Кафедра педиатрии

Петрозаводский Государственный Университет
Медицинский факультет
Кафедра педиатрии
Зав. Кафедрой: к.м.н. доцент
Соколов Александр Леонидович
Руководитель группы :
Деккоева С.Е.
История болезни
ххх.
Клинический диагноз
Основное заболевание: Ювенильный ревматоидный артрит, суставная форма, серонегативный. Олигоартрит, активность 1-2 степени,
функциональная недостаточность 1 степени, рентгенологическая стадия 1-2, медленно прогрессирующее течение.
Сопутствующие заболевания: Лекарственный синдром ИценкоКушинга.
Осложнения основного заболевания: нет
Куратор-студентка:
Шуйгина Ольга Васильевна
505 группа.
Сроки курации:
с 09.09.05г. по 15.09.05г.
Петрозаводск 2005
Общие сведения:
1) Ф.И.О. ххх
2) Возраст: 4 г
3) Пол: женский
4) Домашний адрес: г. Медвежьегорск, ул. М. Горького, д. 5б, кв.50
5) Родители: ххх. 29л., продавец; ххх.28л., водитель
6) Время поступления: 08.09. 2005г.
Клинический диагноз:
основное заболевание: Ювенильный ревматоидный артрит, суставная форма, серонегативный. Олигоартрит, активность 1-2 степени,
функциональная недостаточность 1 степени, рентгенологическая стадия 1-2, медленно прогрессирующее течение.
сопутствующие заболевания: Лекарственный синдром ИценкоКушинга.
осложнения основного заболевания: нет
I. Жалобы больного:
При поступлении:
Жалобы на болезненность в левом коленном суставе при ходьбе.
На момент начала курации:
Жалобы прежние.
II. История болезни:
Больна с возраста 1г 8 мес. В дебюте заболевания- поражение правого коленного сустава ( утренняя скованность 1-2 ч, лихорадка, артралгии ), а через 1 месяц – поражение левого коленного сустава. В
связи с высокой клинико-лабораторной активностью проводилась
пульс-терапия метилпреднизолоном и циклофосфаном. Течение заболевания быстропрогрессирующее с вовлечением правого лучезапястного сустава в июне 2003г,с рецидивами. Постоянно получала
преднизолон и метотрексат. В июне 2004г.- рецидив суставного синдрома: в связи с чем была откоррегирована доза преднизолона и метотрексата. В декабре 2004г. перенесла острую правостороннюю
пневмонию с отменой метотрексата, в связи с чем появилось ухудшение состояния по основному заболеванию: нарастание продолжительности утренней скованности, признаки местного воспаления со
стороны коленных суставов.
2
Последняя госпитализация в январе-феврале 2005г. плановая, клинико- лабораторная активность умеренная: фибриноген 4.4 г/л, АСЛ-О
400МЕ/мл, РФ “-“, СРБ < 6, Ig А 0,66г/л , М 1,65 г/л , G 13,5 г/л.
Проводилась комбинированная терапия сульфосалазином и метотрексатом. Постоянно получает преднизолон в дозе 12.5 мг/сут через
день, метотрексат 2,5 мг 2 р. В неделю. Настоящая госпитализация
плановая- для обследования, оценки эффективности и коррекции базис-терапии.
III. История жизни.
Девочка от первой беременности. Беременность на фоне диффузного
нетоксического зоба, кандидоза, анемии, многоводия. Роды срочные
при сроке гестации 39 недель. При рождении оценка по шкале Апгар
9/9 баллов. К груди приложена сразу. В периоде новорождённостиГБН по системе АВО, желтушная форма лёгкое течение. На грудном
вскармливании до 3-х месяцев. Затем вскармливание искусственное.
Прикормы вводились с 5-ти месяцев. Психомоторное развитие по
возрасту:
-держит голову в 2 мес;
-следит глазами за движением предмета в 2 мес;
-гулит в 4 мес;
-лепечет в 5,5 мес;
-самостоятельно переворачивается в 6 мес;
-начала произносить отдельные слоги в 7,5 мес;
- начала ползать в 8 мес;
-сидит без опоры в 9 мес;
-начала произносить первые слова в 12 мес;
-начала ходить к 13 мес.
Зубы начали прорезаться с 6-ти месяцев. Привита по индивидуальному плану: БЦЖ- 11.10.00г; АКДС- 14.02.01 г, 14.03.01 г, 25.04.01 г;
против кори- 10.10.01 г; паротита- 23.11.01г; краснухи- 24.12.01 г;
полиомиелита- 14.02.01г, 14.03.01г, 25.04.01г, 25.04.02г; гепатита В07.10.00г, 06.12.00г, 30.01.01г.
В анамнезе - частые ОРВИ, вульвит, инфекция мочевыводящих путей, бронхит, экссудативно-катаральный диатез, флегмонозный аппендицит, острая правосторонняя пневмония. Туберкулёзом, гепатитом не болела. Аллергологический анамнез спокойный.
Живёт в благоустроенной квартире, комната отдельная. Игрушки
пластмассовые, тряпичные, подвергаются гигиенической обработке
раз в 3 месяца. Детский сад не посещает.
Отец здоров, курит. У матери диффузный нетоксический зоб, вредные привычки отрицает. У бабушки по материнской линии атопический дерматит.
3
IV. Объективное исследование.
Общее состояние средней тяжести, сознание ясное, положение активное. Рост 122 см, вес 24,5 кг, окружность головы 52 см, окружность груди 59см. Физическое развитие выше среднего, гармоничное,
макросоматотип.
Телосложение
пропорциональное.Подкожножировая клетчатка развита, распределена неравномерно,характерно
для синдрома Иценко-Кушинга. Кожа бледная, чистая, нормальной
влажности и эластичности. Лёгкая гиперемия щёк. Видимые слизистые обычной окраски и влажности. Мышщы в тонусе. Периферические лимфатические узлы: околоушные, подчелюстные, подключичные, подмышечные, паховые – не увеличены, безболезненны,
обычной плотности, подвижные.
Сердечно-сосудистая система.
Пульс 100 уд/мин, ритмичный, хорошего наполнения, одинаковый на
обеих руках. АД 90/50 мм.рт.ст.
Перкуссия сердца:
Границы относительной сердечной тупости.
Левая граница: в 5 межреберье слева на 1 см кнаружи от среднеключичной линии.
Правая граница: в 4 межреберье – на 1,5 см кнаружи от правой грудинной линии.
Верхняя граница: во 2-м межреберье слева по линии между окологрудинной и грудинной линиями
При аускультации тоны сердца ясные, ритм правильный. Шумов нет.
Дыхательная система.
Грудная клетка нормальной формы, без рахитических деформаций,
симметрично участвует в акте дыхания. Тип дыхания смешанный, ЧД
25 в мин. При пальпации грудная клетка безболезненна.
Топографическая перкуссия легких:
Линия
Справа
Слева
l.parasternalis
5 ребро
l.medioclavicularis
6 ребро
l.axillaris anterior
7 ребро
7 ребро
l.axillaris media
8 ребро
8 ребро
l.axillaris posterior
9 ребро
9 ребро
l. scapulars
10 ребро
10 ребро
4
l.paravertebralis
На уровне остистого На уровне остистого
отростка11 грудного отростка11 грудного
позвонка
позвонка
Высота стояния верхушек легких:
Слева
Спереди
5 см
Сзади
на уровне остистого
отростка 7 шейного
позвонка
Подвижность легочных краев:
справа
8 см
слева
8 см
Справа
5 см
на уровне остистого
отростка 7 шейного
позвонка
При аускультации: дыхание пуэрильное, проводится во все отделы
лёгких, хрипов нет.
Пищеварительная система.
При осмотре полости рта слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, мягкого, твердого неба чистая, розовой окраски. Язык
нормальной формы и величины, розовый, влажный, не обложен.
Зубная формула:
1112 2111
1112 2111
Кариеса нет.
Аппетит сохранён. Стул ежедневный. Живот нормальной конфигурации, симметричный с обеих сторон. В правой подвздошной области
имеется послеоперационный рубец. Передняя брюшная стенка принимает участие в акте дыхания. При поверхностной пальпации живот
мягкий, безболезненный, ненапряженный, доступен глубокой пальпации. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Печень по
краю рёберной дуги.
Границы печени по Курлову:
1.поперечник по правой среднеключичной линии 6,5 см
2.поперечник по передней срединной линии 4 см
3.поперечник по левому реберному краю 3,5 см.
Поджелудочная железа и селезенка не пальпируются. Перкуторные
размеры селезенки: поперечник 4,5 см, длинник 6 см
Поколачивание по поясничной области безболезненное. Почки не
пальпируются.
5
Status localis: Контуры обоих коленных суставов сглажены, местных признаков воспаления нет. Активные, пассивные движения сохранены во всех суставах. Ограничения максимального сгибания в
коленных суставах, больше слева. Гипотрофия мышц нижней трети
голеней, больше слева. Утренней скованности нет.
V. Предварительный диагноз и его обоснование
На основании – жалоб на болезненность в левом коленном суставе
при ходьбе;
-анамнеза заболевания : начало заболевания на фоне частых ОРВИ с
поражения коленного сустава, с ощущением скованности по утрам,
артралгиями, последующим вовлечением в патологический процесс
второго коленного сустава и луче-запястного сустава, ухудшением
состояния после перенесённой пневмонии, с купированием симптомов применением глюкокортикоидных и цитостатических препаратов;
-анамнеза жизни: экссудативно-катаральная аномалия конституции ,
частые ОРВИ;
-данных объективного исследования: контуры обоих коленных суставов сглажены, ограничение максимального сгибания в коленных
суставах, больше слева, атрофия мышц нижних третей голеней ,
ограничение максимального сгибания в коленных суставах можно
предположить наличие ювенильного ревматоидного артрита, суставной формы, олигоартрит, медленно прогрессирующее течение,
функциональная недостаточность 1 степени.
V1.План обследования:
Лабораторные исследования:
1) анализ крови клинический
2) анализ крови биохимический: фибриноген, С- реактивный белок,
ревматоидный фактор, АНФ, общий белок, белковые фракции, холестерин, общие липиды, липидный спектр
3) анализ мочи общий
4) иммунограмма
5) цитоиммунограмма
6) определение активности системы комплемента: С1, С 3
Инструментальные исследования:
1) УЗИ коленных суставов
2) Рентгенограмма коленных суставов
Консультация офтальмолога( исключение ревматоидного поражения
глаз).
6
.Данные лабораторно-инструментальных исследований:
Клинический анализ крови:
Показатели
09.09.05г.
Норма
Hb
125,8г/л
121-174 г/л
Er
4,2
3,9-5*1012/л
Tr
289*10/л
150-400*109/л
Ley
8,6*109 г/л
5-9*109 г/л
Палочкоядерные 5%
1-6%
Сегментоядерные 48%
47-70%
Моноциты
3%
3-11%
Лимфоциты
39%
19-37%
Эозинофилы
6%
0-5%
СОЭ
35мм/ч
до 15 мм/ч
Цветной показ.
0,9
0,8-1,0
Биохимический анализ крови:
Показатели
Общий белок
Холестерин
РФ
СРБ
Сахар крови
Мочевина
09.09.05г.
76,6 g/l
5,1 ммоль/л
<6 мг/мл
4,2 ммоль/л
6,7 мкмоль/л
Норма
59-79 г/л
3,5-6,5 ммоль/л
До 8МЕ/мл
До 6 мг/мл
3,3- 5,5 ммоль/л
2,5-8,3
мкмоль/л
2-4 g/l
Фибриноген
4,2 г/л
Липиды общие 36 ед
В- липопроте- 26 ед
иды
Анализ мочи общий от 09.09.05г.
Цвет светло-жёлтая
Относительная плотность 1022
Белок 0
Сахар 0
Реакция кислая
Эпителий плоский 0-1 п/зр
Ley 0-1-2 в п/з
7
УЗИ коленных суставов от 12.09.05г.: ультрасонографические признаки артрита с обеих сторон, больше справа. Синовит с обеих сторон.
Рентгенография коленных суставов от 13.09.05г.:
Остеопороз эпифизов большеберцовых костей, уплотнение периартикулярных мягких тканей. Сужение суставных щелей, больше слева.
Неровнось контура надколенника слева- узурация(?).
Данная рентгенологическая картина соответствует 1-2 рентгенологической стадии ревматоидного артрита.
Иммуноцитограмма: Повышение уровня Т-лимфоцитов, изменённое
соотношениеТ-хелперов и Т- супрессоров(снижение числа Тсупрессоров, повышение числа Т-хелперов).
VII. Клинический диагноз и его обоснование.
На основании:
а) жалоб пациента: на болезненность в левом коленном суставе при
ходьбе;
б) данных из анамнеза заболевания: начало заболевания на фоне частых ОРВИ с поражения коленного сустава, с ощущением скованности по утрам, артралгиями , последующим вовлечением в патологический процесс второго коленного сустава и луче-запястного сустава,
ухудшением состояния после перенесённой пневмонии, с купированием симптомов применением глюкокортикоидных и цитостатических препаратов;
в) данных из анамнеза жизни: экссудативно-катаральная аномалия
конституции , частые ОРВИ;
г) данных объективного исследования: контуры обоих коленных суставов сглажены, ограничение максимального сгибания в коленных
суставах, больше слева, атрофия мышц нижних третей голеней ,
ограничение максимального сгибания в коленных суставах;
д) данных лабораторно-инструментальных исследований: увеличение
СОЭ до 35мм/ч, при рентгенологическом исследовании коленных суставов - Остеопороз эпифизов большеберцовых костей, уплотнение
мягких периартикулярных тканей. Сужение суставных щелей, больше слева. Слева - узурация(?)., УЗИ коленных суставов- ультрасонографические признаки артрита с обеих сторон, больше справа. Синовит с обеих сторон., на иммуноцитограмме- повышение уровня Тлимфоцитов, изменённое соотношениеТ-хелперов и Т- супрессоров(снижение числа Т-супрессоров, повышение числа Т-хелперов)., в
8
биохимическом анализе крови- РФ -, СРБ< 6 мг/мл фибриноген 4,4
г/л.
ставим клинический диагноз: Ювенильный ревматоидный артрит,
суставная форма, серонегативный. Олигоартрит, активность 1-2 степени, функциональная недостаточность 1 степени, рентгенологическая стадия 1-2, медленно прогрессирующее течение.
VIII.Этиология и патогенез .
Этиология ревматоидного артрита не установлена, но вероятнее всего, что у данной больной заболевание возникло в результате нарушения функции иммунной системы, особенно клеточного её звена. Об
этом свидетельствуют данные иммуноцитограммы: снижение количества Т-лимфоцитов, повышение числа Т-хелперов и снижение числа Т-супрессоров. Вследствие доминирующей функции Т-хелперов
происходит активный антителогенез, в т.ч. выработка аутоантител,
которые и лежат в основе аутоиммунного процесса при ревматоидном артрите. Подобные нарушения в клеточном звене иммунитета
могут происходить при наличии аномалий конституции по экссудативно-катаральному типу, что и имеет место у данной больной. Кроме того, у девочки может быть наследственная повышенная реактивность иммунной системы: бабушка по материнской линии страдает
атопическим дерматитом.
Не исключается и роль инфекционного агента в этиологии ревматоидного артрита. Т. к. у девочки в анамнезе частые ОРВИ, нельзя отрицать и такую этиологию заболевания у неё.
9
IX.Дифференциальный диагноз.
Признак
Связь с перенесённой инфекцией
Склонность к
формирования
порока сердца
ЮРА
Может
быть
Нет
Суставной
синдром
при ревматизме
Вирусные
артриты
Через 2-4
нед после
стрептококковой
инфекции
При кори,
краснухе,
гриппе и др.
Есть
Характер поНесиммет- Симметражения суста- ричное
ричвов
ность,летуч
есть
Деформация
Остаётся
Не остаётся
суставов
ПреимущеУ детей
Крупные
ственно порачаще- ко- суставы
жаются суста- ленные,
вы
голеностопные,лучезапястные,мелки
е суставы
кисти и
стопы
10
Нет
Травматические артриты
нет
Нет
Асимметричность,
летучесть
Асимметричность,
нелетучесть
Не остаётся
Может быть
Мелкие суставы
В зависимости от места
травматизации
X. Лечение:
1)Режим II, стол 15
Меню на 1 день для ребёнка 4-х лет
Завтрак:- каша гречневая 4 ст.л.
-хлеб пшеничный с маслом 25г
-яйцо варёное
-молоко 250 мл
2-ой завтрак:- банан некрупный
йогурт натуральный 125 г
Обед: - салат из помидоров и огурцов с растительным маслом 100 г
- суп овощной 300мл
- гуляш из говядины 100г
- картофельное пюре 100г
- хлеб ржаной 20г
- компот из изюма 250 мл
Полдник:- кефир 250 мл
-печенье 20г
-киви 1 шт
Ужин:- творожная запеканка со сметаной 120г
- хлеб пшеничный 20г
- винегрет 125г
- чай с сахаром 250 мл
- яблоко 1 шт.
3) Медикаментозное лечение.
А. Патогенетическая терапия.
- Tab. Ibuprofeni 0,2 по 1т. 3 р. в день после еды
Б. Базисная терапия.
-Tab.Prednisoloni 0,005 по 1/4 т. утром через день
-Tab. Metotrexati 0,0025 по 1 т. 1р. в неделю
4) Физиотерапия.
- ИК лазер на область коленных суставов № 5
5) Массаж, лечебная физкультура.
11
XI. Дневник.
12.09.2005г.
Состояние активное, сознание ясное. Жалобы на боли в левом коленном суставе при ходьбе. Кожа бледная. Слизистые обычной
окраски. Пульс 100 уд/мин, ритмичный, правильный, АД 90/50
мм.рт.ст. на обеих руках. Тоны сердца ясные, ритмичные. При
аускультации легких дыхание везикулярное,проводится во все отделы.. Язык влажный, чистый; живот мягкий, безболезненный, перистальтика активная, аппетит сохранен. Физиологические отправления не нарушены. Местно: сглаженность контуров коленных суставов, пальпация левого коленного сустава умеренно болезнена.
Симптом баллотирования надколенника положителен слева. Ограничение максимального сгибания в коленных суставах, больше
слева. Утренней скованности нет.
13.09.2005г.
Состояние удовлетворительное. Жалобы прежние. Температура нормальная. Пульс 98 уд/мин, АД 95/50 мм.рт.ст. При аускультации тоны сердца ясные,ритмичные. Дыхание везикулярное,проводится во
все отделы, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Местно:
пальпация суставов безболезнена. Гиперемии нет. Утренней скованности нет.
14.09.2005г.
Состояние удовлетворительное. Жалоб активно не предъявляет. Активна. Температура тела нормальная. По системам органов- без динамики. Местно: сглаженность контуров коленных суставов. Пальпация безболезнена. Симптом баллотирования надколенника положителен слева.
12
XII. Прогноз.
В отношении жизни – благоприятный.
В отношении болезни- полное выздоровление невозможно.
В отношении трудоспособности- трудовая деятельность ограничена.
XIII.Этапный эпикриз.
ххх 4,5 л находится в кардиоревматологическом отделении Детской
Республиканской больницы с 08.09.05г.
Поступила в плановом порядке с диагнозом: Ювенильный ревматоидный артрит . для обследования, оценки эффективности и коррекции базис-терапии.
Больна с возраста 1г 8 мес. В дебюте заболевания- поражение правого коленного сустава с последующим вовлечением в процесс и левого
коленного сустава. Ввиду высокой клинико-лабораторной активности
процесса проводилась пульс-терапия метилпреднизолоном и циклофосфаном. В возрасте 2г 9 мес – поражение правого лучезапястного сустава. Получала преднизолон и метотрексат. В июне
2004г.- рецидив суставного синдрома, в связи с чем проведена коррекция базис-терапии. В декабре 2004г. перенесла острую правостороннюю пневмонию с отменой метотрексата, в связи с чем появилось
ухудшение состояния по основному заболеванию: нарастание продолжительности утренней скованности, признаки местного воспаления со стороны коленных суставов.
Последняя госпитализация в январе-феврале 2005г. плановая, клинико- лабораторная активность умеренная. Постоянно получает преднизолон в дозе 12,5 мг через день, метотрексат в дозе 2,5 мг 2 р. В неделю.
При настоящей госпитализации жалобы на боль в левом коленном
суставе при ходьбе. Объективно: контуры обоих коленных суставов
сглажены, ограничение максимального сгибания в коленных суставах,больше слева, атрофия мышц нижних третей голеней , ограничение максимального сгибания в коленных суставах, симптом баллотирования надколенника слева.
Данные лабораторно-инструментального обследования:
- СОЭ 35 мм/ч,РФ -, СРБ <6 мг/мл, фибриноген 4.4 г/л;
-Рентгенография коленных суставов: 1-2 рентгенологическая стадия
ревматоидного артрита.
-УЗИ коленных суставов: ультрасонографические признаки артрита с
обеих сторон, больше справа. Синовит с обеих сторон.
13
- иммуноцитограмма: повышение уровня Т-лимфоцитов, изменённое
соотношениеТ-хелперов и Т- супрессоров(снижение числа
Т-супрессоров, повышение числа Т-хелперов).
Проводится терапия: - Tab. Ibuprofeni 0,2 по 1т. 3 р. в день по
сле еды; -Tab.Prednisoloni 0,005 по 1/4 т. утром через день
-Tab. Metotrexati 0,0025 по 1 т. 1р. в неделю .
Местно: ИК лазер.
Массаж. Лечебная физкультура.
Рекомендации: в связи с низкой клинико-лабораторной активностью рекомендована коррекция базис-терапии:
-Tab/ Prednisoloni 0,005 по 1/8 т. утром через день
- Tab. Metotrexati 0,0025 по 1/2т. 1р. в неделю
Рекомендовано продолжить курс приёма НПВС в течение 3 месяцев. Осмотр офтальмологом!
Рекомендован лечебно-охранительный режим, защита от простудных заболеваний с целью профилактики рецидивов. Продолжить
массаж и занятия лечебной физкультурой для профилактики развития контрактур и атрофии мышц.
XIIII.Диспансерное наблюдение.
Диспансерное наблюдение у врача- ревматолога 1 раз в 4 месяца.
Рентгенография коленных суставов 1 раз в год для контроля за развитием процесса.
Определение РФ 1 раз в год.
14
Список использованной литературы:
1) Студеникин М.Я., Яковлева А.А. Руководство по детской артрологии.-Ленинград: Медицина, 1987г.
2) Насонова В.А., Астапенко М.Г. Клиническая ревматология: Руководство для врачей. -М.: Медицина, 1989г.
3) Баранов А.А., Баженова Л.К. Детская ревматология. -М.: Медицина,2002г.
4) Машковский М.Д. Лекарственные средства. - Харьков: Торсинг,
1997г.
5) Насонова В.А., Лайне В. Ревматоидный артрит.- М.: Медицина,1983г.
15