТОВ НА ПРАКТИЧЕСКОМ
ЗАНЯТИИ
МОДУЛЬ
СОДЕРЖАТЕЛЬНЫЙ МОДУЛЬ 3.
ЗАБОЛЕВАНИЕ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ № 11
Тема: ОСТРЫЙ ФАРИHГИТ. АНГИНЫ. ПАРАТОНЗИЛЛЯРHЫЙ АБСЦЕСС.
ЗАГЛОТОЧНЫЙ АБСЦЕСС. ЛАТЕРОФАРИHГЕАЛЬHЫЙ АБСЦЕСС.
ДИФТЕРИЯ ГЛОТКИ. ПОСТОРОHНИЕ ТЕЛА ГЛОТКИ И ПИЩЕВОДА.
1. Острый фарингит: этиология, клиника, лечение.
2. Ангина: определение, классификация (за клиническими признаками, локализацией,
возбудителями).
3. Катральная, лакунарная, фолликулярная ангина: клиника, диагностика, лечение.
4. Дифференциальный диагноз катаральной ангины и острого фарингита, лакунарной
и фолликулярной ангины.
5. Язвено-пленочная ангина (Симановского-Плаут-Венсана).
6. Ангина при острых инфекционных заболеваниях.
7. Агранулоцитарная ангина: этиология, симптомы, диагностика, лечение.
8. Моноцитарная ангина: этиология, симптомы, диагностика, лечение.
9. Паратонзиллит. Паратонзиллярный абсцесс: этиология, диагностика, лечение.
10. Заглоточный абсцесс: этиология, клиника, диагностика, лечение, осложнения.
11. Латерофарингеальный абсцесс: клиника, диагностика, лечение, осложнения.
12. Дифтерия глотки: форма, диагностика, лечение, профилактика.
13. Дифференциальный диагноз лакунарной ангины и дифтерии.
14. Тактика врача при подозрении на дифтерию глотки.
15. Посторонние тела глотки: происхождение, локализация, диагностика, способы их
удаления.
16. Посторонние тела пищевода: происхождение, локализация, диагностика, способы
удаления.
17. Последовательность развития патологического процесса на месте нахождения
инородного тела в пищеводе.
18. Показание к удалению инородных тел пищевода
с помощью прямой
гипофарингоскопии, эзофагоскопии, эзофаготомии.
Обеспечение исходного уровня знаний-умений
Основная литература:
1. Возианова Ж.И. и соавт. Методические рекомендации. Тактика ведения больных
дифтерией, ангинами и носителями коринебактерий дифтерии в условиях эпидемического
роста заболеваемости дифтерией. К., 1992.- 32 С.
2. Заболотный А.И., Митин Ю.В., Драгомирецкий В.А. Оториноларингология. К., 1999.
С.249-251, 256-280. 360-363.
3. Исхаки Ю.Б., Кальштейн Л.И. Детская оториноларингология. Душанбе, 1985.- С.98-100,
108-125, 221-226.
4. Пальчун В.Т., Преображенский H.А. Болезни уха, горла, носа. М., 1978.- С.119-120, 126127, 137-140, 143-165, 179-180.
5. Пальчун В.Т., Крюков А.И. Оториноларингология. М., 1997. С. 203-205, 209-234, 256257, 263-266, 485-491.
6. Солдатов И.Б. Лекции по оториноларингологии. М., 1990.- С.185-193.
7. Лайко А.А. Неотложная помощь в детской оториноларингологии. К., 1998. - С. 51-54,
193-215.
Дополнительная литература:
1. Митин Ю.В. Оториноларингология (лекция). К. Фарм. Арт, 2000. – С.97-115
2. Тестовые задания для контроля знаний и умений студентов из оториноларингологии. –
К.,1996 – С. 87-96
3.
Оториноларингология
(Под
редакцией
Д.И.Заболотного,
Ю.В.Митина,
В.Д.Драгомирецкого. – К.: Здоровье. – 1999. С. 177-201
4. Пальчун В.Т., Крюков А.И. Оториноларингология. М., 1997. С. 363-395
Распределение баллов, которые может получить студент
При усвоении темы №10 из содержательного модуля №2 за учебную деятельность
студенту выставляется оценка по 4-х бальной (традиционной) шкале, которая потом
конвертируется в баллы следующим образом:
Оценка
Баллы
“5”
6 баллов
“4”
4 балла
“3”
2 балла
“2”
0 баллов
Модуль
Содержательный модуль 3
Практическое занятие №11
Тема: ОСТРЫЙ ФАРИHГИТ. АНГИНЫ. ПАРАТОНЗИЛЛЯРHЫЙ АБСЦЕСС.
ЗАГЛОТОЧНЫЙ АБСЦЕСС. ЛАТЕРОФАРИHГИАЛЬHЫЙ АБСЦЕСС.
ДИФТЕРИЯ ГЛОТКИ. ПОСТОРОHНИЕ ТЕЛА ГЛОТКИ И ПИЩЕВОДА
И Актуальность темы:
Врачи должны уметь назначать необходимое лечение и не допустить развития
возможных осложнений при фарингитах, тонзиллитах и ангине. Тяжелой патологией у
детей в возрасте до 3-х лет является заглоточный абсцесс, который в случае
несвоевременной диагностики и лечения может привести к острому стенозу гортани,
асфиксии, аспирационной пневмонии, медиастинита, сепсиса, прогноз при которых очень
серьезен.
Дифтерия – проблема общемедицинская и социальная. В условиях нынешнего
напряженного эпидемического состояния по дифтерии, существенная роль принадлежит
своевременному выявлению больных, назначению адекватного лечения, проведению
противоэпидемических мероприятий, в очаге инфекции.
Поэтому знания клиники, диагностики и принципов лечения этих заболеваний,
являются необходимыми в роботе ЛОР врачей и врачей разного профиля.
ІІ Базовый уровень знаний:
Дисциплина
Знать
Уметь
Кафедра микробиологии
Этиологию заболеваний верхних Охарактеризовать возбудителей
дыхательных путей
респираторной инфекции
Кафедра пат анатомии
Кафедра патофизиологии
Характер воспаления,
особенности
Поставить диагноз по
патологоанатомической картины клинической картине хода
проявления заболеваний
острых заболеваний глотки
слизестой глотки
Кафедра рентгенологии
Рентгенологически картину
парафаренгиального и
заглоточного абсцессов
Поставить диагноз
парафаренгиального и
заглоткового абсцессов по
рентгенограмме
Кафедра фармакологии
Принципы современной
рациональной специфической и
неспецифической терапии
Назначить лекарственные
средства для лечения острых
заболеваний глотки
ІІІ Цель занятия.
1. Научиться ставить диагноз острого, фарингита, ангины, паратонзиллярного
абсцесса, заглоточного абсцесса (?=ІІІ).
2. Освоить принципы диагностики и дифференциальной диагностики этих
заболеваний (?=ІІІ).
3. Выучить особенности консервативного лечения (?=ІІІ).
4. Выучить основные виды оперативных вмешательств при хирургическом
лечении заболеваний глотки (?=ІІІ).
5. Усвоить основные методы профилактики заболеваний глотки (?=ІІІ)
ІV Обеспечение исходного уровня знаний-умений
Основная литература:
1. Возианова Ж.И. и соавт. Методические рекомендации. Тактика ведения больных
дифтерией, ангинами и носителями коринебактерий дифтерии в условиях эпидемического
роста заболеваемости дифтерией. К., 1992.- 32 С.
2. Заболотный А.i., Митин Ю.В., Драгомирецкий В.А. Оториноларингология. К., 1999.
С.249-251, 256-280. 360-363.
3. Исхаки Ю.Б., Кальштейн Л.И. Детская оториноларингология. Душанбе, 1985.- С.98100, 108-125, 221-226.
4. Пальчун В.Т., Преображенский H.А. Болезни уха, горла, носа. М., 1978.- С.119-120,
126-127, 137-140, 143-165, 179-180.
5. Пальчун В.Т., Крюков А.И. Оториноларингология. М., 1997. С. 203-205, 209-234, 256257, 263-266, 485-491.
6. Солдатов И.Б. Лекции по оториноларингологии. М., 1990.- С.185-193.
7. Лайко А.А. Неотложная помощь в детской оториноларингологии. К., 1998. - С. 51-54,
193-215.
Дополнительная литература:
1. Митин Ю.В. Оториноларингология (лекция). К. Фарм. Арт, 2000. – С.97-115
2. Тестовые задания для контроля знаний и умений студентов из оториноларингологии. –
К., 1996 – С. 87-96
3.
Оториноларингология
(Под
редакцией
Д.И.Заболотного,
Ю.В.Митина,
В.Д.Драгомирецкого. – К.:
Здоровье. – 1999. С. 177-201
4. Пальчун В.Т., Крюков А.И. Оториноларингология. М., 1997. С. 363-395
Тесты и задачи для проверки исходного уровня знаний
І. Найдите полный и правильный ответ на вопрос.
1. Что необходимо сделать для установления диагноза «острый фарингит»?
а) собрать анамнез и выполнить епимезогипофарингоскопию
б) назначить антибиотики
в) назначить обезболивающие средства
г) исследовать носовое дыхание
д) исследовать голосовую функцию
2. Какой отдел глотки чаще всего привлекается в воспалительный процес при остром
фарингите?
а) ротоглотка
б) носоглотка
в) гортаноглотка
3. Каким путем у детей происходит инфицирование передпозвоночных лимфатических
узлов?
а) лимфатическими путями задних отделов полости носа и носоглотки
б) при инфекционных заболеваниях (корь, грипп, скарлатина)
в) заболеваниях крови
4. С какими заболеваниями следуют проводить дифференциальную диагностику
заглоточного абсцесса?
а) острый фарингит
б) паратонзиллярный абсцесс
в) гипертрофия небных миндалин
г) аденоидные вегетации
5. Какие тяжелые (смертельные) осложнения может вызывать своевременно не обнаружен
и не рассечен заглоточный абсцесс?
а) гнойный менингит
б) эмпиема легких
в) гнойный медиастенит, сепсис
6. Основной путь передачи инфекции при ангине?
а) воздушно-капельний
б) бытовой
в) алиментарный
7. Какие миндалины из лимфо-глоточного кольца наиболее часто воспаляются при
ангине?
а) тубарные
б) носоглоточный
в) небный
г) языковые миндалины
8. О чем можно думать, если при катаральной ангине резко ухудшилось состояние
больного, поднялась температура тела, озноб, в крови нейтрофильный лейкоцитоз?
а) тонзилогенний сепсис
б) острое респираторное заболевание
в) развитие фолликулярной ангины
г) возникновение паратонзиллиту
д) формирование паратонзиллярного абсцессу
9. Какой характер налетов при дифтерии?
а) налеты тонки, поверхностны
б) налеты плотны, грязно-серого цвета, трудно снимаются, оставляют поверхность,
которая кровоточит
в) желтого цвета
г) легко снимаются
10. Какой характер болей при паратонзиллярному абсцессе?
а) умеренный, разлитый
б) отдает в зубы
в) боль односторонняя, усиливается при глотании слюны, отдает в ухо
11. Что оказывается при осмотре больных из паратонзиллярными абсцессами на 4—5 день
заболевания?
а) невозможность широко открыть рот (тризм жевательных мышц)
б) рот больной открывает широко
в) гиперемия мягкого неба, дужки, задней стенки глотки
г) увеличение и отек небных миндалин
II. Отыщите все правильные ответы на вопрос.
1. Какая основная причина возникновения фарингита?
а) переохлаждение
б) вирусная инфекция
в) курение
г) профессиональные вредности
д) опухоль
е) носовые кровотечения
2. Где возникает воспалительный процесс при остром фарингите?
а) в небных Мандалинах
б) в носоглотке
в) ротоглотке
г) гортаноглотке
3. Что Вы назначите больному с острым фарингитом?
а) антибиотики
б) сульфаниламиды
в) жидкую пищу, которая не раздражает глотку
г) щелочные полоскания
д) фарингосепт, фалиминт е) греющий компресс на шею
4. Как лечить боковой фарингит?
а) припаливание гальванокаутером
б) трихлоруксусною кислотой
в) криовлияние
г) рассечение ножницами гипертрофической ткани аденоида
д) полоскание растворами антисептиков
5. Какое лечение требуют больные с заглоточным абсцессом?
а) греющий компресс на шею
б) противовоспалительная терапия
в) общеукрепляющее лечение
г) рассечение абсцесса
6. Что наблюдается в ротоглотке при заглоточному абсцессе?
а) гиперемия слизистой оболочки задней стенки ротоглотки
б) округлое, асимметричное выпячивание задней стенки ротоглотки
в) гипертрофия небных миндалин
7. Почему больным с острыми первичными тонзиллитами призначают
гипосенсибилизирующие средства в комплексном лечении?
а) ангина возникает на фоне аллергизации организма
б) именно это заболевание способно вызывать аллергизацию
в) для уменьшения боли в голове
8. Какая форма дифтерии зева выделяет?
а) локализованная (легкая)
б) распространенная (токсичная)
в) с налетами
г) без налетов
9. Какие осложнения возникают у больных, которые перенесли дифтерию, через 2—3
недели и позже?
а) отек гортань
б) кровотечение
в) нарушение дыхания
г) паралич мягкого неба
д) миокардит
10. Какие различают паратонзиллярные абсцессы в зависимости от локализации?
а) передний
б) боковой
в) верхний
г) задний
д) средний
11. Какие возможные осложнения паратонзиллярного абсцесса?
а) хронический тонзиллит
б) медиастинит
в) сепсис
г) флегмона шеи
д) отек гортань
III Найдите ошибку в ответах на вопрос.
1. Какие основные изменения в слизистой оболочке задней стенки глотки при остром
фарингите?
а) сухая корка
б) гиперемия
в) отек
г) слизь
2. Тактика врача при холодных натечных абсцессах глотки?
а) динамическое наблюдение
б) рентгенография шейного отдела позвоночника
в) периодическая пункция абсцесса
г) специфическое лечение
3. Что такое ангина?
а) острое инфекционно -аллергическое заболевание организма с воспалительным
процессом в небных миндалинах
б) острое воспаление глотки
4. Какие микроорганизмы чаще вызывают ангину?
а) стафилококк
б) стрептококк
в) пневмококк
5. Назовите источники инфекции при ангине?
а) экзема
б) больной человек
в) аутоинфекция
6. Достаточно ли для заболевания ангиной только инфекционного- агента?
а) нет, нужно еще снижение реактивности организма
б) достаточно
7. Какие отделы небных миндалин поражаются при ангине?
а) поверхность миндалин и лакун
б) паренхима
в) капсула миндалин
8. Какие основные симптомы ангины?
а) бессонница
б) боль в горле
в) головная боль
г) разбитость
д) боль в суставах
е) повышенная температура
9. Что оказывается в крови больных ангиной?
а) нейтрофильный лейкоцитоз
б) тромбоцитопения
в) ускорено ШОЕ
10. Какая классификация острых тонзиллитов предлагается академиком И. Б. Солдатовим?
а) первичные, вторичные (при острых инфекционных заболеваниях и заболеваниях
системы крови)
б) легкие, средней тяжести, тяжелые
11. В чем отмена течения лакунарной ангины от катаральной?
а) в степени интоксикации организма
б) в наличии налетов на миндалинах
в) в увеличении небных миндалин
12. Что входит в схему лечения острых первичных тонзиллитов?
а) гормональные препараты
б) антибиотики
в) антисептика
г) салицилати
д) гипосенсибилизирующие средства
13. Есть ли бациллоносители дифтерии?
а) нет
б) есть
14. Назовите наиболее характерные симптомы при дифтерии:
а) стекловидный отек мягкого неба, язычка
б) увеличение регионарных лимфоузлов
в) распространение налетов за пределы небных мигдалин
г) грязно-серый цвет налетов, которые трудно снимаются
15. Может ли протекать дифтерия глотки без налетов?
а) может
б) нет
16. На чем базируется диагноз «дифтерия»?
а) увеличение региональных лимфоузлов
б) наличием распространенных налетов
в) результатах исследования мазков из глотки
17. Что Вы будете делать ребенку в тяжелом состоянии, которому установленый диагноз
лакунарная ангина и не исключается дифтерия зева?
а) введете противодифтерийную сыворотку, возьмете мазки из глотки на бациллу
Лефлера
б) введете антибиотики, обезболивающие, полоскания рта
18. Почему у больных чаще возникают передневерхние паратонзиллярные абсцессы?
а) здесь много Лимфатических сосудов
б) здесь больше лакун
в) они более глубоки и извилисты
г) здесь много клетчатки, которая легко инфицируется
V. Содержание учебы
ОСТРЫЙ ФАРИНГИТ
Острое воспаление слизистой оболочки горла редко бывает изолированным. Часто
оно сочетается с острым ринитом, ангиной, ларингитом. Острый фарингит часто бывает
симптомом ГРВЗ, скарлатины, кори и тому подобное.
Этиология. Изолированный острый фарингит может возникнуть после общего или
местного переохлаждения, от приема острых продуктов питания, у рабочих, которые
только что начали работать на вредных химических предприятиях.
Клиника. У большинства больных общее состояние страдает мало. Температура
тела бывает нормальной или субфебрильной. Только у детей она может достигать
высокой цифры. Больные жалуются на ощущение сухости, царапания и боли, в горле,
которые усиливаются во время глотания и могут отдавать в уши. Иногда наблюдается
ощущение закладывания ушей, ухудшения слуха, в связи с отеком слизистой оболочки
глотковых отверстий слуховой трубы. Боль в горле уменьшается после употребления
теплой пищи.
Фарингоскопическая картина характеризуется наличием слизисто-гнойных
выделений на задней стенке глотки, гиперемии и отека, слизистая оболочка, которая
переходит из стенок глотки на заднюю небную дужку и язычок. Лимфаденоидные
фолликулы задней стенки глотки гиперемированы, отечны, увеличенны, четко выступают
под слизистой оболонкою. Могут быть увеличены регионарные лимфоузлы.
Лечение. Необходимо исключить еду, которая раздражает слизистую оболочку
горла. Даже без лечения через 3—5 дней наступает выздоровление. Можно проводить
ингаляцию или пульверизацию горла щелочными растворами, 5% раствором альбуцида
или антибиотиками. Назначают аэрозоли (каметон, ингалипт, пропазол, ингакамф и тому
подобное), сосательные таблетки (фалиминт, фарингосепт), дезинфицырующие
полоскания (фурацилин, этакридину лактат, настои лекарственных растений). Только при
условии высокой температуры тела назначают антибиотики и жаропонижающие
препараты.
Острые тонзиллиты
Первичные: катаральная, лакунарная, фолликулярная, язвенно-пленочная ангина.
Вторичные:
а) в случае острых инфекционных заболеваний — дифтерии, скарлатины, туляремии,
брюшного тифа;
б)при заболеваниях системы крови — инфекционного мононуклеоза, агранулоцитоза,
алиментарно-токсичной алейкемии, лейкоза.
ПЕРВИЧНАЯ АНГИНА
Среди острых тонзиллитов чаще всего встречается катаральная, лакунарная и
фолликулярная ангина. Они составляют 50—60 случаев на 1000 населения за год,
особенно часто болеют дети в возрасте от 3 до 7 лет. Эту ангину часто называют
неспецифической, потому что она вызывается банальной микрофлорой.
Этиология неспецифической ангины. Чаще всего возбудителем ангины является
бэта-гемолитический стрептококк группы А, который может проникнуть в миндалины от
больного человека воздушно-капельным путем или во время пользования общей посудой,
полотенцем. Описана эпидемическая вспышка ангины в результате заражения молока на
молокозаводе.
Очень часто ангина может развиться при условии активизации аутоинфекции,
которая содержится в крипте миндалин у здоровых лиц. Кроме инфекции, важное
значение имеют условия, которые приводят к снижению реактивности организма. Это, в
частности, общее охлаждение, охлаждение нижних конечностей, употребление холодных
напитков или продуктов. В возникновении ангины имеет значение экзогенный или
эндогенный гиповитаминоз, переутомление.
Патогенез. При условии развития воспалительного процесса в миндалинах
происходит всасывание в кровь токсинов и продуктов воспалительной реакции, что
способствует возникновению лихорадки и признаков интоксикации. Всасывание
белковых веществ и токсинов может вовлечь аллергию, которая играет важную роль в
развитии многих осложнений. Втягивание в воспалительный процесс нервных окончаний
и нервных стволов миндалин объясняет возникновение боли в горле и нарушения
функционального состояния ряда органов и системы, в первую очередь сердца и почек.
Патологическая анатомия. С развитием ангины в миндалинах наблюдается
расширение кровеносных и лимфатических сосудов, которое сопровождается нарушением
проницаемости их стенок, отеком ткани. В результате этого миндалины увеличиваются.
У больных катаральной ангиной поверхность миндалин гиперемирована, покрытая
жидкими выделениями. Слой эпителия инфильтрированный лимфоцитами. Эпителий
розрыхленный, особенно в крипте. У больных с фолликулярной ангиной в паренхиме
миндалин оказываются более глубокие изменения. Наблюдается мелкоклеточный
инфильтрат в лимфатических фолликулах, в части из них развивается некроз. Если такие
фолликулы размещаются под эпителием, они просвечиваются в виде белых или
желтоватых точек, размер которых напоминает просяное зерно.
Лакунарная ангина также характеризуется выраженными изменениями в
миндалинах: рядом с гиперемией и отеком есть поля инфильтрации. Покровный
эпителиальный слой розрихленный, десквамированный. На его поверхности, сначала в
крипте, образуется фибринозный налет, который состоит из фибрина, лимфоцитов,
лейкоцитов, слущеной эпителиальной клетки. Выходя из крипты, налет распространяется
на всю поверхность миндалин, сливается, укрывая всю миндалину. Налет быстро
снимается, поскольку это катаральное воспаление без повреждения глубоких слоев
слизистой оболочки.
Клиническая картина и дифференциальная диагностика
Катаральная ангина. Течение катаральной ангины сравнительно легкое. Сначала
появляется ощущение жара, царапания, сухости, и незначительной боль в горле. Больные
жалуются на незначительную слабость, их тревожит головная боль. У большинства
больных температура тела повышается до субфебрильных цифр. У детей младшего
возраста катаральная ангина часто сопровождается температурой тела до 38°С и выше. Во
время исследования крови обнаруживают незначительный лейкоцитоз. Во время обзора
горла обнаруживают небные миндалины несколько увеличенными, слизистая оболочка,
которая укрывает их и края небной дужки, гиперемированна (рис. 79). На шее можно
пропальпировать несколько увеличенны и малоболезненные регионарные лимфоузлы.
Длительность болезни 3—5 дней.
Дифференциальную диагностику стоит проводить с ОРВИ или острым
фарингитом. Следует помнить, что катаральная ангина — это поверхностное воспаление
небных миндалин. Если у больного повышенная температура тела, есть царапание в горле,
жар и боль в горле, во время объективного исследования оказывается гиперемия, отек
слизистой оболочки задней и боковых стенок глотки, небных миндалин и дужки, то это
ОРВИ или острый фарингит, если воспалительный процесс локализуется лишь на
слизистой оболочке горла.
Фолликулярная и лакунарная ангина. Течение этой формы ангины происходит с
более выразительной клинической картиной. Пк ш короткого продромального периода
(общее недомогание, субфебрилитет) в течение нескольких часов у больных повышается
температура тела (иногда с лихорадкой) до 38—39 °С. У лиц средних и преклонных лет,
которые раньше часто болели на ангины температура тела может быть невысокой в связи
с розвитием гипореактивности организма. Больные жалуются на общую слабость,
головную боль, боль в пояснице, конечностях, мышцах. У некоторых больных
наблюдаются выраженный лейкоцитоз, повышеное СОЭ, альбуминурия, гематурия.
У детей отмечается более тяжелая картина: могут появиться признаки менингизма,
головокружения, нарушения функции пищеварительного тракта (рвота, понос).
Фарингоскопическая
картина
у
больных
фолликулярной
ангиной
характеризируется увеличением небных миндалин, резкой гиперемией слизистой
оболочки миндалин, дужек и прилегающих участков мягкого неба. Сквозь
гиперемированную слизистую оболочку миндалин просвечиваются, выступая над
поверхностью, желтоватые или желтовато белые точки размером 1—3 мм (рис. 80). Это
фолликулы, которые нагнаивались, которые прорываются через 2—3 дня, образовывая
небольшую эрозию.
У больных лакунарной ангиной небные миндалины увеличенны, гиперемированны.
Сначала в участке крипты появляются белые фибринозные налеты, которые, увеличиваясь
в плоскости, сливаются и могут укрыть всю миндалину, не выходя за его пределы. Налеты
легко снимаются без повреждения покровного эпителия.
Обычно при обеих формах ангины оказываются увеличенные и болезненные
регионарные лимфоузлы. Длительность фолликулярной и лакунарной ангины 5—7 дней.
Фолликулярную ангину следует дифференцировать с лептотрихозом (старое
название «фарингомикоз»). Лептотрихоз вызывается капсульной бактерией. Заболевание
характеризуется тем, что на слизистой оболочке, которая укрывает лимфаденоидную
ткань горла (на миндалинах, боковых валиках, гипертрофированных лимфаденоидных
фолликулах задней стенки глотки, языковой миндалины), появляются шипы с острыми
концами, которые плотно срастаются с эпителиальным покровом (рис. 81). Эти шипы
состоят из ороговелого эпителия и колонии В. Иериоигих. Вокруг этих эпителиальных
шипов отсутствует воспалительная реакция слизистой оболочки. Больные жалобы не
предъявляют, потому эта патология обнаруживается во время профилактических
осмотров. Если у больного возникает острое воспаление верхних дыхательных путей,
повышается температура тела, появляются боль и неприятные ощущения в горле, то при
наличии лептотрихоза у врача может возникнуть предположение, что у больного
фолликулярная ангина. У больных с лептотрихозом эпителиальные шипы имеют плотную
хрящевую консистенцию.
Лимфоидные фолликулы, которые нагнаивались, при наличии фолликулярной
ангины становятся мягкими, содержатся под эпителиальным покровом. Для уточнения
диагноза стоят снять шип и провести микроскопическое исследование.
Лакунарную ангину нужно дифференцировать с дифтерией глотки
Таблица 1. Дифференциальная диагностика лакунарной ангины и дифтерии глотки
Критерии
Лакунарная ангина
Дифтерия глотки
исследования
Общее
состояние
больного
Тяжелое, температура тела 38
— 39 °С, больной капризный,
требует к себе внимания.
Кожные покровы
гиперемированны, потливость
повышена
Тяжелое, температура тела может быть
от 37,5 до 39 °С. Больной апатичен, вял,
просит его не тревожить. Тоны сердца
глухие. Кожные покровы бледные
Фарингоскопия Слизистая оболочка миндалин,
дужки и мягкого неба яркокрасного цвета. На поверхности
миндалин фибринозный налег
белого или желто белого цвета,
который не распространяется за
пределы миндалин. Налет легко
снимается без повреждения
эпителия
Слизистая оболочка миндалин, дужки,
мягкого неба серого цвета, отечна. На
поверхности миндалин фибринозный
налет грязно-серого цвета, который
распространяется на дужку, боковые
стенки горла, мягкое небо. Налет трудно
снимается, после чего на поверхности
появляется капелька крови
Пальпация
регионарных
лимфоузлов
За углом нижней челюсти пальпируются
увеличенные плотные лимфоузлы,
болезненны во время пальпации. В
случае токсичной дифтерии
наблюдается отек мягкой ткани шеи,
который может распространиться на
грудь
Увеличены отдельные мелкие
лимфоузлы, болезненны во
время пальпации, мягкой
консистенции
Микробиологич Палочка дифтерии не
еское
высевается
исследование
мазка из глотки
Палочка дифтерии высевается.
Бактериоскопия мазка позволяет
получить предыдущий ответ через 1 — 2
час. Заключительный негативный
результат по данным посева врач
получает через 48 ч
Глоточная ангина, или острый аденоидит. Заболевание начинается остро,
температура тела может быть 39 °С и выше. Больные жалуются на боль и царапание в
носовой части горла и носовой полости. Могут быть слизисто-гнойные выделение из носа.
Часто закладывание ушей и ухудшение слуха, поскольку развиваются симптомы острого
катарального отита в связи с переходом воспаления на слизистую оболочку слуховой
трубы. При этом наблюдаются явления интоксикации: общая слабость, боль в мышцах.
Во время передней риноскопии слизистая оболочка носа гиперемирована, немного
отечная, покрыта слизисто-гнойными выделениями. Для встановления диагноза
необходимо провести заднюю риноскопию. При этом глоточная миндалина увеличена,
слизистая оболочка, что его покрывает, гиперемированна, отечна. Под слизистой
оболочкой могут быть белые или желтые выпячивания (фолликулы, которые нагноились)
или слизистая оболочка покрыта белым фибринозным налетом. Длится глоточная ангина
от 4 до 7 дней в зависимости от формы заболевания (катаральная, фолликулярная или
лакунарная).
Языковая ангина чаще всего наблюдается у лиц, которым раньше были удалены
небные миндалины. Больные жалуются на боль в горле, которая усиливается во время
глотания, разговора, выдвигания языка. Температура тела может быть от субфебрильной к
высокой. Появляются признаки интоксикации. Во время фарингоскопии выраженных
воспалительных изменений не оказывается. Привлекает внимание резкая боль во время
надавливания на заднюю треть языка. Необходимо провести гипофарингоскопию с
помощью гортанного зеркала, во время которой хорошо видно языковую миндалину.
Слизистая оболочка над ней гиперемированна, отечна. В зависимости от формы ангины
можно видеть белые или желтоватые фолликулы, которые нагноились, или на миндалинах
образовался белый фибринозный налет. Большинство больных отмечают боль во время
надавливания на подъязычную кость. На шее пальпируются увеличенные и болезненные
регионарные лимфоузлы. Воспалительный процесс может распространяться на гортань и
дно ротовой полости.
Гортанная ангина развивается в результате острого воспаления лимфаденоидной
ткани в участке входа в гортань и в ее желудочках. Это заболевание будет
рассматриваться в разделе острых воспалительных заболеваний гортани.
Лечение неспецифической ангины
Рациональное лечение ангины является в то же время и профилактикой ревматизма
и других осложнений. В первые дни ангины необходим постельный режим, домашний
режим без физической нагрузки. Больного необходимо изолировать, выделить отдельную
посуду и предметы быта. Рекомендуется еда, что не раздражает слизистую оболочку
ротовой полости, молочно растительная, энергетической ценности, богатая на витамины.
Медикаментозная терапия такова. Целесообразнее всего назначить пенициллин (по
500 000—1 000 000 ЕД каждые 4 часа) внутримышечно. Если проводить инъекцию нет
возможности, можно назначить феноксиметилпенициллин по 600 мг 5 раз в сутки. В
случае непереносимости пеницииллина назначают другие антибиотики (дурацеф,
цефазолин, эритромицин, цепорин, олеандомицин) в общепринятой дозе или сульфаниламидные препараты (по 1 г 4 разы в день). Через 5 дней обычно пенициллин
заменяют дюрантным препаратом бициллином. Проводят 3 инъекции бициллина-3
еженедельно или одну инъекцию бициллина-5.
Для профилактики ревматизма используют аспирин по 0,5 г 5 разы в день в
течении 7—10 дней. Назначают поливитамины, антигистаминные препараты (диазолин,
тавегил и тому подобное), препараты кальция (кальция хлорид, кальция глюконат).
Местно назначают теплые полоскания растворами натрия гидрокарбоната, фурациллина,
калия перманганата, перекиси водорода, отваров травы (календула, ромашка и тому
подобное). При наличии увеличенных лимфоузлов накладывают согревательный
компресс на шею.
Профилактика. Еще из раннего детства стоит проводить закаливание организма.
Занятие спортом, утренняя гимнастика, правильный режим работы и отдыха, повышают
общую реактивность организма и предотвращают развитию ангины. Из детского возраста
стоит постепенно приучать ротовую полость к воде низкой температуры. В то же время
необходимо активно лечить хронический ринит, синусит, аденоидит для возобновления
носового дыхания, ликвидации очагов инфекции. С этой целью нужно проводить санацию
ротовой полости, то есть лечение кариеса зубов, хронического стоматита.
Язвенно-пленочная ангина
Язвенно-пленочную ангину впервые описал М.П.Симановский (1890). Ее эпидемию он
наблюдал в Петербурге. В 1898 г. Плаут (Риаии) и Венсан (Уипсепи) обнаружили
возбудителя этого заболевания, потому оно носит название язвенно-пленочна ангина
Симановского—Плаута—Венсана.
Этиология. Причиной заболевания является симбиоз веретенообразной палочки (В.
гизигогтиз) и спирохеты ротовой полости. Предпосылкой развития болезни является
снижение общей и местной реактивности организма в результате алиментарной
дистрофии, перенесенной острой и хронической инфекции, заболеваний кроветворных
органов, гиповитаминоза. Среди местной причины некоторые авторы выделяют
кариозные зубы, гингивит, стоматит, ротовое дыхание.
Патологическая анатомия. Отмечается некроз передней поверхности одной
миндалины с образованием язвы, покрытой рыхлой фиброзной пленкой грязно-серого
цвета с желтоватым оттенком. По периферии некроза есть зона реактивного воспаления,
где оказываются возбудители заболевания. Некроз и язва постепенно углубляются и
распространяются по периферии, которая может привести к распаду всей миндалины и
охватить прилегающую к нему ткань.
Клиника. В начале заболевания больные жалуются на ощущение неудобства и
постороннего тела во время глотания, слюнотечение, гнилостный запах, изо рта. Общее
состояние мало изменяется. Температура тела может быть нормальной или
субфебрильной. В крови умеренный лейкоцитоз с увеличением процента лимфоцитов и
моноцитов. ШОЕ несколько увеличенна — до 20 мм/час. Во время фарингоскопии в
участке верхнего полюса одного из небных миндалин обнаруживают серовато желтый
налет, который сравнительно легко снимается, и язвенную поверхность с неровными
краями, немного кровоточивую. Болезненость при пальпации регионарных лимфоузлов.
С каждым днем язва увеличивается. В тяжелых случаях возможен некроз всей
миндалины, и процесс переходит на смежную ткань. В конце 2-й недели возможно
повышение температуры тела до 38 °С и выше. При этом резко усиливается боль в горле.
Это свидетельствует о присоединении бактериальной флоры (стрептококк или
стафилококк).
Длительность заболевания от 2 до 4 нед., но процесс может затянуться на
несколько месяцев.
Диагностика язвенно-пленочной ангины основывается на выявлении типичной
клинической картины и выявления в свежем мазке веретеноподобной палочки и
спирохеты. Дифференциальную диагностику стоит проводить с язвенной формой рака
миндалин, дифтерией горла, сифилисом и туберкулезом.
Лечение. Назначают пеницылин внутримышечно, который имеет спирохетоцидное
действие. Местно назначают полоскание растворами калия перманганата, перекиси
водорода, и тому подобное. Ежедневно язву очищают от налета и прижигают 10%
раствором медного купороса, 10% раствором ляписа, перекисью водорода, смазывают
10% раствором новарсенола в глицерине. Очень важно полноценное питание с
достаточным количеством витаминов.
ВТОРИЧНАЯ АНГИНА
Моноцитарная ангина
Моноцитарную ангину описал в 1885 г. педиатр Н.Ф.Филатов. Она известна еще за
названием «болезнь Филатова». Современное название этой болезни -«инфекцыонный
мононуклеоз», ангина, — один из его симптомов. Заболевание вызывается вирусом,
природа которого еще не полностью известна. Согласно вирусной теории возбудителем
является особенный лимфотропный вирус, спутником которого является бактерия
листереллы. Заражение происходит воздушно-капельным путем, входными воротами
является слизистая оболочка носовой полости и полости горла.
Инфекционным мононуклеозом чаще всего болеют дети и лица молодого возраста.
Для болезни характерная лихорадка, ангина, увеличение всех лимфоузлов, печенки,
селезенка, выраженный лимфоцитоз, с резким увеличением процента моноцитов.
Мононуклеоз начинается с продромального периода на протяжении одного-двух
дней, который характеризуется общей слабостью, субфебрильной температурой тела.
Впоследствии температура достигает 39—40 °С и длится у некоторых больных до 3 нед.
На 2—3-й день заболевания увеличеваются лимфоузлы сначала на шее, а впоследствии в
других участках тела. Они плотны, неболезнены при пальпации, обратному развитию
подлежат к окончанию заболевания или позже. Одновременно увеличиваются печень и
селезенка.
Характерные изменения оказываются во время исследования крови. Лейкоцитоз
достигает 12—14 • 109/л, количество моноцитов достигает 60—70%, появляются их
переходные формы. СОЭ увеличена до 20—ЗО мм/год. Количество моноцитов
уменьшается после нормализации температуры тела, но у некоторых больных моноцитоз
может быть повышенным несколько месяцев. Изменения в горле развиваются после
увеличения лимфоузлов. Сначала они имеют вид, как при катаральной ангине, а
впоследствии появляются отдельные налеты на поверхности миндалин бело желтоватого
цвета, которые могут укрывать всю миндалину, легко снимаются. Через 1 нед налет
проходит, но через несколько дней может появиться опять. Длительность заболевания —
4—6 нед. У большинства больных прогноз благоприятен, заболевание заканчивается
выздоровлением.
Лечение.
Постельный
режим,
еда
не
должна
раздражать
горло,
высокоэнергетической ценности, богата витаминами. Назначают антибиотики для
профилактики вторичной инфекции. Сульфаниламидные препараты применять не стоет,
потому что они могут повлечь агранулоцитоз. Назначают полоскание. В случае долгого
течения заболевания назначают кортикостероиды (преднизолон и тому подобное).
Агранулоцитарная ангина
Агранулоцитарная ангина наблюдается у больных с агранулоцитозом горловоротовая форма. Агранулоцитоз не является самостоятельной нозологической единицей, а
особенной реакцией гемопоэза на разные инфекционные, токсические, лучевые и другие
природные воздействия. Стоит помнить, что сульфаниламидного и пирамидинового ряда
препараты могут вызывать агранулоцитоз. Это состояние развивается у больных на
острую и хроническую лучевую болезнь и может наблюдаться у лиц со злокачественными
новообразованиями, которые получают лучевую терапию.
Суть заболевания заключается в том, что под воздействием вышеприведенной
причины происходит угнетение гемопоэза и в периферической крови уменьшается
количество зернистых лейкоцитов (нейтрофилов, эозинофилов, базофилов), а затем они
исчезают. Резко снижается сопротивляемость к инфекции и развивается сепсис.
Заболевание начинается остро, с повышения температуры тела до 40° С,
температурная кривая носит гектичный характер. Больные жалуются на боль в горле,
неприятный запах изо рта. Осматривая больного, обнаруживают кожные покровы серого
цвета, лицо Гиппократа, склеры желтоватые. Через несколько дней на коже появляются
участки кровоизлияния. Язык обложен, сухой. На небных миндалинах, стенках глотки,
деснах обнаруживают некротические участки грязно-серого цвета, после их отторжения
появляется язва. Во время исследования крови количество лейкоцитов уменьшается до
1—0,5 • 109/л, преобладают лимфоциты и моноциты.
Диагностика основывается на септическом состоянии и характере изменений на
гемограмме.
Лечение. Больные с агранулоцитозом госпитализируются в гематологическое или
терапевтическое отделение. Лечение направлено на борьбу с вторичной инфекцией и
активизацию кроветворной системы.
В первую очередь назначают антибиотики широкого спектра действия. Исключают
препараты, которые подавляют гемопоэз: амидопирин, сульфаниламид и тому подобное.
Внутривенно вводят тромболейкоцитарную масу. Для стимуляции гемопоэза применяют
реготезан - по 0,01—0,02 г трижды на день, пентаксил по 0,2—0,3 г трижды на день,
метацил по 0,5 г трижды на день, аскорбиновую кислоту, цианокобаламин. Прогноз очень
серьезен.
Ангина у больных лейкозом
Острый тонзиллит чаще всего наблюдается у больных острым лейкозом и реже —
хроническими заболеваниями крови. В первые дни острого лейкоза наблюдается
гиперемия и увеличение небных миндалин, это есть картина катаральной ангины. В
следующие дни могут появиться проявления геморрагического, язвенно-некротического и
гангренозного поражения миндалин, которые могут перейти на десну и другие участки
слизистой оболочки. Рядом с ангиной у больных проявляются симптомы острого или
хронического лейкоза.
Проводят лечение лейкоза и симптоматическую терапию ангины.
ОСЛОЖНЕНИЕ АНГИНЫ
У большинства больных ангина заканчивается полным выздоровлением, но иногда
могут возникнуть такие осложнения, как паратонзиллит, абсцесс глотки, гнойный шейный
лимфаденит, острый тонзиллогенный сепсис, ревматизм, острый нефрит, острый
пиелонефрит, неспецифический инфекционный полиартрит. Ниже будут приведенные
осложнения ангины, которые чаще всего встречаются в практике оториноларинголога.
Паратонзиллит
Острое воспаление паратонзиллярной клетчатки есть частым заболеванием (10—15
на 10 000 население), особенно часто встречается у молодых и сильных людей.
Этиология и патогенез. Возбудителями паратонзиллита чаще всего бывают
стрептококки и стафилококки, иногда оказываются другие микробы — пневмококки,
кишечная палочка и даже анаэробы. Чаще всего инфекция попадает в паратонзиллярную
клетчатку из миндалины по лимфатическим и кровеносным сосудам, контактным путем
при наличии ангины или обострения хронического тонзиллита. Реже инфекция проникает
в клетчатку в результате заболевания зубов (перикоронарит и острый периодонтит), в
этом случае развивается одонтогенный паратонзиллит. Иногда причиной паратонзиллита
могут быть посторонние тела горла (частица колосков ржи, пшеницы, рыбные кости и
тому подобное).
Кроме влияния инфекции для возникновения паратонзиллита необходимы
определенные условия: сенсибилизация организма к бактериальным и тканевым
антигенам, общее или местное охлаждение, гиповитаминоз и тому подобное.Чаще всего
паратонзиллит развивается у больных, которые выздоравливают после ангины, если они
переохлаждаются или пьют холодные напитки, едят мороженое.
Сначала в паратонзиллярной клетчатке появляются гиперемия сосудов, нарушения
их проницаемости, развивается отек и наступает мелкоклеточная инфильтрация.
Всасывание бактериальных токсинов и продуктов воспалительной реакции влечет
лихорадку, явления интоксикации, изменение состава крови. Сжатие нервных стволов
объясняет резкая боль, нарушения со стороны центральной и вегетативной нервной
системы, которые приводят к изменениям в сердце, почках и других органах. На 3—4-й
день в клетчатке образуется гнойник, это развивается паратонзиллярный абсцесс, который
может прорвать в глотку самостоятельно или его раскрывает врач. После очистки
гнойника в клетчатке воспалительный инфильтрат начинает рассасываться и
организовываться, в соединительнотканные рубцы и спайки.
Если гнойник не может прорвать в горло, он может прорвать в паратонзиллярную
клетчатку или воспалительный процесс может перейти на ее. Так развивается
парафарингеальный абсцесс. Случается, что возникает нагноение лимфоузлов на шее,
развиваются сепсис, эрозия больших кровеносных сосудов и другие осложнения, в
частности ревматизм, нефрит.
В случае нерационального использования сульфаниламидных препабатов,
антибиотиков или измененный иммунный статус острый паратонзиллит приобретает
атипичный ход: воспалительный процесс развивается медленно, после раскрытия абсцесса
еще в течение длительного времени из свища выделяется гной, воспаление клетчатки
часто рецидивирует, невзирая на проведенное лечение, процесс переходит в хроническую
форму.
Классификация
паратонзиллита.
Предложено
много
классификаций
паратонзиллита. Наводим классификацию В.Д.Драгомирецького(1966).
За клиническим ходом различают паратонзиллит острый (97,1%), подострый
(1,5%), часто рецидивирующий (1,2%), хронический (0,2%).
В развитии паратонзиллита стоит выделить 3 стадии: I — эксудативноинфильтративную; II — абсцесса; III — обратного развития. Паратонзиллярний абсцесс
является II стадией паратонзиллита. За локализацией воспалительного процесса в
паратонзиллярной клетчатке стоит выделить следующую форму паратонзиллита:
передневерхний (67,3%), задневерхний (12,1%), задний (8,6%), внешний, или боковой
(4,8%), передний (1,1 %) и нижний (0,5%). Отдельно выделяют отечную форму
паратонзиллита (5,6%), когда трудно определить, где локализуется воспалительный
процесс.
Клиника острого паратонзиллита. Острый паратонзиллит, как правило,
сопровождается резко выраженными клиническими симптомами.
В первые часы заболевания больные жалуются на сухость в горле, лихорадку,
общую слабость, боль, в мышцах, суставах, резкую головную боль. Температура тела
повышается до 38—39 °С и выше. Появляется боль в горле с одной стороны, его
интенсивность быстро нарастает, и уже на 2—3-й день глотания становится
невозможным. Наблюдается накопление слюны в связи с невозможным ее
проглатыванием, неприятный запах изо рта, появляется открытая гнусавость, часто
появляется тризм жевательной мышцы.
Внешний вид больного характерен: лицо страдника, голова наклонена в сторону
паратонзиллита, рот полуоткрыт и из него вытекает густая слюна. За углом нижней
челюсти определяются увеличенные и болезненные лимфоузлы.
У больных на паратонзиллит изменяется состав крови: выраженный лейкоцитоз
(10—12 - 109/л) со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, часто наблюдается
эозинофилия, ШОЕ увеличена (30—40 мм/год). Диурез снижен, но невзирая на это
наблюдается гипостенурия и изостенурия, в большинстве больных оказывается
альбуминурия, увеличивается количество лейкоцитов, появляются эритроциты (свежие и
щелочные). На ЕКГу больных на паратонзиллит оказываются отклонения, характерные
для диффузного изменения миокарда, признака сердечной недостаточности.
Данные фарингоскопической картины зависят от срока заболевания и локализации
воспалительного процесса в клетчатке. У большинства больных заметен тризм
жевательной мышцы. В первые часы заболевания появляется нерезко выраженная
гиперемия небно-язычной и небно-глотковой дужки, миндалины на стороне воспаления.
На обоих миндалинах могут сохраняться остаточные признаки только что перенесенной
ангины: гиперемия слизистой оболочки, фибринозный налет в крипте или белые
фолликулы, которые нагнаивались. На следующий день на боку паратонзиллита
обнаруживают резкую гиперемию слизистой оболочки, инфильтрацию небной дужки и
прилегающих участков мягкого неба, небная миндалина випукла, небный язычок отечен и
смещенный в противоположную сторону. Проддолжительность I стадии 2—З дня. На 3—
4-й день образуется гнойник и появляеются изменения в зеве, которые приобретают
признаки той или инной формы паратонзиллярного абсцесса.
При наличии передньоверхнего паратонзиллита небная мигдалина выступающая
вовнутрь, книзу и назад, ее не видно, потому что она покрыта резко гиперемированной,
инфильтрованой и отечной небно-язычной дужкой, которая выпирает к срединной линии
зева. Гиперемированное, инфильтрированое мягкое небо соответствующей стороны
нависает. Небный язычок имеет резкий отек, сдвинут в неповрежденную стоону (рис. 82).
Передневерхний паратонзиллит сопровождается значительно выраженным тризмом
челюсти, нарушением функции мягкого неба (открытая гнусавость, попадание жидкой
еды в нос во время глотания), интенсивная боль в горле, которая отдает в ухо, верхнюю
челюсть и характеризуется тяжелым общим состоянием.
Задневерхний паратонзиллит характеризуется отеком и инфильтрацией мягкого
неба над небными миндалинами ее верхней третью небно-горловой дужки, подвижность
мягкого неба нарушенна. Миндалина хорошо видна, она вытянута вперед и спущена
книзу. В случае задньоверхнего паратонзиллита гнусавость ярко выражена, но тризм
жевательной мышцы, боль в горле и общие симптомы проявляются меньшей мерой, чем
при наличии вышеописанной формы.
Воспалительный процесс в случае заднего паратонзиллита размещается между
миндалиной и небно-глоточной дужкой или в толще последней. Во время осмотра заметна
гиперемия и инфильтрация небно-глоточной дужки, которая утолщается и приобретает
веретенообразную форму, иногда может достичь размеров мизинца руки взрослого
человека; в случае явного отека она подобна волдырю. Миндалина выступает вперед. При
этой форме отмечается боль в горле во время глотания, ощущение постороннего тела, в
горле, но тризм и общие симптомы менее выражены.
Если больной жалуется на боль в горле, у него заметна припухлость шеи за углом
нижней челюсти или под ним, есть тризм, а во время фарингоскопии, кроме выпячивания
небной миндалины, другие признаки (гиперемия, инфильтрация, отек небной дужки и
мягкого неба), выраженные слабо, всегда стоит предусмотреть наличие бокового
паратонзиллита. В таком случае воспалительный процесс локализируется в глубине
миндалинной ниши, спереди от миндалины. Этот гнойник может прорвать в клетчатку
глотки.
Передний паратонзиллит одонтогенного происхождения. У больных на передний
паратонзиллит одонтогенного происхождения небно-язычная дужка в нижней своей части
гиперемированна, инфильтрирована и отечна, прикрывает миндалину в виде
шарообразной припухлости (рис. 86). Переходная складка вокруг больного зуба сглажена,
а иногда в этом месте заметно ограниченное нагноение. У некоторых больных в процесс
втягивается участок челюстно-крыловидной связки.
При наличии нижнего паратонзиллита субъективная жалоба не отвечает данным
осмотра зева, где отсутствуют выраженые воспалительные изменения. Нажим шпателем
на задние отделы языка влекут резкую боль. В случае непрямой гипофарингоскопии
отмечается гиперемия, инфильтрация и отек переходной складки. Воспалительный
процесс разпостраняется на нижний полюс небного и соседнего участков языковой
миндалины. Для отечной формы характерный очень выражен отек слизистой оболочки
небной дужки, мягкого неба, небного язычка и миндалин. Заболевание длится 4—5 дней
и, как правило, завершается обратным развитием процесса без образования гнойника.
Раскрывают паратонзиллярные абсцессы на 4—5-й день или они самостоятельно
прорывают в глотку на 5—7-й день. Заболевание переходит в стадию обратного развития.
После очистки абсцесса общее состояние больного значительно улучшается: уменьшается
интенсивность боли, начинают пить и есть, температура тела снижается и нормализуется,
уменьшаются воспалительные изменения в горле, которые через 4—5 дней исчезают.
Длительность заболевания - от 6 до 14 дней в зависимости от его формы и проведенного
лечения.
Подострый паратонзиллит. Иногда заболевание развивается сравнительно
медленно, нерезкой болью в горле, субфебрильной температурой тела. Воспалительный
процесс в горле менее виражен, чем у больных на паратонзиллит. На протяжении 3—4 нед
и больше абсцесс созревает в паратонзиллярной клетчатке. Бывает, что сначала течение
подострого паратонзиллита обычное, но потом, после раскрытия, из его полости долгое
время (5—7 нед) выделяется гной, невзирая на интенсивную консервативную терапию.
Паратонзилит, который часто рецидивирует. Диагноз паратонзиллита, что часто
рецидивирует, устанавливается в том случае, когда острый паратонзиллит повторяется
4—6 раз на протяжении 1—2 мес.
Хронический паратонзиллит. Больные жалуются на общую слабость, быструю
утомляемость, нерезкую боль в горле с одной стороны, ощущение давления, неудобство,
во время глотания. У части больных температура тела субфебрильная.
Во время фарингоскопии кроме обычных симптомов хронического тонзиллита,
обнаруживают некоторую асимметрию зева: небная миндалина на стороне воспаления
увеличенна и несколько выступает к средней линии вместе с небной дужкой. Отмечается
более выраженна гиперемия слизистой оболочки глотки на стороне паратонзилита. У
части больных во время нажатия на небно-язычную дужку из крипты, а также свища на
передней дужке выделяется 2—3 см2 густого гноя. На стороне поражения под углом
нижней челюсти лимфоузлы увеличены, но малоболезнены.
Лечение. Выбор лечения паратонзиллита зависит от клинического хода
заболевания, стадии и локализации процесса в паратонзиллярной клетчатки. У больных на
подострый, часто рецидивирующий, хронический паратонзиллит необходимо провести
абсцесстонзиллэктомию.
В I стадию острого паратонзиллита целесообразнее применять консервативную
терапию: антибиотики, гипосенсебилизирующие и противовоспалительные препараты,
аутогемотерапию, поливитамины. В эксудативно-инфильтративной стадии назначают
спиртовые компрессы на шею, орошение ротовой части глотки теплыми
дезинфецирующими растворами, назначают УВЧ, ультразвук, лазертерапию.
Консервативное лечение ефективное лишь в 15% больных. У большинства больных на
паратонзиллит образуется абсцесс, и во II стадии консервативное лечение неэффективное.
В этой стадии стоит провести хирургическое лечение: раскрытие абсцесса или
абсцестонзилектомию. Раскрытие абсцесса выполняют пациентам, у которых
паратонзиллит начался после первой ангины или которые редко болеют ангиной.
Больным, которые в прошлом перенесли паратонзиллит или часто болеют ангиной, показана абсцесстонзиллэктомия.
Выбор метода и места раскрытия абсцесса зависит от размещения гнойника в
паратонзиллярной клетчатке. В случае передневерхнего паратонзиллита раскрытие
абсцесса проводят через небно-язычную дужку на месте выпячивания или же по
серединной линии, проведенной от основы небного язычка до последнего верхнего
коренного зуба, если на дужке выпячивания не определяется. Передневерхний, задневерхний и даже внешний или боковой паратонзиллярные абсцессы можно тупо
раскрыть (корнцангом или выгнутым кровоостанавлюющим зажимом) через
надминдалинную ямку. У больных с задним паратонзиллитом разрез проводят в участке
небно-глоточной дужки. У больных с передним паратонзиллитом раскрывают абсцесс через выпячивания гнойника — бледные участки слизистой оболочки. Кроме того, при этой
форме необходимо проконсультироваться со стоматологом, который должен удалить
капсулу слизистой оболочки над 8-м зубом, который прорезывается, или удалить больной
зуб при условии острого периодонтита. Нижние паратонзиллярные абсцессы можно
раскрывать, выполняя разрез через нижнюю часть небно-язычной дужки на глубину 1 см
и розширить рану корнцангом сверху книзу. Иначе этот абсцесс розкривают через нижний
полюс небной миндалины (рис. 93).
Абсцесстонзиллэктомию одни авторы проводят в случае обращения больного в
клинику, другие — через 1—2 дня после раскрытия абсцесса, некоторые — в «теплый
период», через 6—8 дней после раскрытия, и, наконец, третьи — только в «холодный
период» — через 1 мес после паратонзиллита. Но лучше всего проводить
абсцесстонзиллэктомию через 1—2 часа
Заглоточный абсцесс
Заглоточный абсцесс наблюдается преимущественно у детей в возрасте до 1 года
и очень редко может быть у детей возрастом 4—5 лет. Это заболевание являет собой
воспаление и нагноение лимфоузлов, размещенных в Заглоточном пространстве. До 4—5
лет эти узлы подлежат обратному развитию, которое исключает развитие этого
заболевания у лиц старшего возраста. У их могут быть холодные натеки в заглоточном
пространстве, которые развиваются при условии поражения шейного отдела
позвоночника туберкулезным процессом.
В случае острого воспаления верхних дыхательных путей или ангины инфекция
проникает в заглоточные лимфоузлы, где возникает воспаление и развивается
заглоточный абсцесс. В носовой части горла заглоточное пространство продольной
фасцией разделяется на правую и левую половины, в связи с чем заглоточный абсцесс
бывает правосторонним или левосторонним. В ротовой и гортанной части глотки абсцесс
занимает срединное положение. Если абсцесс своевременно не раскрыть, он может
спуститься в заднее средостение и повлечь задний медиастинит.
Клиника. У ребенка повышается температура тела, он становится капризным,
отказывается от еды, потому что глотание болезненно. Если заглоточный абсцесс
размещается в носовой части глотки, нарушается носовое дыхание. Впоследствии
нарушается дыхание и через рот, в горизонтальном положении ребенок дышит особенно
трудно. Мать должна держать ребенка на руке. Если еда попадет в гортань, может быть
кашель.
Общее состояние тяжелое, питание резко снижено через нарушение глотания. Во
время осмотра глотки, слизистая оболочка его задней стенки гиперемирована,
инфильтрированна, отечна, выпирает вперед. Во время пальцевого исследования в участке
выпячивания отмечают флюктуацию. Для уточнения диагноза можно провести пункцию
выпинания на задней стенке глотки толстой иглой. Иногда обнаруживают под углом
нижней челюсти, потому что заглоточный абсцесс может распространяться в
парафарингеальную клетчатку.
Лечение заключается в раскрытии заглоточного абсцесса. Помощник врача
фиксирует ребенка на руке. Хирург шпателем оттягивает язык книзу. Скальпелем с
острым концом, обверченным марлей или липучим пластирем так, чтобы остались
свободными 0,5 см его острого конца, проводят разрез гнойника снизу кверху. Тот же
ассистент наклоняет ребенка вниз, чтобы не было аспирации гноя. Или же разрез
выполняют с одновременным подведением к месту разреза наконечника включенного
электроотсоса.
Хирургическое
вмешательство
проводят
на
фоне
назначения
противовоспалительной терапии. Следующие 2—3 дня проводят разведение краев разреза
для лучшего опорожнения гнойника.
Боковой глоточный абсцесс
Это заболевание имеет название «парафарингеальный абсцесс», потому что
происходит острое воспаление клетчатки парафарингеального пространства. Это
соединительнотканное пространство ограничено из средины боковой стенкой глотки,
спереди — восходящей ветвью нижней челюсти, изнутри - крыловидной мышцей, сзади
— передпозвоночной фасцией и снаружи - глубоким листком фасции околоушной
железы. Сверху в это пространство внедряется шиловидный отросток вместе с начальным
участком мышцы, которая отходит от его.
Этиология. Инфекция в окологлотковую клетчатку может попасть контактным
путем из небной миндалины, в результате поражения 7-го или 8-го зубов, при наличии
остеомиелита нижней челюсти, заболеваний среднего уха и околоушной железы. Иногда
случается гематогенное или лимфогенное распространение инфекции из отмеченных
выше органов. Заболевание может возникнуть и в результате травмы глотки.
Клиника. Поскольку окологлоточное пространство размещено глубоко, то в начале
его заболевания симптомы нечетки, особенно когда они появляются на фоне заболеваний,
которые влекут абсцесс (паратонзиллит, мастоидит, острый пародонтит или острый
паротит).
Характерными симптомами является тризм жевательной мышцы, высокая температура тела, боль в горле, изменения в крови, характерные для острого воспалительного
процесса.
Во время объективного обследования отмечается пастозность и инфильтрация
ткани за углом нижней челюсти и под ним, резкая боль по ходу внутренней яремной вены.
Во время фарингоскопии определяют выпячивания небной миндалины, мягкого
неба, на больной стороне, но в отличие от паратонзиллита сохраняется подвижность
передней дужки. Может быть выпячивание боковой стенки глотки на уровне миндалины,
которое распространяется книзу. Выполняя пункцию такого выпячивания, можно
получить гной. Стоит осмотреть размещенные рядом органы, чтобы определить источник
проникновения инфекции в глоточную клетчатку.
Лечение. Больные с подозрением на глоточный абсцесс подлежат немедленной
госпитализации, им назначают антибиотики широкого спектра действия в большой дозе.
Для ликвидации или уменьшения тризма челюсти целесообразно вводить 0,5% раствор
новокаина в толщу жевательной мышцы с обеих сторон. Рассечение абсцесса делают
позади небно-глоточной дужки в участке наибольшего выпячивания. При наличии
парафарингеального абсцесса тонзилогенного происхождения стоит удалить миндалины
на боку поражения. Если после тонзиллэктомии отмечается выпячивание в нише,
проводят его пункцию. При наличии гноя тупо раздвигают глоточную фасцию и мышцу
верхнего сжимателя глотки. В образованное отверстие вводят корнцанг и раскрывают
абсцесс. Если абсцесс плохо очищается от гноя через боковую стенку глотки или
симптомы заболевания нарастают, а также не удается раскрыть абсцесс через глотку,
проводят внешнее раскрытие окологлоточного пространства. В таком случае разрез кожи
и поверхностной шейной фасции проводят вдоль переднего края грудино-ключичнососковидной мышцы таким образом, чтобы средина разреза была на уровне угла нижней
челюсти. Абсцесс раскрывают послойно и дренируют.
Острый тонзилогенний сепсис
Острый сепсис может развиться как после ангины, так и после обострения
хронического тонзиллита. Нередко это осложнение возникает во время течения
паратонзиллита. В зависимости от пути распространения инфекции из небной миндалины
различают 3 формы сепсиса: 1 — преимущественно гематогенная; 2 — преимущественно
лимфогенная; 3 — преимущественно тканевая. В случае преимущественно гематогенной
формы, инфекция распространяется по венам, происходит их тромбоз, который доходит к
внутренней яремной вене. Эта форма характерна тяжелой клинической картиной, и ее
течение может происходить в виде септицемии и септикопиемии. Последняя из них
характеризуется появлением метастатических гнойников в разных органах.
Более легкое течение наблюдается в случае преимущественно лимфогенной формы, когда инфекция распространяется по лимфатическим сосудам, вызывая гнойный и
регионарный лимфаденит.
Менее бурный ход тканевой формы сепсиса, когда инфекция розпостраняется по
межтканевым пространствам. Сначала инфекция из миндалин проникает в
паратонзиллярную клетчатку, вызывая развитие двустороннего тонзиллита. Впоследствии
инфекция
распространяется
в
окологлоточное
пространство
и
возникает
парафарингеальный абсцесс, из которого воспалительный процесс по межфасциальным
промежуткам шеи опускается вниз, в переднее средостение. Это способствует розвитию
переднего медиастинита, в результате которого больной может погибнуть.
Клиника. Клиника острого тонзилогенного сепсиса зависит от его формы. В случае
преимущественно гаматогенной формы наблюдается гектическая лихорадка. Повышение
температуры тела сопровождается ознобом, а снижение — обильным потоотделением.
Кожные покровы имеют землистый оттенок, черты лица заострены, наблюдается
западание глазных яблок (лицо Гиппократа), возможна иктеричность склер. Слизистая
оболочка ротовой полости и полости горла сухая, покрыта густой слизью. У некоторых
больных оказываются метастатические абсцессы в подкожной жировой клетчатке,
мышцах, печени, головном мозге, и в других органах. Во время исследования крови
определяется лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево с появлением юных форм
и даже миелоцитоза, ШОЕ — 50—60 мм/час. Возможные изменения в моче.
В случае преимущественно лимфогенной формы отмечается увеличение
лимфоузлов за углом нижней челюсти и под ним, температурная реакция менее выражена,
менее заметны изменения в крови.
Преимущественно тканевая форма характеризируется последовательным
развитием паратонзиллита, парафарингеального абсцесса, глубокой флегмоны шеи,
переднего медиастинита.
Очень важно обнаружить источник инфекции. У больных с острым тонзилогенным
сепсисом обнаруживают разные изменения в зеве. Во время фарингоскопии можно
обнаружить симптомы катаральной, фолликулярной, лакунарной ангины или
паратонзиллита. Если сепсис развился через некоторое время после острого воспаления в
глотке, то во время осмотра могут быть обнаружены окончательные симптомы
перенесенного острого заболевания, признаки хронического тонзиллита.
Важно на высоте лихорадки провести забор крови, которая даст возможность
определить возбудителя заболевания и подобрать самый эффективный антибиотик.
Лечение. В первую очередь необходимо устранить источник инфекции. Поэтому
ургентно проводят удаление миндалин — тонзиллэктомию. Больным с катаральной,
фолликулярной,
лакунарной
ангиной,
хроническим
тонзиллитом
проводят
тонзиллэктомию с обеих сторон; больным на паратонзиллит - удаляют миндалину на
стороне поражения. Одновременно проводят интенсивную антибиотикотерапию, часто в
сочетании с большими дозами сульфаниламидных препаратов. Врачи, в случае
стафилококкового сепсиса вводят антистафилококковую сыворотку. В случае
распространения тромбофлебита на внутреннюю яремную вену ее перевязывают.
Если у больного преимущественно тканевая форма сепсиса, то после тонзилэктомии раскрывают боковой глоточный абсцесс. Если
развился передний
медиастинит, проводят медиастинотомию с дренированием переднего средостения.
В последние годы у больных с тонзилогенный сепсисом успешно выполняют
внутрилимфатическое введение антибиотиков.
ДИФТЕРИЯ ГОРЛА
Дифтерия - острое инфекционное заболевание, которое вызывается дифтерийной
палочкой Леффлера. Существует 3 типа дифтерийных микробов (gravis, intermedius, mitis).
Тип gravis - возбудитель тяжелой формы дифтерии. В случае легкой формы заболевания и
у здоровых носителей найдено mitis, а в случае умеренно тяжелого клинического течения
— тип intermedius. Единственным источником дифтерийной инфекции в природе является
человек — больной на дифтерию — реконвалесцент, здоровый бациллоноситель.
Заражение в основном происходит воздушно-капельным путем, но возможна передача инфекции через предметы, которыми пользуется больной (посуда, белье, игрушки,
инструменты), и продукты питания (молоко и тому подобное).
Наиболее склонны к дифтерии дети в возрасте от 1 до 5 лет. Также часто болеют
дети в возрасте от 5 до 10 лет. В последние годы на дифтерию часто стали болеть
взрослые, что связано с уменьшением числа проведенных прививок. Много врачей мало
знакомы с симптомами дифтерии, что приводит к поздней диагностике, отсутствию
своевременного специфического лечения и даже гибели больных.
Патологическая анатомия. В патологической картине дифтерии можно выделить
изменения, которые наблюдаются в очаге первичной фиксации возбудителя (глотке), и
изменения во всем организме, предопределенные действием дифтерийного токсина. У
больных дифтерией ротовой части глотки наблюдается отек, гиперемия мягкой ткани
глотки, налеты на миндалинах желтовато-белого или серовато-белого цвета. Налеты
возникают в результате дифтеритичного воспаления, которое сопровождается набуханием
и распадом эпителия, накоплением в межклеточном пространстве плотной сетки фибрина.
Нередко дифтеритическое воспаление распространяется на соседние участки: небную
дужку, мягкое небо, слизистую оболочку задней стенки глотки, а также носовую полость,
гортань, трахею, бронхи. Иногда дифтерийная палочка влечет не фибринозное, а
катаральное воспаление слизистой оболочки, которая наблюдается в случае наиболее
легкой формы заболевания, и значительно утруждает диагностику.
К местным проявлениям дифтерии стоит отнести поражение регионарных
лимфоузлов и коллатеральный токсичный отек подкожной жировой клетчатки шеи. К
изменениям, вызванным общей дифтерийной интоксикацией, относится в первую очередь
изменения в надпочечниках, которые приводят к уменьшению выработки адреналина,
нарушения периферического нервного апарата, и предопределяют развитие парезов и
параличей, патологию сердечно-сосудистой системы. Сердечно-сосудистые нарушения
предопределены, с одной стороны, снижением количества адреналина и поражением
вегетативной нервной системы, а с другой стороны, действием токсина на мышцу сердца,
что вызывает сначала дистрофичные изменения в миокарде, а затем — воспалительные
(миокардит). Наблюдается токсичное поражение других органов и системы.
Клиника. Дифтерия ротовой части глотки — самое частое (70—90%) проявление
дифтерии. Клиническую разновидность дифтерии ротовой части глотки можно разделить
на три формы.
1—локализированая — симптомы общей интоксикации слабо виражены, налеты
локализируются на миндалинах и не переходят за их пределы;
2 - распространенная - симптомы общей интоксикации выражены умеренно,
налеты распространяются на небную дужку, язычок, заднюю стенку глотки;
3 - токсическая - выраженны явления интоксикации и распространенный процесс в
глотке, который сопровождается отеком подкожной жировой клетчатки шеи, которая
переходит на грудную клетку.
Инкубационный период дифтерии длится 2—7 дней. В случае локализированной
дифтерии ротовой части глотки больные сначала жалуются на общую слабость, плохой
аппетит, незначительную боль во время глотания. Температура тела повышена, но не
превышает 38 °С. По данным фарингоскопической картины локализированную дифтерию
зева разделяют на пленочную, островковую и катаральную. Пленочная форма
характеризируется едва или умеренно гиперемированной слизистой оболочкой. Миндалины увеличены, покрыты налетом, который в первые часы заболевания похож на
густую паутинную сетку. Через 24 часа он приобретает характерные для дифтерийной
пленки свойства: серовато-белого или грязно-серого, реже желтоватого цвета, трудно
снимается, после чего видно капельки крови. Оказывается незначительное увеличение
лимфоузлов за углом нижней челюсти, которые умеренно пальпируются.
В случае островковой формы на едва гиперемированных миндалинах видно
островки налетов неправильной формы. Они бывают округлыми, в виде полоски, капли
серовато-белого цвета. Катаральная форма проявляется умеренным увеличением
миндалин и слабой гиперемией, температура тела невысокая, общая интоксикация
отсутствует.
При условии локализованной дифтерии глотки через 24 часа после введения
противодифтерийной сыворотки наступает значительное улучшение: температура тела
достигает нормальных цифр, налеты становятся рыхлые, а через 2—3 дня слизистая
оболочка небных миндалин очищается. Без лечения сывороткой болезнь может
прогрессировать. При этом налеты увеличиваются, возможный переход процесса в
распространенную или токсическую форму. Возможное развитие осложнений: сердечнососудистые
расстройства,
изолированные
парезы
(мягкого
неба),
иногда
полирадикулоневрит.
Распространенная форма характеризуется более выраженными симптомами общей
интоксикации (слабостью, анорексией), температура тела достигает 38—39 °С. Боль в
горле умеренна, реакция регионарных лимфоузлов незначительна. В глотке более яркие
гиперемия и отек. Пленочные налеты распространяются на слизистую оболочку глотки.
Если болезнь не лечить, то при этой форме осложнения частые.
Токсическая форма дифтерии иногда развивается из локализированной, но чаще
возникает с самого начала как токсическая. Начало заболевания бурное: общая слабость,
вялость, рвота, значительная боль, в горле, пульс частый, лицо бледное, температура тела
до 39—40 °С. Из ротовой полости больного чувствуется сладкий запах. Отек в ротовой
части глотки бывает резко выраженный. Гиперемия слизистой оболочки чаще имеет
застойный характер. Налет грязно-серого цвета, быстро переходит за пределы миндалин.
Лимфоузлы за углом нижней челюсти увеличены, болезнены, вокруг них появляется отек
подкожной жировой клетчатки. Токсическая дифтерия глотки в зависимости от
распространения отека подкожной жировой клетчатки разделяется на 3 степени: І—
распространение отека до 2 шейной складки; II — к ключице; III — ниже от ключицы.
Самой тяжелой формой токсической дифтерии гипертоксическая и
геморрагическая. Гипертоксическая форма начинается бурно: высокая температура тела,
рвота, судороги, тяжелые гемодинамические растройства. Смерть наступает в течение
первых 2—3 суток. При наличии геморрагической формы, которая развивается в III
стадии токсической дифтерии горла, налеты становятся геморрагическими, наблюдается
кровоизлияние под кожу, кровотечение из слизистой оболочки глотки, носа, десны,
пищеварительного тракта. Как правило, заболевание заканчивается смертью.
Дифференциальную диагностику дифтерии глотки необходимо проводить с
лакунарной ангиной, изменениями в зеве в случае заболевания крови, двусторонним
тонзиллитом. В постановке диагноза важное значение имеет выявление в мазках из глотки
бактерии дифтерии. Ориентировочные данные дают через 1—2 часа после
бактериоскопического исследования материала, взятого из глотки и носовой полости.
Окончательный результат взятого материала - через 48 часов. Но иногда, при наличии
дифтерии результат посева может быть негативным. В связи с этим врач должен оценить
клиническую картину и эпидемиологическую обстановку перед принятием решения о
введении противодифтерийной сыворотки.
Лечение. Больные дифтерией госпитализируются в инфекционное отделение.
Главным в лечении дифтерии является введение противодифтерийной антитоксинной
сыворотки. Врач, который обнаружил дифтерию или заподозрил ее, должен ввести
противодифтерийную сыворотку. Сначала больному вводят подкожное 0,2 мл сыворотки,
через 30 мин — еще 0,2 мл. Остальную дозу вводят внутримышечно через 1—2 часа. Если
больной в прошлом лечился сывороткой или склонен к аллергической реакции, то
предыдущую гипосенсибилизацию проводят осторожнее: сначала вводят 0,1 мл
сыворотки, разведенной в 20 раз изотоническим раствором натрия хлорида, каждые 10
мин. вводят 0,5, 1, 2, 5, 10 мл сыворотки того же разведения, потом вводят 1 мл
неразведенной сыворотки и, наконец, все необходимое количество сыворотки.
Если форма заболевания нетяжелая, сыворотку вводят однократно, а если
сохраняются налеты, то через 1—2 дня сыворотку вводят повторно. В случае токсической
формы сыворотку вводят в течении 2—4 дней лечения, один раз в сутки, только при
условии самой тяжелой формы дифтерии в течение первых двух дней лечения — 2 раза
для быстрого насыщения организма антитоксином. Первая доза является большой и
составляет 1/3 или 1/2 общего количества сыворотки, назначенного на курс лечения.
Лечение сывороткой заканчивается при условии значительного уменьшения токсикоза,
налетов, отека слизистой оболочки, глоточной подкожной жировой клетчатки.
Рядом с противодифтерийной сывороткой применяют другие препараты, которые
уменьшают интоксикацию: Н-гемодез, реополиглюкин, глюкозу, витамины, антибиотики,
для профилактики осложнений, сердечные и общеукрепляющие препараты. Режим строго
коечный,
питание
должно
быть
высокой
энергетической
ценности
и
витаминизированным. Больные выписываются из стационара после ликвидации всех
патологических изменений и при отсутствии в мазках дифтерийной палочки после
двукратного исследования.
Профилактика. Для активной иммунизации назначают нативный или очищенный
адсорбируемый анатоксин, вакцину против дифтерии, столбняка и коклюша.
Важным звеном в предотвращении дифтерии является недопущение бациллоносительства в детские учреждения, в пищеблок, в хирургические и родильные отделения,
их активное лечение антибиотиками. Стоит проводить оздоровление детей, ликвидацию
очагов хронической инфекции, которая снижает возможность бациллоносительсва и
заболевания на дифтерию.
VІ. Ориентированная основа действия
Изолированный острый фарингит может возникнуть после общего или местного
переохлаждения, от приема острых продуктов питания, у рабочих, которые только что
начали работать на вредных химических предприятиях.
В большинстве больных общее состояние страдает мало. Температура тела бывает
нормальной или субфебрильной. Только у детей она может достигать высоких цифр.
Больные жалуются на ощущение сухости, царапания и боли в горле, которые усиливаются
во время глотания и могут отдавать в уши. Иногда наблюдается ощущение закладывания
ушей, ухудшения слуха, в связи с отеком слизистой оболочки глотковых отверстий
слуховой трубы. Боль в горле уменьшается после употребления теплой пищи.
Фарингоскопична картина характеризуется наличием слизисто-гнойных выделений
на задней стенке глотки, гиперемии и отека, слизистая оболочка, которая переходит из
стенок глотки на заднюю небную дужку и язычок. Лимфаденоидные фолликулы задней
стенки глотки гиперемированы, отечны, увеличены, четко выступают под слизистую оболочку. Могут быть увеличены регионарные лимфоузлы.
Чаще всего возбудителем ангины является бета-гемолитический стрептококк
группы А, который может проникнуть в миндалины от больного человека воздушно-
капельным путем или во время пользования общей посудой, полотенцем. Описана
эпидемическая вспышка ангины в результате заражения молока на молокозаводе.
Очень часто ангина может развиться при условии активизации аутоинфекции,
которая содержится в крипте миндалин у здоровых лиц. Кроме инфекции, важное
значение имеют условия, которые приводят к снижению реактивности организма. Это, в
частности, общее охлаждение, охлаждение нижних конечностей, употребление холодных
напитков или продуктов. В возникновении ангины имеет значение экзогенный или
эндогенный гиповитаминоз, переутомление.
При условии развития воспалительного процесса в миндалинах происходит
всасывание в кровь токсинов и продуктов воспалительной реакции, что способствует
возникновению лихорадки и признаков интоксикации. Всасывание белковых веществ и
токсинов может повлечь аллергию, которая играет важную роль в развитии многих
осложнений.
Втягивание в воспалительный процесс нервных окончаний и нервных стволов
миндалин объясняет возникновение боли в горле и нарушения функционального
состояния ряда органов и системы, в первую очередь сердца и почек.
Рациональное лечение ангины является в то же время и профилактикой ревматизма
и других осложнений.
В первые дни ангины необходим постельный режим, домашний, без физической
нагрузки. Больного необходимо изолировать, выделить отдельную посуду и предметы
гииены. Рекомендуется еда, что не раздрожает слизистую оболочку ротовой полости,
молочно - растительная, энергетически ценна, богата витаминами.
Медикаментозная терапия такова. Целесообразнее всего назначить пенициллин (по
500 000—1 000 000 ЕД каждые 4 часа) внутримышечно. Если проводить инъекцию нет
возможности, можно назначить феноксиметилпенициллин по 600 мг 5 раз в сутки. В
случае непереносимости пенициллина назначают другие антибиотики (дурацеф,
цефазолин, эритромицин, цепорин, олеандомицин) в общепринятой дозе или сульфаниламидные препараты (по 1 г 4 разы в день). Через 5 дней обычные пенициллины
заменяют дюрантным препаратом бициллином. Проводят инъекции бициллина-3
еженедельно или одну инъекцию бициллина-5.
Для профилактики ревматизма используют аспирин по 0,5 г 5 разы в день в
течении 7—10 дней. Назначают поливитамины, антигистаминные препараты (диазолин,
тавегил и тому подобное), препараты кальция (кальция хлорид, кальция глюконат).
Местно назначают теплые полоскания растворами натрия гидрокарбоната, фурациллина,
калия перманганат, перекиси водорода, отваров травы (календула, ромашка и тому
подобное). При наличии увеличенных лимфоузлов накладывают согревательный
компресс на шею.
Еще из раннего детства стоит проводить закаливание организму. Занятие спортом,
утренняя гимнастика, правильный режим работы и отдыха, повышают общую
реактивность организма и предотвращают развитию ангины. Из детского возраста стоит
постепенно приучать ротовую полость к воде низкой температуры.
В то же время необходимо активно лечить хронические ринит, синусит, аденоидит
для возобновления носового дыхания, ликвидации очагов инфекции. С этой целью нужно
проводить санацию ротовой полости, лечение кариеса зубов, хронического стоматита.
Острое воспаление паратонзиллярной клетчатки есть частым заболеванием (10—15
на 10 000 население), особенно часто встречается у молодых и сильных людей.
Возбудителями паратонзиллита чаще всего бывают стрептококки и стафилококки,
иногда оказываются другие микробы — пневмококки, кишечная палочка и даже
анаэробы. Чаще всего инфекция попадает в паратонзиллярную клетчатку из миндалины
по лимфатическим и кровеносным сосудах, контактным путем при наличии ангины или
заострений хронического тонзиллита. Реже инфекция проникает в клетчатку в результате
заболевания зубов (перикоронарит и острый периодонтит), в этом случае развивается
одонтогенный паратонзиллит. Иногда причиной паратонзиллита могут быть посторонние
тела глотки (частицы колосков ржи, пшеницы, рыбные кости и тому подобное).
Кроме влияния инфекции для возникновения паратонзиллита необходимы
определенные условия: сенсибилизация организма к бактериальным и тканевым
антигенам, общее или местное охлаждение, гиповитаминоз и тому подобное. Чаще всего
паратонзиллит развивается у больных, которые выздоравливают после ангины, если они
переохлаждаются или пьют прохладительные напитки, едят мороженое.
Сначала в паратонзиллярной клетчатке появляются гиперемия сосудов, нарушение
их проницаемости, развивается отек и наступает мелкоклеточная инфильтрация.
Всасывание бактериальных токсинов и продуктов воспалительной реакции влечет
лихорадку, явления интоксикации, изменение состава крови. Сжатие нервных стволов
приводит к резкой боли, нарушения со стороны центральной и вегетативной нервной
системы, которые приводят к изменениям в сердце, почках и других органах. На 3—4-й
день в клетчатке образуется гнойник, это развивается паратонзиллярный абсцесс, который
может прорвать в глотку самостоятельно или его раскрывает врач. После очистки
гнойника в клетчатке воспалительный инфильтрат начинает рассасываться и образуются
соединительнотканные рубцы и спайки.
Если гнойник не может прорвать в глотку, он может прорвать в паратонзиллярную
клетчатку или воспалительный процесс может перейти на ее. Так развивается
парафарингеальный абсцесс. Иногда, возникает нагноение лимфоузлов на шее,
развиваются сепсис, эрозия больших кровеносных сосудов и другие осложнения, в
частности ревматизм, нефрит.
В случае нерационального использования сульфаниламидных препабатов,
антибиотиков или имеет место измененный иммунный статус, острый паратонзиллит
приобретает атипичный ход: воспалительный процесс развивается медленно, после
раскрытия абсцесса еще в течение длительного времени из свища выделяется гной,
воспаление клетчатки часто рецидивирует, невзирая на проведенное лечение, процесс
переходит в хроническую форму.
Классификация
паратонзиллита.
Предложено
много
классификацый
паратонзиллита. Наводим классификацию В.Д.Драгомирецького(1966).
За клиническим течением различают паратонзиллит острый (97,1%), подострый
(1,5%), часто рецидивирующий (1,2%), хронический (0,2%).
В развитии паратонзиллита стоит выделить 3 стадии: I — эксудативноинфильтративную; II — абсцессуа; III — обратного развития. Паратонзиллярний абсцесс
является II стадией паратонзиллита. За локализацией воспалительного процесса в
паратонзиллярной клетчатки стоит выделить следующую форму паратонзиллита:
передневерхний (67,3%), задневерхний (12,1%), задний (8,6%), внешний, или боковой
(4,8%), передний (1,1 %) и нижний (0,5%). Отдельно выделяют отечную форму
паратонзиллита (5,6%), когда трудно определить, где локализируется воспалительный
процесс.
Дифтерия ротовой части глотки — самое частое (70—90%) проявление дифтерии.
Клиническую разновидность дифтерии ротовой части глоки можно возвести до трех
форм.
1—локализированная - симптомы общей интоксикации слабо виражены, налеты
локализируются на миндалинах и не переходят за их пределы;
2 - распространенная - симптомы общей интоксикации выражены умеренно,
налеты распространяются на небную дужку, язычок, заднюю стенку горла;
3 - токсическая - выраженны явления интоксикации и распространенный процесс в
горле, который сопровождается отеком подкожной жировой клетчатки шеи, которая
переходит на грудную клетку.
Инкубационный период дифтерии длится 2—7 дней. В случае локализированной
дифтерии ротовой части глотки больные сначала жалуются на общую слабость, плохой
аппетит, незначительную боль во время глотания. Температура тела повышена, но не
превышает 38 °С. По данным фарингоскопической картины локализованную дифтерию
зева разделяют на пленочную, островковую и катаральную. Пленочная форма
характеризуется едва или умеренно гиперемированной слизистой оболочкой. Миндалины
увеличены, покрыты налетом, который в первые часы заболевания похож на густую
паутинную сетку. Через 24 часа он приобретает характерные для дифтерийной пленки
свойства: серовато-белого или грязно-серого, реже желтоватого цвета, трудно снимается,
после чего видно капельки крови. Оказывается незначительное увеличение лимфоузлов за
углом нижней челюсти, которые умеренно пальпируются.
В случае островковой формы на едва гиперемированных миндалинах видно
островки налетов неправильной формы. Они бывают округлыми, в виде полоски, капли
серовато-белого цвета. Катаральная форма проявляется умеренным увеличением
миндалин и слабой гиперемией, температура тела невысокая, общая интоксикация
отсутствует.
При условии локализированной дифтерии глотки через 24 часа после введения
противодифтерийной сыворотки наступает значительное улучшение: температура тела
достигает нормальной цифры, налеты становятся рыхлые, а через 2—3 дня слизистая
оболочка небных миндалин очищается. Без лечения сывороткой болезнь может
прогрессировать. При этом налеты увеличиваются, возможен переход процесса в
распространенную или токсическую форму. Возможно развитие осложнений: сердечнососудистые
расстройства,
изолированные
парезы
(мягкого
неба),
иногда
полирадикулоневрит.
Распространенная форма характеризуется более выраженными симптомами общей
интоксикации (слабостью, анорексией), температура тела достигает 38—39 °С. Боль в
горле умеренная, реакция регионарных лимфоузлов незначительна. В горле более яркие
гиперемия и отек. Пленочные налеты распространяются на слизистую оболочку глотки.
Если болезнь не лечить, то при этой ее форме осложнения осень частые.
Токсическая форма дифтерии иногда развивается из локализированной, но чаще
возникает с самого начала как токсическая. Начало заболевания бурное: общая слабость,
вялость, рвота, значительная боль, в горле, пульс частый, лицо бледное, температура тела
до 39—40 °С. Из ротовой полости больного чувствуется сладкий запах. Отек в ротовой
части глотки бывает резко выраженный. Гиперемия слизистой оболочки чаще имеет
застойный характер. Налет грязно-серого цвета, компактный, быстро переходит за
пределы миндалин. Лимфоузлы за углом нижней челюсти увеличены, болезненны, вокруг
них появляется отек подкожной жировой клетчатки. Токсическая дифтерия горла в
зависимости от распространения отека подкожной жировой клетчатки разделяется на 3
степени: І— распространение отека до 2 шейной складки; II — до ключицы; III — ниже от
ключицы.
Самой тяжелой формой токсической дифтерии гипертоксическая и
геморрагическая. Гипертоксическая форма начинается бурно: высокая температура тела,
рвота, судороги, тяжелые гемодинамические разтройства. Смерть наступает в течение
первых 2—3 суток. При наличии геморрагической формы, которая развивается в течении
III стадии токсической дифтерии готки, налеты становятся геморрагическими,
наблюдается кровоизлияние под кожу, кровотечение из слизистой оболочки глотки, носа,
десен, пищеварительного тракта. Как правило, заболевание заканчивается смертью.
Дифферинциальную диагностику дифтерии горла необходимо проводить с
лакунарной ангиной, изменениями в зеве в случае заболевания крови, двусторонним
тонзиллитом. В постановке диагноза важное значение имеет выявление в мазках из глотки
бактерии дифтерии. Ориентировочные данные готовы через 1—2 часа после
бактериоскопического исследования материала, взятого из глоки и носовой полости.
Окончательный результат взятого материала готов через 48 часов. Но иногда, в случае
дифтерии результат посева может быть негативным. В связи с этим врач должен оценить
клиническую картину и эпидемиологическую обстановку перед принятием решения о
введении противодифтерийной сыворотки.
.
VII Система учебных заданий для проверки конечного уровня знаний.
Ситуационная задача для проверки конечного уровня знаний.
Задача N1.
Ангина - заболевание известно с ІV - V века до нашей эры; распространенность ее
большая, особенно в стране с низким уровнем социально-экономического развития.
Заболевание имеет полиэтиологический характер.
1. Дайте определение, которое раскрывает содержание понятия ангины как
заболевания.
2. Роль сезонности в развитии эпидемии ангины, какие факторы чаще всего влияют
на это?
3. Назовите группу возбудителей ангины, наиболее частый и достоверный из их?
Задача N2.
У больного Ч. на следующий день после общего переохлаждения появилось
ощущение дерущего постороннего тела, сухости в горле, недомогание. После этого он
отметил боль в горле (какой иррадиировал в левое ухо и сустаы нижней челюсти). Общее
состояние удовлетворительное.
Объективно: величина небных миндалин достигает первой степени; умеренно
выражена гиперемия слизистой оболочки распространяется на переднюю и заднюю
дужку. Лимфатические узлы около переднего края m. sternocleіdomastoіdeus одиночные,
величиной с небольшую фасолину, мягкой консистенции, неболезненные при пальпации.
1. Поставьте диагноз, клиническую форму заболевания.
2. Как влияет температурный фактор (например; переохлаждение организма) на
развитие патологического процесса в миндалинах (за результатами экспериментальных и
клинических исследований)?
3. Возможен ли переход данной клинической формы в другие? Если так, то в
какие?
4. Течение данной клинической формы у маленьких детей (по сравнению с
взрослыми): а) более тяжелый?, б) более легкий?
Задача N3.
Больной Щ. жалуется на резкую боль в горле, высокую температуру тела (40.2 С),
что сопровождается ознобом, разбитостью, головной болью, недомоганием, болью, в
суставах и сердце.
Течение заболевания бурное. Анализ крови: лейкоцитов 18 х 10 9/л,
нейтрофильный сдвиг влево, СОЭ - 48 мм/час.
Мезофарингоскопия: миндалины увеличены, резко гиперемированы, отечны,
лакуны расширены, заполнены желтовато-белым содержимым, которое на поверхности
миндалин образует пленку, которая легко удаляется. Регионарные лимфатические узлы
увеличены, резко болезненны при пальпации.
1. Поставьте диагноз.
2. С какими заболеваниями в первую очередь необходимо проводить дифдиагноз,
их основные мезофарингоскопические признаки?
3. Лечение.
Задача N4.
Hа второй день после переохлаждения организма у больного Е. повысилась
температура тела до 38.8 градусов, появилась головная боль, мышечная боль в области
живота и поясницы, боль в горле (усиливалась при глотании слюны и еды). Общее
состояние средней тяжести.
Анализ крови: лейкоцитов 13.2 х 10 9/л, СОЭ - 32 мм/час, сдвиг формулы крови
влево.
При исследовании глотки обнаружена гиперемия небных миндалин, через их
эпителий просвечиваются желтоватые и белесоватые горбы величиной с булавочную
головку. Поверхность миндалин, за высказыванием выдающегося оториноларинголога,
напоминает "звездное небо".
1. Поставьте диагноз.
2. С помощью какого эндоскопического метода поставлен диагноз?
3. С какой патологией необходимо дифференцировать данное заболевание?
4. Какому ученому принадлежит высказывание "звездное небо"?
Задача N5.
Больной А. в течение 5 дней лечился самостоятельно по поводу боли в горле,
повышенной температуры тела (до 38.6 градусов), приемом септифрила, аспирина. В
результате этого наступило улучшение (снизилась температура тела, уменьшилась боль в
горле). С 6-го дня выше отмеченные симптомы усилились, что побуждало больного
обратиться к оториноларингологу, который оценил общее состояние здоровья больного
как удовлетворительное (температура тела 38.1 градус, лейкоцитоз 11.3 х 10 9/л, СОЭ - 29
мм/час).
Мезофарингоскопия: небные миндалины гиперемированы, кое-где на их
поверхности точечные горбы желтого цвета, левая миндалина отечна, напряженная,
увеличена, болезненная при пальпации. Hа уровне угла нижней челюсти пальпируется
умеренно болезненная группа лимфатических узлов.
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Как Вы себе представляете поэтапное развитие данного заболевания?
3. Дифдиагноз его с паратонзиллярным абсцессом?
4. Лечение.
Задача N6.
У 5-летнего мальчика внезапно повысилась температура тела до 39.9 градусов,
которая сопровождалась симптомами интоксикации (рвотой, раздражением мозговой
оболочки, расстройствами ЖКТ). Через два дня появилось затрудненное носовое дыхание,
боль в горле иррадиация в ухо, закрытая гнусавость голоса; на 3-й день присоединились
выделения серозно-слизистого характера из носа, увеличенные лимфоузлы в участке
верхней трети яремной вены. В крови - умеренная лейкопения.
ЛОР-органы: гиперемия и отек слизистой оболочки носа, после ее анемизации
общие носовые ходы широкие, дыхание через нос резко затруднено. Верхние две трети
хоаны прикрыты гиперемованой, с неровной поверхностью "тканью".
1. Ваш предварительный диагноз.
2. С помощью каких методов исследования можно определить поражение
носоглотки у взрослых и у данного больного?
3. Возможные осложнения заболевания, которое диагностировано у мальчика.
Задача N7.
Больной Б. возрастом 48 лет обратился к участковому врачу с жалобой на
повышение температуры тела (38.2 градусы), резкую боль в горле, которая усиливалась
при глотании еды, выдвигания языка, разговоре. В 34 годовом возрасте перенес
тонзиллэктомию.
Врач осмотрел горло больного (используя при этом шпатель), поставил диагноз
"ангина", назначил соответствующее лечение.
1. Поражение какого звена (участка) глоточного лимфоденоидного кольца можно
заподозрить, исходя из данных анамнеза и жалоб больного?
2. Какой метод использовал врач при осмотре горла у больного? Целесообразен ли
он в данном случае? Если нет, то какой метод следует применить?
3. Классификация ангины по локализации.
4. Возможные осложнения диагностированного заболевания?
Задача N8.
Больной В. обратился к врачу с жалобой на неприятный запах изо рта,
недомогание, наличие припухлости, в левой подчелюстной области, повышение
температуры тела (37.6), незначительную боль в горле. Заболевание связывает с работой в
среде ядохимикатов, недостаточным употреблением еды богатой витаминами (овощи,
фрукты).
ЛОР-статус: на левой небной миндалине - серовато-зеленоватый налет, который
выходит за пределы миндалины, легко снимается, оставляя на его поверхности
кровоточивую язву. Чувствуется резкий неприятный запах изо рта.
В левом подчелюстном участке и наверху по переднему краю
m.sternocleіdomastoіdeus группа плотных, почти не болезненных лимфатических узлов.
Общий анализ крови: лейкоцитов 10.3 х 10 9/л, СОЭ - 19 мм/час.
1. Поставьте диагноз. Основная форма этого заболевания (а, б).
2. Чем оно отличается клинически от вульгарной (лакунарная, фолликулярная)
ангины (а, б, в, г, д)?
3. Лечение.
Задача N9.
Больной Г. обратился вчера к участковому врачу с жалобой на головную боль,
недомогание, неприятные ощущения, в горле, незначительное повышение температуры
тела (37.6 градусов).
При осмотре глотки врач обнаружил неяркую застойную гиперемию, умеренный
отек слизистой оболочки миндалин и их дужки, налеты, на поверхности миндалин в виде
сетки, что местами напоминали тонкую полупрозрачную пленку, которая легко
снималась. Спустя сутки они стали плотными с гладкой поверхностью, сероватого цвета с
перламутровым блеском, снимались с трудом.
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Определите ход последующих организационных и диагностических
мероприятий.
3. Ориентировочная схема лечения.
Задача N10.
Больной Д. вчера вечером доставлен в приемное отделение ЦРБ в связи с резким
повышением на протяжении дня температуры тела с 37.8 к 40.1 градусов, нарастающей
болью в горле, которая усиливалась при глотании слюны и еды, сопровождалась болевым
тризмом жевательной мышцы, тошнотой, рвотой. Общее состояние здоровья тяжелое.
При эндоскопическом исследовании глотки обнаружена умеренно выражена
гиперемия, отек, цианоз слизистой оболочки левой небной миндалины, рото- и
носоглотки. Поверхность миндалины покрыта налетом грязно-серого цвета, который
выходит за его пределы (распространяется на слизистую оболочку носоглотки). Слева под
углом нижней челюсти лимфатический узел плотной консистенции, болезненный при
пальпации, величиной с яйцо перепелки. Отек подкожной клетчатки шеи доходит до
ключице.
1. Поставьте предыдущий диагноз.
2. Определите критерии степени тяжести заболевания по признаку отека
подкожной клетчатки шеи.
3. Назовите основную клиническую форму заболевания (по интоксикацией и
распространенности патологического процесса).
4. Лечение данной формы заболевания.
Задача N11.
Начало заболевания больного Е. характеризовалось резкой болью в горле, которая
усиливалась при глотании, высокой температурой тела (40.3 градусов), ознобом,
незначительным охрипшим голосом и затрудненным гортанным дыханием.
Объективно: слизистая оболочка правой небной миндалины, часть носоглотки,
гортаноглотки, ротоглотк выраженно красного цвета, отечная, напоминает лакированную
поверхность. Гиперемия слизистой оболочки резко очерчена.
Голосовая щель незначительно сужена, дыхание компенсировано.
По переднему краю верхней и средней трети m.sternocleіdomastoіdeus увеличенные
и болезненные при пальпации лимфоузлы.
В крови лейкоцитоз (12.6 х 10 9/л), СОЭ - 36 мм/час.
1. Поставьте диагноз.
2. Наиболее достоверное осложнение со стороны ЛОР органов при этом
заболевании?
3. Назначьте лечение (схема).
Задача N12.
Для обследования ЛОР органов у больного Д. был приглашен оториноларинголог в
связи с жалобой на резкую боль в горле, которая усиливалась при глотании настолько, что
он отказывался от употребления еды (даже жидкой), температуру тела (39.8 градусов за
С).
Общее состояние больного тяжелое, пульс 108 в мин., ритмичный, тоны сердца
приглушены, выраженная интоксикация организма, на коже шеи, грудной клетки,
кровоизлияние.
Анализ крови: эритроциты 4.3 х 10 12/л, гемоглобин 125 г/л, количество гранулоцитов
(нейтрофилы, базофилы, эозинофилы) 0.7 х 10 9/л.
Мезофарингоскопия: поверхность миндалин имеет некротическо-язвенный
характер, покрыта налетом грязно-серого цвета. Процесс распространяется на слизистую
оболочку мягкого неба, заднюю стенку ротоглотки. Кое-где на месте отторгнутой
некротической ткани наблюдается глубокая язва, покрыта серо грязным налетом.
1. Какое заболевание у больного?
2. Етиопатогенез этой болезни?
3. С какими заболеваниями (в первую очередь) необходимо проводить
дифференциальный диагноз?
4. Лечение обнаруженного заболевания.
Задача N13.
У мальчика 5 лет, который находился на лечении в детском инфекционном
отделении появились признаки поражения верхних дыхательных путей (резкая боль в
горле, гнусавый голос, затрудненное носовое и гортанное дыхание, высокая температура
тела), в связи с чем он несколько дней наблюдался оториноларингологом, который
обнаружил следующее: в первые дни слизистая оболочка глотки, в том числе небных
миндалин, была огненно-красного цвета; на поверхности миндалин выделялась отдельная
желтоватая точка, с третьего дня - налеты серого цвета, на четвертый день они приобрели
некротический характер. Изо рта - неприятный запах. Выраженная гиперемия и отек
мягкого неба доходили к границе твердого неба. Регионарные лимфоузлы увеличенны,
болезненны при пальпации.
Общее состояние здоровья тяжелое (высокая температура тела, интоксикация,
лейкоцитоз). Hа щеке яркий румянец, бледность кожи в участке носо-губного
треугольника.
1. Поставьте предыдущий оториноларингологический диагноз.
2. К каким осложнениям может привести поражение слизистой оболочки верхних
дыхательных путей при этом заболевании?
3. Лечения больного с обнаруженной патологией.
Задача N14.
В течение 2-х дней, у ученика 6-го класса, наблюдалась общая слабость, снижение
аппетита, субфебральная температура тела. Лечился домашними средствами (отвар
травы). Hа 3-й день температура тела повысилась до 39.3 градусов, появились умеренная
боль в горле, затрудненое носовое дыхание, неприятный запах изо рта.
Больной обратился к оториноларингологу, который при задней риноскопии
обнаружил увеличенную в объеме глоточную миндалину, без признаков воспалительного
процесса. Отечные и увеличенные в объеме другие анатомические лимфаденоидные
образования глотки привели к затруднению носового и ротового дыхания. Hа небных
миндалинах обнаруженный налет серо-белого цвета, который напоминал такой при
дифтерии. Он легко снимался ватным тампоном и не пружинил при растирании его между
стеклянной пластинкой. Пальпируются увеличенные, плотной консистенции,
неболезненные затылочные, шейные и паховые лимфатические узлы. Введения
противодифтерийной сыворотки положительного влияния на течение ангины не вызвала.
Исследование крови: лейкоцитоз 11.7 х 10 9/л, СОЭ - 26 мм/час, количество
моноцитов - 65%.
1. Поставьте диагноз.
2. Этиология данного заболевания.
3. Клиническая форма этого заболевания.
4. Лечение.
Задача N15.
Hа 5-й день заболевания лакунарной ангиной, когда основные ее симптомы (боль в
горле, высокая температура тела) прошли, больной К. обратился к оториноларингологу по
поводу ухудшения течения болезни - опять повысилась температура тела (38.9 градусов),
которая сопровождалась затрудненным и болезненным открыванием рта, жевание и
глотание еды практически стало невозможным, часть ее попадала в нос.
Объективно: ограниченное раскрытие рта, выраженная саливация, тризм
жевательной мышцы. Hа уровне верхней части передней дужки правой небной
миндалины - выпячивание твердой консистенции, болезненное при пальпации, язычок
смещен влево, выражена гиперемия, отек и ограниченная подвижность мягкого неба. В
отдельных лакунах обнаружены следы содержимого гнойного характера. При пункции
выпячивания передней дужки гноя не было. Голова наклонена вправо. В области верхней
части яремной вени пальпируется пакет болезненных лимфатических узлов.
1. Поставьте диагноз.
2. Что поражено, локализация?
3. Какие Вы знаете формы этого заболевания (а, б, в)?
4. Лечение данного заболевания.
Задача N16.
Больной И. жалуется на боль в горле, припухлость мягкой ткани левой половины
шеи. Температура тела достигает 38.7 градусов, заболевание связывает с перенесенной
фолликулярной ангиной.
Объективно: отек, инфильтрация ткани, боль в левой половине шеи при ее
пальпации более выражена, боль в глотке при глотании еды.
Анализ крови: лейкоциты 12.7 х 10 9/л, СОЭ - 31 мм/час.
Мезофарингоскопия: смещение всей миндалины в медиальную сторону, отек и
инфильтрация ткани, которой она окружается, умеренно выраженный тризм жевательной
мышцы слева, избыточная саливация.
1. Поставьте диагноз.
2. а) Локализация пораженной патологическим процессом ткани;
б) Диагноз и основные клинические отличия болезни, которая развивается при
поражении ткани наружу от боковой стенки глотки.
3. Вспомогательный метод исследования для уточнения диагностированного Вами
заболевания.
4. Лечение.
Задача N17.
У 9-ти месячной девочки на 5-й день назофарингита повысилась температура тела
до 38.2 градусов. Она стала беспокойной, плаксивой, отказывалась от кормления груддю,
резко ухудшилось носовое дыхание, появилась закрытая гнусавость. Через 2 дня
ухудшилось дыхание через рот, голос приобрел своеобразный хриплый оттенок. Дыхание
ребенка более свободно, когда он находится в горизонтальном положении.
С правой стороны шеи (около угла нижней челюсти и переднего края грудинноключично-сосцевидного отростка) обнаружено значительное припухание лимфатических
узлов.
Фарингоскопична картина: слизистая оболочка глотки гиперемована. С правой
стороны носоглотки выпячивания стенки овальной формы, на уровне рото- и
гортаноглотки оно имеет округлую форму. При пальпации шариковым зондом выше
отмеченной припухлости возникает ощущение флюктуации.
Анализ крови: лейкоцитов 15 х 10 9/л, СОЭ - 40 мм/час.
1. Поставьте диагноз.
2. Чем объяснить постепенный нисходящий характер затруднения дыхания
(носового, гортанного)?
3. Какие осложнения могут возникнуть при данной патологии?
4. Лечение.
Задача N18.
Т., 45 лет, во время ужина (ел жареный картофель с мясом) почувствовал боль на
уровне нижнего участка шеи и верхнего отдела грудины, который утром следующего дня
усилился. Больной с трудом проглатывает слюну, чай, молоко. Появилась боязнь сделать
глотательное движение или движение шеей. При пальпации шеи признаков
воспалительного процесса в этом участке не обнаружено.
1. Поставьте диагноз.
2. Вспомогательные методы обследования.
3. Существует мысль, что эта патология наиболее часто встречается в первом
физиологичном сужении пищевода, так это или нет?
4. Наиболее целесообразный метод лечения даной патологии.
Задача N19.
Больной H., возрастом 73 лет, после употребления мясной еды обнаружил
(констатировал) невозможность проглатывания не только еды плотной консистенции, но и
жидкости (молоко, чай, вода). При попытке проглотить жидкость ощущение боли не
было. Доставлен в ЛОР отделения на 3-й день после случившогося.
При оромезофарингоскопии обнаруженное отсутствие больше половины зубов
верхней и нижней челюсти; при гипофарингоскопии наблюдается накопление слюны в
грушеобразных синусах.
При эзофагоскопии (после высасывания из пищевода слюны) на уровне второго
сужения пищевода обнаружен кусок мяса, который полностью обтурировал его. Верхний
отдел пищевода над ним несколько расширен.
1. Поставьте предварителыйьн диагноз.
2. Как называется симптом накопления слюны в грушеобразных синусах? Причина
этого?
3. Назовите наиболее частую причину задержки посторонних тел в пищеводе (а, б,
в).
4. Ваше отношение к проталкиванию бужом мяса в желудок. Обоснуйте это.
Задача N20.
Больной О. 46 лет в обществе знакомых во время вечеринки принял достаточно
большую дозу алкоголя, холодных напитков. На следующий день почувствовал боль в
горле, затруднение проглатывания еды (даже жидкой). Повысилась температура тела до
37.8 градусов. Участковый врач, к которому обратился больной, поставил диагноз
"ангина", назначил таблетку бисептола, соответствующую диету. Рекомендации врача
больной не выполнил в связи с невозможностью глотания.
С каждым часом боль в горле и области шеи усиливалась, появилась припухлость в
левой надключичной ямке. Температура тела достигла 39.6 градусы. Больной, не доверяя
больше участковому врачу, обратился самостоятельно в ЛОР клинику ВНМУ, где и был
госпитализирован.
Объективно: в левой надключичной ямке припухлость, инфильтрация ткани,
гиперемия кожи. Пальпация этого участка резко болезненна. Температура тела 39.9
градусов. Глотание слюны невозможно, резко болезненно.
Мезофарингоскопия
патологических
изменений
не
обнаружено.
Гипофарингоскопия - симптом Jeckson'a. Рентгенография шеи - расширено
передпозвоночное пространство.
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Осложнение основного заболевания.
3. Какие дополнительные методы исследования мог назначить врач?
4. Наиболее целесообразный метод лечения в данном случае.
Ответ 1
1. Ангина - острое инфекционное заболевание с местными проявлениями
воспаления одного или нескольких компонентов лимфоидного глоточного кольца, чаще
всего небных миндалин.
2. Заболеваемость ангиной имеет выраженный сезонный характер, эпидемия
наблюдается в осенне-зимний период, при низкой температуре и высокой влажности
воздуха.
3. Возбудителями ангины могут быть бактерии, вирусы, спирохеты, грибы. Среди
бактериальных агентов наиболее частым является бета-гемолитический стрептококк, реже
- стафилококк или их комбинация.
Ответ 2
1. Катаральная ангина.
2. Переохлаждение может вызывать снижение температуры миндалин,
дегенеративные процессы в них, усиление обсеменения их поверхности микробами,
снижение фагоцитоза микробов лейкоцитами.
3. Возможный переход катаральной в лакунарную или фолликулярную ангину.
4. У маленьких детей течение катаральной ангины тяжелее, чем у взрослых.
Ответ 3
1. Лакунарная ангина.
2. С фолликулярной ангиной (над поверхностью слизистой оболочки миндалины
выступают желтоватые или желтовато-белые фолликулы, которые нагнаиваются и
находятся под слизистой оболочкой), с дифтерией глотки ( на поверхности миндалин
грязно-серого цвета фибринозный налет, который распространяется за его пределы,
снимается с трудом, остается после этого кровоточивая поверхность).
3. Лечение: постельный или домашний режим без физической нагрузки;
антибиотикотерапия (пенициллин 500000 - 1000000 ЕД каждые 4 часа. внутримышечно);
для профилактики ревматизма назначают аспирин 0.5 4 разы в сутки в течении 10 дней.
Ответ 4
1. Фолликулярная ангина.
2. С помощью мезофарингоскопии.
3. Необходимо дифференцировать с лакунарной ангиной.
4. Это высказывание принадлежит М.П.Симановскому.
Ответ 5
1. Флегмонозная ангина.
2. Фолликулярная ангина, втягивание в процесс (нагноение) глубоких фолликулов,
расплавление их и паренхимы миндалины вокруг них, образования гнойника интратонзиллярного абсцесса (флегмонозной ангины).
3. Течение паратонзиллярного абсцесса бурное (высокая температура тела, тризм
жевательных мышц, резко затрудненное глотание еды, повышенная саливация,
выпячивание, флюктуация (чаще в надминдалинном участке).
4.
Раскрытие
интратонзиллярного
абсцесса;
при
рецидиве
абсцесстонзиллэктомия, антибиотикотерапия.
Ответ 6
1. Ангина носоглоточной миндалины (вирусного генеза)
2. У взрослых проводят заднюю риноскопию с помощью шпателя и
носоглоточного зеркала; у малых детей с помощью мезофарингоскопии по непрямым
признакам (стекание слизисто-гнойных выделений по задней стенке ротоглотки,
лимфаденоидная гранула на этой же стенке, красные пятна на мягком небе); с помощью
боковой рентгенографии носоглотки.
3. Возможные осложнения ангины носоглоточной миндалины: катаральный или
гнойный острый средний отит, ретрофарингиальний абсцесс, менингит.
Ответ 7
1. Можно заподозрить ангину языковой миндалины.
2. Врач использовал мезофарингоскопию, а языковую миндалину возможно
осмотреть при гипофарингоскопии.
3. Ангины по локализации: носоглоточная (аденоид), тубарных миндалин, боковых
валиков лимфаденоидной ткани, небных миндалин, языковой миндалины, гортанная
ангина.
4. Возможные осложнения ангины языковой миндалины: глоссит, абсцедирование
корня языка, флегмона дна полости рта, отек слизистой оболочки гортани.
Ответ 8
1. Ангина Венсана-Симоновского (язвенно-пленочная). Основная форма: а)
дифтериоидная (псевдопленочная); б) язвенная.
2. Возбудители заболевания: симбиоз веретенообразной палочки и спирохеты
полости рта.
3. При язвенно-пленочной ангине: а) общее состояние страдает мало; б)
длительность до нескольких недель; в) односторонность изменений в области глотки; г)
возбудители: симбиоз веретенообразной палочки и спирохеты полости рта; д)
благоприятное течение заболевания.
4. Лечение: полоскание горла растворами бактерицидного действия, смазки
поверхности миндалин, 10% раствором новарсенола в глицерине, антибиотикотерапия
(пенициллин, ампициллин).
Ответ 9
1. Локализированная пленочная форма дифтерии глотки.
2. а) Срочно взять и отправить в лабораторию мазок из слизистой оболочки
миндалин и носа. б) Отправить в СЭС экстренное сообщение (телефоном и почтой). в)
Направить больного в инфекционное отделение. г) Взять 5 мл крови из вены (до ведения
противодифтерийной сыворотки) для определения реакции пассивной гемаглютинации с
дифтерийным диагностикумом.
3. Введение противодифтерийной антитоксинной сыворотки: первая доза 20-40
тыс. МЕ и курсовая доза 40-80 тыс. МЕ. Антибиотикотерапия (антибиотики широкого
спектра действия), реополюглюкин, глюкоза, витамины.
Ответ 10
1. Токсическая дифтерия глотки ІІ степени.
2. Токсическая дифтерия І степени - отек подкожной клетчатки до середине шеи; ІІ
степени - до ключицы, ІІІ степени - ниже ключицы.
3. Локализированная, распространенная, токсическая (І, ІІ, ІІІ степени),
гипертоксическая дифтерия глотки.
4. Противодифтерийная антитоксинная сыворотка: 100-120 тыс. МЕ первая доза;
200-240 тыс. МЕ на курс лечения; дезинтоксикационная, антибиотико -, витаминотерапия.
Ответ 11
1. Рожа слизистой оболочки глотки и гортани.
2. Наиболее достоверное осложнение - отек слизистой оболочки гортани, который
может привести к асфиксии.
3. Ампициллин 1.0 х 4р/сутки внутримышечно; антигистаминные препараты
(димедрол, диазолин, пипольфен) кортикостероиды. Щадящая диета.
Ответ 12
1. Агранулоцитоз. Агранулоцитарная ангина.
2. Единственной причины агранулоцитоза нет (не существуют). Агранулоцитоз особенная агранулоцитарная реакция гемопоеза на раздражение инфекционной,
токсической (в том числе медикаментозной - сульфаниламид, медикаменты
пирамидинового ряда), лучевой и другой природы.
3. Дифференциальный диагноз необходимо в первую очередь проводить с ангиной
Симановского-Венсана, алейкемической формой острого лейкоза.
4. Лечение проводится в гематологическом или терапевтическом отделении. Оно
направлено на устранение причины, на борьбу со вторичной инфекцией (антибиотики,
полоскание горла антисептическими растворами), активизацию кроветворной системы
(тезан 0.01 - 0.02 г. в день, пентоксил 0.2-0.3 г. в день); назначают аскорбиновую кислоту,
цианокобаламин, стероидную и заместительную терапию лейкоцитарной массой.
Ответ 13
1. Ангина при скарлатине.
2. До нарушения дыхательной функции носа, гортани, острых гнойнонекротических средних отитов и синуситов.
3. Общая антибиотикотерапия, орошение слизистой оболочки рта и глотки
антисептическими растворами, витамино-, общеукрепляющая терапия.
Ответ 14
1. Ангинная форма инфекционного мононуклеоза.
2. Заболевание вызывает вирус (не совсем известной природы), спутником
которого является бактерия листериллы.
3. Железистая, ангинная, фебрильная.
4. Назначают внутримышечные антибиотики широкого спектра действия,
дезинфицирующие полоскания, полноценное питание, поливитамины.
Ответ 15
1. Паратонзилит (передне-верхний).
2. Поражена паратонзиллярная клетчатка между капсулой миндалины и верхней
частью небно-язычной дужки.
3. Форма паратонзиллита (это по существу стадии процесса воспаления): а)
отечная, б) инфильтративная, в) абсцедирующая.
4. Лечение паратонзиллита консервативное: антибиотик внутримышечный,
инъекция его в пораженную паратонзиллярную клетчатку, компресс антибиотика с 25%
раствором димексида.
Ответ 16
1. Боковой паратонзиллярный абсцесс.
2. а) Поражается (будет нагнаиваться) паратонзиллярная клетчатка между капсулой
небной миндалины и боковой стенкой глотки. б) Парафарингеальний абсцесс
локализируется наружу от боковой стенки глотки около угла нижней челюсти и по ходу
грудино-ключично-сосцевидной мышцы; может возникнуть тромбофлебит внутренней
яремной вены, кровотечение при эрозии стенки сосудов.
3. Для уточнения диагноза необходимо выполнить диагностическую пункцию.
4. В связи с возможностью спонтанного прорыва и трудностью раскрытия бокового
паратонзиллярного абсцесса выполняют абсцесстонзиллэктомию. После этого
антибиотико -, противовоспалительная терапия.
Ответ 17
1. Заглоточный (ретрофарингеальный) абсцесс.
2. Можно объяснить распространением гноя сверху вниз (носо-, рото,
гортаноглотка).
3. Задний медиастинит, эрозивное кровотечение, внутричерепные осложнения,
рефлекторная остановка сердечной деятельности.
4. Хирургический разрез сверху вниз, ближе к средней линии. При глубоких
(низкорасположенных) абсцессах не исключена возможность раскрытия абсцесса со
стороны шеи (разрез по заднему краю m.sternocleіdomastoіdeus, дальше тупым путем
продвигаться в глубину до появлению гноя).
Ответ 18
1. Постороннее тело (мясная кость) шейного отдела пищевода.
2. Вспомогательные методы обследования: рентгенография пищевода,
эзофагоскопия.
3. Hет. Наиболее часто посторонние тела встречаются на уровне яремной вырезки верхняя апертура грудной клетки (Б.С. Розанов, Джексон и другие). Из первого сужения
3-й констриктор глотки часто выталкивает постороннее тело вниз. Hа уровне вырезки
грудини достаточно узкий просвет (за счет трахеи, пищевода, сосудистонервных пучков.
Кроме этого, здесь находится первый изгиб пищевода вправо, связанный с дугой и
нисходящим отделом аорты.
4. Наиболее целесообразный метод удаления неосложненного постороннего тела
шейного отдела пищевода - с помощью эзофагоскопии.
Ответ 19
1. «Постороннее тело» - мясной завал грудного отдела пищевода (второе сужение).
2. Накопление слюны в грушеобразных синусах - симптом Jeckson'a. Перекрытие
посторонним телом просвета пищевода.
3. Наиболее частая причина задержки посторонних тел в пищеводе:
а) несоответствие величины постороннего тела с просветом пищевода (в
определенном месте);
б) возникновение рефлекторного эзофагоспазма; в) острые края (концы)
постороннего тела.
4. Проталкивать посторонние тела в желудок не целесообразно из-за возможности
травмирования пищевода (например, костью, которая скрыта в мясном завале).
Ответ 20
1. Постороннее тело шейного отдела пищевода. Травма задней стенки пищевода.
2. Осложнение - перивертебральный абсцесс, передний медиастинит.
3. Эзофагоскопию, рентгенографию шеи и грудной клетки.
4. Шейная (коларная) медиастинотомия.
VІІІ. Методика проведения занятия и организационная структура занятия
Распределение баллов, которые могут получить студенты:
При усвоении темы №2б из содержательного модуля № 2б за учебную
деятельность студенту определяется оценка по 4-х бальной шкале, которая потом
конвертируется в баллы следующим образом:
Оценка
Баллы
“5”(отлично)
6 баллов
“4” (хорошо)
4 баллов
“3”(удовлетворительно)
2 баллов
“2”
(неудовлетворительно)
0 баллов
Технологическая карта занятия
№
п/п
Основные этапы занятия,
их функции, и содержание
Уровень
усвоения
знаний
Методы
контроля и
учебы
Материалы
методического
обеспечения
Распреде
ление
времени
(мин.)
4.
Подготовительный этап
Организационные
мероприятия
Постановка учебной цели
и мотивация
Контроль исходного
уровня знаний, навыков и
умений:
1)
Этиология,
патогенез, клиника и
лечение острых фарингитов,
ангины, паратонзиллярного
и заглоточного абсцессов;
2)
Классификация
тонзиллитов;
3)
Особенность
клинического течения
вторичноий ангины.
4)
Эпидемиология,
классификация, клиника,
дифференциальная
диагностика, осложнение и
атипичная форма дифтерии
глотки;
5)
Удаление
сторонього тела из глотки и
пищевода.
6)
Основной этап
1)Острый фарингит:
этиология, клиника,
диагностика, лечение;
2) классификация
тонзиллитов;
3) этиология, патогенез,
клиника, диф.диагностика,
лечение катаральной,
фолликулярной и
лакунарной ангины;
4) осложнение ангины;
5) паратонзиллярный
абсцесс: форма, клиника,
диагностика, осложнение,
лечение;
6) заглоточный абсцесс:
форма, клиника,
диагностика, осложнение,
лечение;
7) Язвено-пленочная
ангина СимановскогоВенсана-Плаута:
этиология, клиника,
диф.диагностика, лечение;
8)дифтерия глотки:
этиология, эпидемиология,
клиника, диф.диагностика.
П.1 Актуальность
темы
П.2 Учебная цель
ІІ
ІІ
Индивидуальный
опрос
Тесты в ІІ г.
ІІ
ІІ
ІІ
1-3
5
15
Таблица:
Классификация
ангины; оперативное
лечение
паратонзиллярного и
заглоточного
абсцессов, дифтерия
глотки
ІІ
ІІІ
ІІІ
ІІІ
ІІІ
Профессион
альный
тренинг в
решении
типичной
клинической
задачи
Практически
й тренинг
Занятие проводится в
учебной комнате
30
Занятие проводится в
гнойной
перевязочной
Задача в ІІІ г.
10
15
9) методика удаления
посторонних тел глотки и
пищевода.
5.
6.
7.
Заключительный этап
Решение ситуационной
задачи
Работа с тестовыми
заданиями
Домашнее задание
(основная и
дополнительная
литература по теме)
ІІІ
Индивидуал
ьный
контроль
навыков
Тесты в ІІІ г.
Тесты в ІІІ г.
Задача в ІІІ г.
Короткие
методические
указания для работы
на практическом
занятии
12
Тема №1 Тесты и задачи для проверки исходного уровня знаний
Тесты и задачи для проверки исходного уровня знаний
І. Найдите полный и правильный ответ на вопрос.
1. Что необходимо сделать для установления диагноза «острый фарингит»?
а) собрать анамнез и выполнить эпимезогипофарингоскопию
б) назначить антибиотики
в) назначить обезболивающие средства
г) исследовать носовое дыхание
д) исследовать голосовую функцию
2. Какой отдел глотки чаще всего привлекается в воспалительный процес при остром
фарингите?
а) ротоглотка
б) носоглотка
в) гортаноглотка
3. Каким путем у детей происходит инфицирование передпозвоночных лимфатических
узлов?
а) лимфатическими путями задних отделов полости носа и носоглотки
б) при инфекционных заболеваниях (корь, грипп, скарлатина)
в) заболеваниях крови
4. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику
заглоточного абсцесса?
а) острый фарингит
б) паратонзиллярный абсцесс
в) гипертрофия небных миндалин
г) аденоидные вегетации
5. Какие тяжелые (смертельные) осложнения может вызывать своевременно не
обнаруженный и не расскрытый заглоточный абсцесс?
а) гнойный менингит
б) эмпиема легких
в) гнойный медиастенит, сепсис
6. Основной путь передачи инфекции при ангине?
а) воздушно-капельний
б) бытовой
в) алиментарный
7. Какие миндалины из лимфо-глоточного кольца наиболее часто воспаляются при
ангине?
а) тубарные
б) носоглоточный
в) небный
г) языковые миндалины
8. О чем можно думать, если при катаральной ангине резко ухудшилось состояние
больного, поднялась температура тела, озноб, в крови нейтрофильный лейкоцитоз?
а) тонзилогенний сепсис
б) острое респираторное заболевание
в) развитие фолликулярной ангины
г) возникновение паратонзиллита
д) формирование паратонзиллярного абсцесса
9. Какой характер налетов при дифтерии?
а) налеты тонкие, поверхностные
б) налеты плотные, грязно-серого цвета, трудно снимаются, оставляют поверхность,
которая кровоточит
в) желтого цвета
г) легко снимаются
10. Какой характер болей при паратонзиллярном абсцессе?
а) умеренный, разлитый
б) отдает в зубы
в) боль односторонняя, усиливается при глотании слюны, отдает в ухо
11. Что оказывается при осмотре больных из паратонзиллярными абсцессами на 4—5 день
заболевания?
а) невозможность широко открыть рот (тризм жевательных мышц)
б) рот больной открывает широко
в) гиперемия мягкого неба, дужки, задней стенки глотки
г) увеличение и отек небных миндалин
II. Отыщите все правильные ответы на вопрос.
1. Какая основная причина возникновения фарингита?
а) переохлаждение
б) вирусная инфекция
в) курение
г) профессиональные вредности
д) опухоль
е) носовые кровотечения
2. Где возникает воспалительный процесс при остром фарингите?
а) в небных миндалинах
б) в носоглотке
в) ротоглотке
г) гортаноглотке
3. Что Вы назначите больному с острым фарингитом?
а) антибиотики
б) сульфаниламиды
в) жидкую пищу, которая не раздражает глотку
г) щелочные полоскания
д) фарингосепт, фалиминт
е) согревающий компресс на шею
4. Как лечить боковой фарингит?
а) прижиган галиеьванокаутером
б) трихлоруксусной кислотой
в) криолечение
г) рассечение ножницами гипертрофической ткани аденоида
д) полоскание растворами антисептиков
5. Какое лечение требуют больные с заглоточным абсцессом?
а) согревающий компресс на шею
б) противовоспалительная терапия
в) общеукрепляющее лечение
г) рассечение абсцесса
6. Что наблюдается в ротоглотке при заглоточном абсцессе?
а) гиперемия слизистой оболочки задней стенки ротоглотки
б) округлое, асимметричное выпячивание задней стенки ротоглотки
в) гипертрофия небных миндалин
7. Почему больным с острыми первичными тонзиллитами назначают
гипосенсибилизирующие средства в комплексном лечении?
а) ангина возникает на фоне аллергизации организма
б) именно это заболевание способно вызывать аллергизацию
в) для уменьшения боли в голове
8. Какая форма дифтерии зева выделяет?
а) локализованная (легкая)
б) распространенная (токсичная)
в) с налетами
г) без налетов
9. Какие осложнения возникают у больных, которые перенесли дифтерию, через 2—3
неделю и позже?
а) отек гортань
б) кровотечение
в) нарушение дыхания
г) паралич мягкого неба
д) миокардит
10. Какие различают паратонзиллярные абсцессы в зависимости от локализации?
а) передний
б) боковой
в) верхний
г) задний
д) средний
11. Какие возможные осложнения паратонзиллярного абсцесса?
а) хронический тонзиллит
б) медиастинит
в) сепсис
г) флегмона шеи
д) отек гортань
III Найдите ошибку в ответах на вопрос.
1. Какие основные изменения в слизистой оболочке задней стенки глотки при остром
фарингите?
а) сухая корка
б) гиперемия
в) отек
г) слизь
2. Тактика врача при холодных натечных абсцессах глотки?
а) динамическое наблюдение
б) рентгенография шейного отдела позвоночника
в) периодическая пункция абсцесса
г) специфическое лечение
3. Что такое ангина?
а) острое инфекционно -аллергическое заболевание организма с воспалительным
процессом в небных миндалинах
б) острое воспаление глотки
4. Какие микроорганизмы чаще вызывают ангину?
а) стафилококк
б) стрептококк
в) пневмококк
5. Назовите источники инфекции при ангине?
а) экзема
б) больной человек
в) аутоинфекция
6. Достаточно ли для заболевания ангиной только инфекционного- агента?
а) нет, нужно еще снижение реактивности организма
б) достаточно
7. Какие отделы небных миндалин поражаются при ангине?
а) поверхность миндалин и лакун
б) паренхима
в) капсула миндалин
8. Какие основные симптомы ангины?
а) бессонница
б) боль в горле
в) головная боль
г) разбитость
д) боль в суставах
е) повышенная температура
9. Что оказывается в крови больных ангиной?
а) нейтрофильный лейкоцитоз
б) тромбоцитопения
в) ускорено СОЭ
10. Какая классификация острых тонзиллитов предлагается академиком И. Б. Солдатовим?
а) первичные, вторичные (при острых инфекционных заболеваниях и заболеваниях
системы крови)
б) легкие, средней тяжести, тяжелые
11. В чем отмена течения лакунарной ангины от катаральной?
а) в степени интоксикации организма
б) в наличии налетов на миндалинах
в) в увеличении небных миндалин
12. Что входит в схему лечения острых первичных тонзиллитов?
а) гормональные препараты
б) антибиотики
в) антисептика
г) салицилати
д) гипосенсибилизирующие средства
13. Есть ли бациллоносители дифтерии?
а) нет
б) есть
14. Назовите наиболее характерные симптомы при дифтерии:
а) стекловидный отек мягкого неба, язычка
б) увеличение регионарных лимфоузлов
в) распространение налетов за пределы небных мигдалин
г) грязно-серый цвет налетов, которые трудно снимаются
15. Может ли протекать дифтерия глотки без налетов?
а) может
б) нет
16. На чем базируется диагноз «дифтерия»?
а) увеличение региональных лимфоузлов
б) наличием распространенных налетов
в) результатах исследования мазков из глотки
17. Что Вы будете делать ребенку в тяжелом состоянии, которому установленый диагноз
лакунарная ангина и не исключается дифтерия зева?
а) введете противодифтерийную сыворотку, возьмете мазки из глотки на бациллу
Лефлера
б) введете антибиотики, обезболивающие, полоскания рта
18. Почему у больных чаще возникают передневерхние паратонзиллярные абсцессы?
а) здесь много Лимфатических сосудов
б) здесь больше лакун
в) они более глубоки и извилисты
г) здесь много клетчатки, которая легко инфицируется
Ситуационная задача для проверки конечного уровня знаний.
Задача N1.
Ангина - заболевание известно с ІV - V века до нашей эры; распространенность ее
большая, особенно в стране с низким уровнем социально-экономического развития.
Заболевание имеет полиэтиологический характер.
1. Дайте определение, которое раскрывает содержание понятия ангины как
заболевания.
2. Роль сезонности в развитии эпидемии ангины, какие факторы чаще всего влияют
на это?
3. Назовите группу возбудителей ангины, наиболее частый и достоверный из их?
Задача N2.
У больного Ч. на следующий день после общего переохлаждения появилось
ощущение дерущего постороннего тела, сухости в горле, недомогание. После этого он
отметил боль в горле (какой иррадиировал в левое ухо и суставы нижней челюсти). Общее
состояние удовлетворительно.
Объективно: величина небных миндалин достигает первой степени; умеренно
выраженна гиперемия их слизистой оболочки распространяется на переднюю и заднюю
дужку. Лимфатические узлы около переднего края m. sternocheіdomastoіdeus одиночные,
величиной с небольшую фасолину, мягкой консистенции, неболезненны при пальпации.
1. Поставьте диагноз, клиническую форму заболевания.
2. Как влияет температурный фактор (например; переохлаждение организма) на
развитие патологического процесса в миндалинах (за результатами экспериментальных и
клинических исследований)?
3. Возможнен ли переход данной клинической формы в другие? Если так, то в
какие?
4. Течение данной клинической формы у маленьких детей (по сравнению с
взрослыми): а) более тяжелый?, б) более легкий?
Задача N3.
Больной Щ. жалуется на резкую боль в горле, высокую температуру тела (40.2
градусов), которая сопровождается ознобом, разбитостью, головной болью,
недомоганием, болью, в суставах и сердце.
Течение заболевания бурное. Анализ крови: лейкоцитов 18 х 10 9/л,
нейтрофильный сдвиг влево, СОЭ - 48 мм/час.
Мезофарингоскопия: миндалины увеличены, резко гиперемированы, отечны,
лакуны расширены, заполненные желтовато-белым содержимым, которое на поверхности
миндалин образует пленку, которая легко удаляется. Регионарные лимфатические узлы
увеличены, резко болезненны при пальпации.
1. Поставьте диагноз.
2. С какими заболеваниями в первую очередь необходимо проводить дифдиагноз,
их основные мезофарингоскопические признаки?
3. Лечение.
Задача N4.
Hа второй день после переохлаждения организма у больного Е. повысилась
температура тела до 38.8 градусов, появилась головная боль, мышечная боль в области
живота и поясницы, боль в горле (усиливается при глотании слюны и еды). Общее
состояние средней тяжести.
Анализ крови: лейкоцитов 13.2 х 10 9/л, СОЭ - 32 мм/час, сдвиг формулы крови
влево.
При исследовании глотки обнаруженная гиперемия небных миндалин, через их
эпителий просвечивают желтоватые и белесоватые горбы величиной с булавочную
головку. Поверхность миндалин, за высказыванием выдающегося оториноларинголога,
напоминает "звездное небо".
1. Поставьте диагноз.
2. С помощью какого эндоскопического метода поставлен диагноз?
3. С какой патологией необходимо дифференцировать данное заболевание?
4. Какому ученому принадлежит высказывание "звездное небо"?
Задача N5.
Больной А. в течение 5 дней лечился самостоятельно по поводу боли в горле,
повышенной температуры тела (до 38.6 градусов), приемом септифрила, аспирина. В
результате этого наступило улучшение (снизилась температура тела, уменьшилась боль в
горле). С 6-го дня выше отмеченные симптомы усилились, что побуждало больного
обратиться к оториноларингологу, который оценил общее состояние здоровья больного
как удовлетворительное (температура тела 38.1 градус, лейкоцитоз 11.3 х 10 9/л, СОЭ - 29
мм/час).
Мезофарингоскопия: небные миндалины гиперемированы, кое-где на их
поверхности точечные горбы желтого цвета, левая миндалина отечна, напряженна,
увеличена, болезненная при пальпации. Hа уровне угла нижней челюсти пальпируется
умеренно болезненная группа лимфатических узлов.
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Как Вы себе представляете поэтапное развитие данного заболевания?
3. Дифдиагноз его с паратонзиллярным абсцессом?
4. Лечение.
Задача N6.
У 5-летнего мальчика внезапно повысилась температура тела до 39.9 градусов,
которая сопровождалась симптомами интоксикации (рвота, раздражение мозговой
оболочки, расстройства ЖКТ). Через два дня появилось затрудненное носовое дыхание,
боль в горле с иррадиацией в ухо, закрытая гнусавость голоса; на 3-й день
присоединились выделения серозно-слизистого характера из носа, увеличенные
лимфоузлы в участке верхней трети яремной вены. В крови - умеренная лейкопения.
ЛОР-органы: гиперемия и отек слизистой оболочки носа, после ее анемизации
общие носовые ходы широкие, дыхание через нос резко затруднено. Верхние две трети
хоаны прикрыты гиперемованой, с неровной поверхностью "тканью".
1. Ваш предварительный диагноз.
2. С помощью каких методов исследования можно определить поражение
носоглотки у взрослых и у данного больного?
3. Возможные осложнения заболевания, которое диагностировано у мальчика.
Задача N7.
Больной Б. возрастом 48 лет обратился к участковому врачу с жалобой на
повышение температуры тела (38.2 градусов), резкую боль в горле, которая усиливалась
при глотании еды, выдвигании языка, разговоре. В 34 года перенес тонзиллэктомию.
Врач осмотрел горло больного (используя при этом шпатель), поставил диагноз
"ангина", назначил соответствующее лечение.
1. Поражение какого звена (участка) глоточного лимфоденоидного кольца можно
предусмотреть, исходя из данных анамнеза и жалобы больного?
2. Какой метод использовал врач при осмотре горла у больного? Целесообразен ли
он в данном случае? Если нет, то какой метод следует применить?
3. Классификация ангины по локализации.
4. Возможные осложнения диагностированного заболевания?
Задача N8.
Больной В. обратился к врачу с жалобой на неприятный запах изо рта,
недомогание, наличие припухлости, в левой подчелюстной области, повышение
температуры тела (37.6), незначительную боль в горле. Заболевание связывает с работой в
среде ядохимикатов, недостаточным употреблением еды богатой витаминами (овощи,
фрукты).
ЛОР-статус: на левой небной миндалине - серовато-зеленоватый налет, который
выходит за пределы миндалины, легко снимается, оставляя на ее поверхности
кровоточивую язву. Чувствуется резкий неприятный запах из рта.
В левом подчелюстном участке и наверху по переднему краю
m.sternocleіdomastoіdeus группа плотных, почти не болезненных лимфатических узлов.
Общий анализ крови: лейкоцитов 10.3 х 10 9/л, СОЭ - 19 мм/час.
1. Поставьте диагноз. Основная форма этого заболевания (а, б).
2. Чем оно отличается клинически от вульгарной (лакунарная, фолликулярная)
ангины (а, б, в, г, д)?
3. Лечение.
Задача N9.
Больной Г. обратился вчера к участковому врачу с жалобой на головную боль,
недомогание, неприятные ощущения в горле, незначительное повышение температуры
тела (37.6 градусов).
При обзоре глотки врач обнаружил неяркую застойную гиперемию, умеренный
отек слизистой оболочки миндалин и их дужек, налеты, на поверхности миндалин в виде
сетки, что местами напоминали топкую полупрозрачную пленку, которая легко
снималась. Спустя сутки они стали плотными с гладкой поверхностью, сероватого цвета с
перламутровым блеском, снимались с трудом.
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Определите ход последующих организационных и диагностических
мероприятий.
3. Ориентировочная схема лечения.
Больной Д. вчера
резким повышением на
нарастающей болью в
сопровождался болевым
Задача N10.
вечером доставленный в приемное отделение ЦРБ в связи с
протяжении дня температуры тела с 37.8 к 40.1 градусов,
горле, которая усиливалась при глотании слюны и еды,
тризмом жевательной мышцы, тошнотой, рвотой. Общее
состояние тяжелое.
При эндоскопическом исследовании глотки обнаружена умеренно выраженная
гиперемия, отек, цианоз слизистой оболочки левой небной миндалины, рото- и
носоглотки. Поверхность миндалины покрыта налетом грязно-серого цвета, который
выходит за ее пределы (распространяется на слизистую оболочку носоглотки). Слева под
углом нижней челюсти лимфатический узел плотной консистенции, болезненный при
пальпации, величиной с яйцо перепелки. Отек подкожной клетчатки шеи доходит до
ключицы.
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Определите критерии степени тяжести заболевания по признаку отека
подкожной клетчатки шеи.
3. Назовите основную клиническую форму заболевания (по интоксикации и
распространенности патологического процесса).
4. Лечение данной формы заболевания.
Задача N11.
Начало заболевания больного Е. характеризовался резкой болью в горле, которая
усиливалась при глотании, высокой температурой тела (40.3 градусов), ознобом,
незначительным охрипшим голосом и затрудненным гортанным дыханием.
Объективно: слизистая оболочка правой небной миндалины, часть носоглотки,
гортаноглотки, вестибулярного отдела гортани выраженно красного цвета, отечная,
напоминает лакированную поверхность. Гиперемия слизистой оболочки резко очерчена.
Голосовая щель незначительно сужена, дыхание компенсировано.
По переднему краю верхней и средней трети m.sternocleіdomastoіdeus увеличенные
и болезненные при пальпации лимфоузлы.
В крови лейкоцитоз (12.6 х 10 9/л), СОЭ - 36 мм/час.
1. Поставьте диагноз.
2. Наиболее достоверное осложнение со стороны ЛОР органов при этом
заболевании?
3. Назначьте лечение (схема).
Задача N12.
Для обследования ЛОР органов у больного Д. был приглашен оториноларинголог в
связи с жалобой на резкую боль в горле, которая усиливалась при глотании настолько, что
он отказывался от употребления еды (даже жидкой), температуру тела (39.8 градусов).
Общее состояние больного тяжелое, пульс 108 в 1 мин., ритмичный, тоны сердца
приглушены, выраженная интоксикация организма, на коже шеи, грудной клетки,
кровоизлияние.
Анализ крови: эритроциты 4.3 х 10 12/л, гемоглобин 125 г/л, количество гранулоцитов
(нейтрофилы, базофилы, эозинофилы) 0.7 х 10 9/л.
Мезофарингоскопия: поверхность миндалин имеет некротическо-язвенный
характер, покрыта налетом грязно-серого цвета. Процесс распространяется на слизистую
оболочку мягкого неба, заднюю стенку ротоглотки. Кое-где на месте отторгнутой
некротической ткани наблюдается глубокая язва, покрыта грязно-серым налетом.
1. Какое заболевание у больного?
2. Этиопатогенез этой болезни?
3. С какими заболеваниями (в первую очередь) необходимо проводить
дифференциальный диагноз?
4. Лечение обнаруженного заболевания.
Задача N13.
У мальчика 5 лет, который находился на лечении в детском инфекционном
отделении появились признаки поражения верхних дыхательных путей (резкая боль в
горле, гнусавый голос, затрудненое носовое и гортанное дыхание, высокая температура
тела), в связи с чем он несколько дней наблюдался оториноларингологом, который
обнаружил следующее: в первые дни слизистая оболочка глотки, в том числе небных
миндалин, была огненно-красного цвета; на поверхности миндалин выделялась
отделенная желтоватая точка, с третьего дня - налеты серого цвета, на четвертый день они
приобрели некротический характер. Изо рта - неприятный запах. Выраженная гиперемия и
отек мягкого неба доходили к границе твердого. Регионарные лимфоузлы увеличенны,
болезненные при пальпации.
Общее состояние тяжелое (высокая температура тела, интоксикация, лейкоцитоз)
Hа щеке яркий румянец, бледность кожи в участке носо-губного треугольника.
1. Поставьте предыдущий оториноларингологический диагноз.
2. К каким осложнениям может привести поражение слизистой оболочки верхних
дыхательных путей при этом заболевании?
3. Лечения больного с обнаруженной патологией.
Задача N14.
В течение 2-х дней у ученика 6-го класса, наблюдалась общая слабость, снижение
аппетита, субфебральная температура тела. Лечился домашними средствами (отвар
травы). Hа 3-й день температура тела повысилась до 39.3 градусов, появились – умеренная
боль в горле, затрудненое носовое дыхание, неприятный запах изо рта.
Больной обратился к оториноларингологу, который при задней риноскопии
обнаружил увеличенную в объеме глоточную миндалину, без признаков воспалительного
процесса. Отечные и увеличенные в объеме другие анатомические лимфаденоидные
образования глотки привели к затруднению носового и ротового дыхания. Hа небных
миндалинах обнаружен налет серо-белого цвета, который напоминал такой при дифтерии.
Он легко снимался ватным тампоном и не пружинил при растирании его между
стеклянной пластинкой. Пальпируются увеличенные, плотной консистенции,
неболезненные затылочные, шейные и паховые лимфатические узлы. Введения
противодифтерийной сыворотки положительного влияния на течение ангины не
вызывала.
Исследование крови: лейкоцитоз 11.7 х 10 9/л, СОЭ - 26 мм/час, количество
моноцитов - 65%.
1. Поставьте диагноз.
2. Этиология данного заболевания.
3. Клиническая форма этого заболевания.
4. Лечение.
Задача N15.
Hа 5-й день заболевания лакунарной ангиной, когда основные ее симптомы (боль в
горле, высокая температура тела) пройшли, больной К. обратился к оториноларингологау
по поводу ухудшения течения болезни - опять повысилась температура тела (38.9
градусов, которая сопровождалась затрудненным и болезненным открыванием рта,
жевания и глотания еды, практически стало невозможным, часть ее попадала в нос.
Объективно: ограниченное раскрытие рта, выраженная саливация, тризм
жевательной мышцы. Hа уровне верхней части передней дужки правой небной
миндалины - выпячивание твердой консистенции, болезненное при пальпации. язычок
смещен влево, выраженная гиперемия, отек и ограниченная подвижность мягкого неба. В
отдельных лакунах обнаружены следы содержимого гнойного характера. При пункции
выпячивания передней дужки гноя не было. Голова наклонена вправо. В области верхней
части яремной вены пальпируется пакет болезненных лимфатических узлов.
1. Поставьте диагноз.
2. Какая ткань поражена, ее локализация?
3. Какие Вы знаете формы этого заболевания (а, б, в)?
4. Лечение данного заболевания.
Задача N16.
Больной И. жалуется на боль в горле, припухлость мягкой ткани левой половины
шеи. Температура тела достигает 38.7 градусов. Заболевание связывает с перенесенной
фолликулярной ангиной.
Объективно: отек, инфильтрация ткани, боль в левой половине шеи при ее
пальпации более выражена, боль в глотке при глотании еды.
Анализ крови: лейкоциты 12.7 х 10 9/л, СОЭ - 31 мм/час.
Мезофарингоскопия: смещение всей миндалины в медиальную сторону, отек и
инфильтрация ткани, которой она окружается, умеренно выраженный тризм жевательной
мышцы слева, избыточная саливация.
1. Поставьте диагноз.
2. а) Локализация пораженной патологическим процессом ткани;
б) Диагноз и основные клинические отличия болезни, которая развивается при
поражении ткани наружу от боковой стенки глотки.
3. Вспомогательный метод исследования для уточнения диагностированного Вами
заболевания.
4. Лечение.
Задача N17.
У 9-ти месячной девочки на 5-й день назофарингита повысилась температура тела
до 38.2 градусов. Она стала беспокойной, плаксивой, отказывалась от кормления груддю,
резко ухудшилось носовое дыхание, появилась закрытая гнусавость. Через 2 дня
ухудшилось дыхание через рот, голос приобрел своеобразный хриплый отте нок, дыхание
ребенка более свободно, когда она находится в горизонтальном положении.
С правой стороны шеи (около угла нижней челюсти и переднего края грудинноключично-сосцевидного отростка) обнаружено значительное припухание лимфатических
узлов.
Фарингоскопическая картина: слизистая оболочка глотки гиперемованая. С правой
стороны носоглотки выпячивания стенки овальной формы, на уровне рото- и
гортаноглотки оно имеет округлую форму. При пальпации шариковым зондом выше
отмеченной припухлости возникает ощущение флюктуации.
Анализ крови: лейкоцитов 15 х 10 9/л, СОЭ - 40 мм/час.
1. Поставьте диагноз.
2. Чем объяснить постепенный нисходящий характер затруднения дыхания
(носового, гортанного)?
3. Какие осложнения могут возникнуть при данной патологии?
4. Лечение.
Задача N18.
Т., 45 лет, во время ужина (ел жареный картофель с мясом) почувствовал боль на
уровне нижнего участка шеи и верхнего отдела грудины, который утром второго дня
усилился. Больной с трудом проглатывает слюну, чай, молоко. Появилась боязнь сделать
глотательное движение или движение шеей. При пальпации шеи признаков
воспалительного процесса в этом участке не обнаружено.
1. Поставьте диагноз.
2. Вспомогательные методы обследования.
3. Существует мысль, что эта патология наиболее часто встречается в первом
физиологичном сужении пищевода, так это или нет?
4. Наиболее целесообразный метод лечения данной патологии.
Задача N19.
Больной H., 73 года, после употребления мясной еды обнаружил (констатировал)
невозможность проглатывания не только блюд плотной консистенции, но и жидкости
(молоко, чай, вода). При попытке проглотить жидкость ощущения боли не было.
Доставленный в ЛОР отделения на 3-й день после случившогося.
При оромезофарингоскопии обнаруженное отсутствие больше половины зубов
верхней и нижней челюсти; при гипофарингоскопии наблюдается накопление слюны в
грушеобразных синусах.
При эзофагоскопии (после высасывания из пищевода слюны) на уровне второго
сужения пищевода обнаружен кусок мяса, который полностью обтурировал его. Верхний
отдел пищевода над ним несколько расширен.
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Как называется симптом накопления слюны в грушеобразных синусах? Причина
этого?
3. Назовите наиболее частую причину задержки посторонних тел в пищеводе (а, б,
в).
4. Ваше отношение к проталкиванию бужом мяса в желудок. Обоснуйте это.
Задача N20.
Больной О. 46 лет в обществе знакомых во время вечеринки принял достаточно
большую дозу алкоголя, холодных напитков. На следующий день почувствовал боль в
горле, затруднение проглатывания еды (даже жидкой). Повысилась температура тела до
37.8 градусов. Участковый врач, к которому обратился больной, поставил диагноз
"ангина", назначил таблетки бисептола, соответствующую диету. Рекомендации врача
больной не выполнил в связи с невозможностью глотания.
С каждым часом боль в горле и области шеи усиливалась, появилась припухлость в
левой надключичной ямке. Температура тела достигла 39.6 градусов. Больной, не доверяя
больше участковому врачу, обратился самостоятельно в ЛОР клинику ВНМУ, где и был
госпитализирован.
Объективно: в левой надключичной ямке припухлость, инфильтрация ткани,
гиперемия кожи. Пальпация этого участка резко болезнена. Температура тела 39.9
градусов. Глотание слюны невозможно, резко болезненно.
Мезофарингоскопия
патологических
изменений
не
обнаружено.
Гипофарингоскопия - симптом Jeckson'a. Рентгенография шеи - расширено
передпозвоночное пространство.
1. Поставьте основной предварительный диагноз.
2. Осложнение основного заболевания.
3. Какие дополнительные методы исследования мог назначить врач?
4. Наиболее целесообразный метод лечения в данном случае.
Ответы на тесты и задачу для проверки исходного уровня знаний
І. 1-а, 2-а, 3-а, 4-б, 5-в, 6-а, 7-в, 8-а, 9-б, 10-в, 11-а.
ІІ. 1-а,б, в, г; 2-б, в, г; 3-в, г, д; 4-а, б, в, д; 5-б, в, г; 6-а, б; 7-а, б; 8-а, б; 9-г, д; 10- а, б, в, г;
11-б, в, г, д;
ІІІ. 1-а, 2-а, 3-б, 4-в, 5-а, 6-б, 7-в, 8-а, 9-б, 10-б, 11-в, 12-а, 13-а, 14-б, 15-б, 16-а,
17-б, 18-а.
Ответы на ситуационную задачу для
проверки конечного уровня знаний.
Ответ 1
1. Ангина - острое инфекционное заболевание с местными проявлениями
воспаления одного или нескольких компонентов лимфоидного глоточного кольца, чаще
всего небных миндалин.
2. Заболеваемость ангиной имеет выраженный сезонный характер, эпидемия
наблюдается в осенне-зимний период, при низкой температуре и высокой влажности
воздуха.
3. Возбудителями ангины могут быть бактерии, вирусы, спирохеты, грибы. Среди
бактериальных агентов наиболее частым является бета-гемолитический стрептококк, реже
- стафилококк или их комбинация.
Ответ 2
1. Катаральная ангина.
2. Переохлаждение может вызывать снижение температуры миндалин,
дегенеративные процессы в них, усиление обсеменения их поверхности микробами,
снижение фагоцитоза микробов лейкоцитами.
3. Возможный переход катаральной в лакунарную или фолликулярную ангину.
4. У маленьких детей течение катаральной ангины тяжелее, чем у взрослых.
Ответ 3
1. Лакунарная ангина.
2. С фолликулярной ангиной (над поверхностью слизистой оболочки миндалины
выступают желтоватые или желтовато-белые фолликулы, которые нагнаиваются и
находятся под слизистой оболочкой), с дифтерией глотки ( на поверхности миндалин
грязно-серого цвета фибринозный налет, который распространяется за его пределы,
снимается с трудом, остается после этого кровоточивая поверхность).
3. Лечение: постельный или домашний режим без физической нагрузки;
антибиотикотерапия (пенициллин 500000 - 1000000 ЕД каждые 4 часа. внутримышечно);
для профилактики ревматизма назначают аспирин 0.5 4 разы в сутки в течении 10 дней.
Ответ 4
1. Фолликулярная ангина.
2. С помощью мезофарингоскопии.
3. Необходимо дифференцировать с лакунарной ангиной.
4. Это высказывание принадлежит М.П.Симановскому.
Ответ 5
1. Флегмонозная ангина.
2. Фолликулярная ангина, втягивание в процесс (нагноение) глубоких фолликулов,
расплавление их и паренхимы миндалины вокруг них, образования гнойника интратонзиллярного абсцесса (флегмонозной ангины).
3. Течение паратонзиллярного абсцесса бурное (высокая температура тела, тризм
жевательных мышц, резко затрудненное глотание еды, повышенная саливация,
выпячивание, флюктуация (чаще в надминдалинном участке).
4.
Раскрытие
интратонзиллярного
абсцесса;
абсцесстонзиллэктомия, антибиотикотерапия.
при
рецидиве
-
Ответ 6
1. Ангина носоглоточной миндалины (вирусного генеза)
2. У взрослых проводят заднюю риноскопию с помощью шпателя и
носоглоточного зеркала; у малых детей с помощью мезофарингоскопии по непрямым
признакам (стекание слизисто-гнойных выделений по задней стенке ротоглотки,
лимфаденоидная гранула на этой же стенке, красные пятна на мягком небе); с помощью
боковой рентгенографии носоглотки.
3. Возможные осложнения ангины носоглоточной миндалины: катаральный или
гнойный острый средний отит, ретрофарингиальний абсцесс, менингит.
Ответ 7
1. Можно заподозрить ангину языковой миндалины.
2. Врач использовал мезофарингоскопию, а языковую миндалину возможно
осмотреть при гипофарингоскопии.
3. Ангины по локализации: носоглоточная (аденоид), тубарных миндалин, боковых
валиков лимфаденоидной ткани, небных миндалин, языковой миндалины, гортанная
ангина.
4. Возможные осложнения ангины языковой миндалины: глоссит, абсцедирование
корня языка, флегмона дна полости рта, отек слизистой оболочки гортани.
Ответ 8
1. Ангина Венсана-Симоновского (язвенно-пленочная). Основная форма: а)
дифтериоидная (псевдопленочная); б) язвенная.
2. Возбудители заболевания: симбиоз веретенообразной палочки и спирохеты
полости рта.
3. При язвенно-пленочной ангине: а) общее состояние страдает мало; б)
длительность до нескольких недель; в) односторонность изменений в области глотки; г)
возбудители: симбиоз веретенообразной палочки и спирохеты полости рта; д)
благоприятное течение заболевания.
4. Лечение: полоскание горла растворами бактерицидного действия, смазки
поверхности миндалин, 10% раствором новарсенола в глицерине, антибиотикотерапия
(пенициллин, ампициллин).
Ответ 9
1. Локализированная пленочная форма дифтерии глотки.
2. а) Срочно взять и отправить в лабораторию мазок из слизистой оболочки
миндалин и носа. б) Отправить в СЭС экстренное сообщение (телефоном и почтой). в)
Направить больного в инфекционное отделение. г) Взять 5 мл крови из вены (до ведения
противодифтерийной сыворотки) для определения реакции пассивной гемаглютинации с
дифтерийным диагностикумом.
3. Введение противодифтерийной антитоксинной сыворотки: первая доза 20-40
тыс. МЕ и курсовая доза 40-80 тыс. МЕ. Антибиотикотерапия (антибиотики широкого
спектра действия), реополюглюкин, глюкоза, витамины.
Ответ 10
1. Токсическая дифтерия глотки ІІ степени.
2. Токсическая дифтерия І степени - отек подкожной клетчатки до середине шеи; ІІ
степени - до ключицы, ІІІ степени - ниже ключицы.
3. Локализированная, распространенная, токсическая (І, ІІ, ІІІ степени),
гипертоксическая дифтерия глотки.
4. Противодифтерийная антитоксинная сыворотка: 100-120 тыс. МЕ первая доза;
200-240 тыс. МЕ на курс лечения; дезинтоксикационная, антибиотико -, витаминотерапия.
Ответ 11
1. Рожа слизистой оболочки глотки и гортани.
2. Наиболее достоверное осложнение - отек слизистой оболочки гортани, который
может привести к асфиксии.
3. Ампициллин 1.0 х 4р/сутки внутримышечно; антигистаминные препараты
(димедрол, диазолин, пипольфен) кортикостероиды. Щадящая диета.
Ответ 12
1. Агранулоцитоз. Агранулоцитарная ангина.
2. Единственной причины агранулоцитоза нет (не существуют). Агранулоцитоз особенная агранулоцитарная реакция гемопоеза на раздражение инфекционной,
токсической (в том числе медикаментозной - сульфаниламид, медикаменты
пирамидинового ряда), лучевой и другой природы.
3. Дифференциальный диагноз необходимо в первую очередь проводить с ангиной
Симановского-Венсана, алейкемической формой острого лейкоза.
4. Лечение проводится в гематологическом или терапевтическом отделении. Оно
направлено на устранение причины, на борьбу со вторичной инфекцией (антибиотики,
полоскание горла антисептическими растворами), активизацию кроветворной системы
(тезан 0.01 - 0.02 г. в день, пентоксил 0.2-0.3 г. в день); назначают аскорбиновую кислоту,
цианокобаламин, стероидную и заместительную терапию лейкоцитарной массой.
Ответ 13
1. Ангина при скарлатине.
2. До нарушения дыхательной функции носа, гортани, острых гнойнонекротических средних отитов и синуситов.
3. Общая антибиотикотерапия, орошение слизистой оболочки рта и глотки
антисептическими растворами, витамино-, общеукрепляющая терапия.
Ответ 14
1. Ангинная форма инфекционного мононуклеоза.
2. Заболевание вызывает вирус (не совсем известной природы), спутником
которого является бактерия листериллы.
3. Железистая, ангинная, фебрильная.
4. Назначают внутримышечные антибиотики широкого спектра действия,
дезинфицирующие полоскания, полноценное питание, поливитамины.
Ответ 15
1. Паратонзилит (передне-верхний).
2. Поражена паратонзиллярная клетчатка между капсулой миндалины и верхней
частью небно-язычной дужки.
3. Форма паратонзиллита (это по существу стадии процесса воспаления): а)
отечная, б) инфильтративная, в) абсцедирующая.
4. Лечение паратонзиллита консервативное: антибиотик внутримышечный,
инъекция его в пораженную паратонзиллярную клетчатку, компресс антибиотика с 25%
раствором димексида.
Ответ 16
1. Боковой паратонзиллярный абсцесс.
2. а) Поражается (будет нагнаиваться) паратонзиллярная клетчатка между капсулой
небной миндалины и боковой стенкой глотки. б) Парафарингеальний абсцесс
локализируется наружу от боковой стенки глотки около угла нижней челюсти и по ходу
грудино-ключично-сосцевидной мышцы; может возникнуть тромбофлебит внутренней
яремной вены, кровотечение при эрозии стенки сосудов.
3. Для уточнения диагноза необходимо выполнить диагностическую пункцию.
4. В связи с возможностью спонтанного прорыва и трудностью раскрытия бокового
паратонзиллярного абсцесса выполняют абсцесстонзиллэктомию. После этого
антибиотико -, противовоспалительная терапия.
Ответ 17
1. Заглоточный (ретрофарингеальный) абсцесс.
2. Можно объяснить распространением гноя сверху вниз (носо-, рото,
гортаноглотка).
3. Задний медиастинит, эрозивное кровотечение, внутричерепные осложнения,
рефлекторная остановка сердечной деятельности.
4. Хирургический разрез сверху вниз, ближе к средней линии. При глубоких
(низкорасположенных) абсцессах не исключена возможность раскрытия абсцесса со
стороны шеи (разрез по заднему краю m.sternocleіdomastoіdeus, дальше тупым путем
продвигаться в глубину до появлению гноя).
Ответ 18
1. Постороннее тело (мясная кость) шейного отдела пищевода.
2. Вспомогательные методы обследования: рентгенография пищевода,
эзофагоскопия.
3. Hет. Наиболее часто посторонние тела встречаются на уровне яремной вырезки верхняя апертура грудной клетки (Б.С. Розанов, Джексон и другие). Из первого сужения
3-й констриктор глотки часто выталкивает постороннее тело вниз. Hа уровне вырезки
грудини достаточно узкий просвет (за счет трахеи, пищевода, сосудистонервных пучков.
Кроме этого, здесь находится первый изгиб пищевода вправо, связанный с дугой и
нисходящим отделом аорты.
4. Наиболее целесообразный метод удаления неосложненного постороннего тела
шейного отдела пищевода - с помощью эзофагоскопии.
Ответ 19
1. «Постороннее тело» - мясной завал грудного отдела пищевода (второе сужение).
2. Накопление слюны в грушеобразных синусах - симптом Jeckson'a. Перекрытие
посторонним телом просвета пищевода.
3. Наиболее частая причина задержки посторонних тел в пищеводе:
а) несоответствие величины постороннего тела с просветом пищевода (в
определенном месте);
б) возникновение рефлекторного эзофагоспазма; в) острые края (концы)
постороннего тела.
4. Проталкивать посторонние тела в желудок не целесообразно из-за возможности
травмирования пищевода (например, костью, которая скрыта в мясном завале).
Ответ 20
1. Постороннее тело шейного отдела пищевода. Травма задней стенки пищевода.
2. Осложнение - перивертебральный абсцесс, передний медиастинит.
3. Эзофагоскопию, рентгенографию шеи и грудной клетки.
4. Шейная (коларная) медиастинотомия.