Непсихотические психические расстройства в первичном звене

На правах рукописи
Кузнецова Мария Валерьевна
НЕПСИХОТИЧЕСКИЕ ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА
В ПЕРВИЧНОМ ЗВЕНЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ:
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ И КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ
14.01.06 – психиатрия (медицинские науки)
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2013
Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении
«Московский научно-исследовательский институт психиатрии» Министерства
здравоохранения Российской Федерации.
Научный руководитель:
Бобров Алексей Евгеньевич
доктор медицинских наук, профессор
Официальные оппоненты:
Березанцев Андрей Юрьевич, доктор медицинских наук, профессор кафедры
социальной и судебной психиатрии Государственного бюджетного образовательного
учреждения высшего профессионального образования
«Первый Московский
государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Министерства
здравоохранения Российской Федерации
Выборных Дмитрий Эдуардович, доктор медицинских наук, руководитель группы
по изучению психических расстройств при заболеваниях системы крови
Федерального государственного бюджетного учреждения «Гематологический
Научный Центр» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего профессионального образования «Московский государственный медикостоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства
здравоохранения Российской Федерации.
Защита диссертации состоится «18» декабря 2013г. в 1200 часов на заседании
Диссертационного совета Д 208.044.01 при Федеральном государственном
бюджетном учреждении «Московский научно-исследовательский институт
психиатрии» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу:
107076, г. Москва, ул. Потешная, д. 3, стр. 10.
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГБУ «МНИИП»
Минздрава России по адресу: 107076, г. Москва, ул. Потешная, д. 3, стр. 10.
Автореферат разослан «_____ » _______________ 2013 года
Ученый секретарь
Диссертационного совета
д.м.н., профессор
Довженко Татьяна Викторовна
2
Общая характеристика работы
Актуальность темы. Распространенность непсихотических психических
расстройств у пациентов первичного звена здравоохранения весьма значительна и
варьирует от 20% до 60% (А.Е. Бобров, 1996; B.C. Ястребов, 2001; В.Н. Краснов и
соавт., 2009; А.В. Андрющенко, 2011; S. Kisely, L.A. Campbell, 2007). Однако лишь
небольшая часть больных, нуждающихся в психиатрическом лечении, его получает
(Н.Г. Незнанов, А.П. Коцюбинский, 2009; А.Е. Бобров и соавт., 2013; L. Clatney et al.,
2008; H-U. Wittchen et al., 2011). Наиболее распространены в общей медицинской сети
тревожные и депрессивные расстройства, частота которых в контингентах
соматических больных выше, чем в общей популяции в 2-3 раза (A. Bellomo еt al.,
2007).
Значительное место в структуре психических заболеваний у пациентов
первичного
звена
здравоохранения
занимают
стрессовые
расстройства;
в
особенности, состояния, генез которых связан с психологическими последствиями
факта инвалидизации или ошибками врачей (А.Б. Смулевич и соавт.,1992; H.B.
Rothenhausler, 2006). Серьезную проблему для первичной медицинской практики
представляют также органические и соматогенные психические расстройства, среди
которых особенно выделяются сосудистые и нейродегенеративные заболевания (И. В.
Дамулин, 2009; Н.Д. Селезнева и соавт., 2009; T. D. Koepsell, 2012).
Психические расстройства у пациентов первичного звена здравоохранения
оказывают негативное влияние на их общее соматическое состояние, приверженность
терапии и удовлетворенность медицинской помощью (Р.Г. Оганов и соавт., 2004; А.Б.
Смулевич, А.Л. Сыркин, 2005; В.Н. Краснов, Т.В. Довженко, А.Е. Бобров, 2010;
J.Ormel et al.,1997,1999; R.G. Kathol, 1998; J. Alonso, 2012; L.B. Ceretta et al.,2012).
Низкая комплаентность соматических больных, страдающих сопутствующими
психическими расстройствами, обусловлена когнитивными, эмоциональными и
личностными
нарушениями,
которые
приводят
к
несоблюдению
врачебных
рекомендаций и ухудшают качество взаимодействия между врачом и пациентом. Все
это серьезно сказывается на результатах лечебно-реабилитационной работы,
особенно при хронических заболеваниях (А.Е. Бобров,2006; P.S.Wang et al., 2005; R.C.
Smith et al., 2003, 2006; F.A. McAlister et al., 2007; J.Jin et al., 2013).
В то же время, недостаточно дифференцированная
и целенаправленная
терапия психических нарушений врачами-интернистами способствует широкому и
необоснованному применению ими транквилизаторов и барбитуратосодержащих
седативных препаратов (М.Ю. Дробижев, 2002; В.С. Сергеев,2002; А.Л. Верткин и
соавт., 2007;S.M. Zandstra et al., 2002).
3
В многочисленных исследованиях было показано, что ряд психических и
соматических заболеваний имеют общие звенья патогенеза (Д.Ю. Вельтищев, Т.А.
Лисицына,2013; J.G. Hanly et al., 2005; W.J. Katon, 2011; A.M. Giynas et al, 2013). Это
обуславливает сходство их клинической картины, затрудняющее дифференциальную
диагностику соответствующих психопатологических состояний, а также правильное и
своевременное лечение (Ю.А. Александровский, 2000; Е.Г. Старостина, 2004; О.С.
Антипова, 2012; N. Hutter et al., 2008; L.B. Ceretta et al., 2012).
Нередко
психические
расстройства
провоцируют
возникновение
или
усугубляют течение соматических заболеваний (А.Л.Сыркин, 2003,2012; P.G.Surtees,
2008; T.M. Michel et al., 2008; M. Koschke et al., 2009). В результате, эффективность
помощи, оказываемой интернистами, снижается, а связанные с этим экономические и
социальные последствия возрастают (А.Е. Бобров, 2006; М.P. Fink et al., 2005; M.J.
Oud et al., 2010; A.J. Rose et al., 2013).
Направление и лечение пациентов с непсихотическими психическими
расстройствами из первичной медицинской сети в психоневрологические учреждения
часто оказывается затруднительным ввиду стигматизации, удаленности от места
проживания, а также невозможности проведения комплексной терапии. Поэтому
перечисленные проблемы
являются
особенно
актуальными
для
учреждений
первичного звена здравоохранения, где оказывается наибольший объем медицинской
помощи (А.Е. Бобров, 2006, 2008; А.А. Чуркин, Н.А. Творогова, 2007; А.С. Norton et
al., 2009; A. Lasalvia et al., 2013)
С учетом сказанного одной из наиболее важных задач здравоохранения
является активизация взаимодействия между врачами-интернистами, работающими в
условиях первичной медико-санитарной помощи, и специалистами по психическому
здоровью (В.А. Абабков и соавт., 2011; М. De Hert еt al.,2009; М. Maj, 2009; В.
Muschalla et al., 2012). Однако решение этой задачи затруднено наличием целого ряда
проблем, затрагивающих организационные, медико-юридические, образовательные и
этические основы деятельности врачей амбулаторного звена здравоохранения (В.И.
Шевский, С.В. Шишкин, 2006; В.Н. Краснов и соавт.,2009,2010,2013).
Преодоление имеющихся затруднений может быть осуществлено путем
совершенствования организации психиатрической помощи в учреждениях первичной
медико-санитарной помощи, прежде всего – в территориальных поликлиниках.
Степень разработанности темы исследования. Клинико-организационные
вопросы взаимодействия психиатрической помощи с первичной медицинской
практикой в отечественной литературе освещались только в ограниченном числе
публикаций (В.Н. Козырев, 2000; А.Б. Смулевич, 2003; В. Н. Краснов и соавт.,2000).
4
В частности, было выделено несколько организационных моделей – традиционная
консультативная модель, модель взаимодействия и модель сопровождения (В.Н.
Краснов
и
соавт.,
2008,
2010).
Исследования
в
этой
области
касались
преимущественно повышения роли психиатров в первичном звене здравоохранения.
При этом комплексная оценка различных подходов к оказанию психотерапевтической
помощи и разработка организационных аспектов взаимодействия психиатра с
врачами-интернистами оставались без должного внимания. Не в полной мере
учитывалось также то, что осуществление психотерапевтических мероприятий в
условиях первичного звена здравоохранения должно быть взаимосвязано со
структурой и динамикой психических расстройств у пациентов указанной категории.
В этой связи, предпринимаемые шаги по совершенствованию психиатрической
помощи в условиях первичного звена здравоохранения нуждаются в многостороннем
рассмотрении и опытной проверке. Большое значение имеет определение частоты и
соотношения
между
различными
группами
непсихотических
психических
расстройств у пациентов, обращающихся к участковому терапевту поликлиники.
Другим
важным
аспектом
рассматриваемой
проблемы
является
изучение
применяемых врачами-психотерапевтами видов лечения, а также анализ факторов,
влияющих на его эффективность.
Таким образом, актуальность диссертационного исследования является
обоснованной и определяется
недостаточной изученностью данной проблемы, а
также значительной ее актуальностью.
Цель исследования: анализ психопатологической структуры непсихотических
психических расстройств у пациентов амбулаторно-поликлинического звена и
разработка на этой основе мероприятий, направленных на повышение эффективности
их лечения в условиях первичной медико-санитарной помощи.
Задачи исследования:
1. Анализ форм организации и методов психотерапевтической помощи пациентам с
непсихотическими
психическими
расстройствами
в
первичном
звене
здравоохранения.
2. Определение структуры непсихотических психических расстройств в первичном
звене здравоохранения и изучение динамики обращений во вновь организованный
психотерапевтический кабинет.
3. Сравнительный
анализ
взаимодействия
психотерапевта
с
участковыми
терапевтами в рамках консультативной модели и модели сопровождения.
5
4. Определение факторов, влияющих на эффективность терапии непсихотических
психических
расстройств
в
условиях
психотерапевтического
кабинета
поликлиники.
Теоретическая
и
практическая
значимость
работы.
Теоретическая
значимость работы заключается в углублении имеющихся представлений о
принципах ведения пациентов с непсихотическими психическими расстройствами в
условиях первичного звена здравоохранения, описании основных моделей и форм
оказания психотерапевтической помощи, а также изучении факторов, влияющих на ее
эффективность.
Определены
направления
оптимизации
психотерапевтической
работы, показана важность психологических характеристик участковых врачей, с
которыми
взаимодействует
психотерапевт.
Продемонстрировано
влияние
на
эффективность оказания помощи структуры психических расстройств у пациентов,
обращающихся в психотерапевтический кабинет, а также степень их приверженности
терапии. Практическая значимость работы заключается во внедрении модели
сопровождения участковых терапевтов врачом-психотерапевтом. В результате
выполненного организационного эксперимента показано, что указанная модель
позволяет увеличить количество направлений пациентов со стороны участковых
терапевтов
в
2-3
раза,
а
также
оптимизировать
назначения
ими
психофармакологических средств. Были выделены основные диагностические группы
пациентов, обращающихся на прием к терапевтам и в психотерапевтический кабинет
поликлиники, что имеет существенное значение для выбора лечебной тактики.
Определены основные психологические характеристики участковых терапевтов,
влияющие на эффективность и обоснованность проводимой ими терапии у пациентов
с непсихотическими психическими расстройствами. Произведена обобщенная оценка
организации
психотерапевтической
службы
в
различных
регионах
страны,
проанализированы преимущества и недостатки различных ее форм. Рассмотрены
основные методы терапии непсихотических психических расстройств, используемые
в первичном звене здравоохранения, а также изучена их эффективность. Описаны
ключевые этапы становления деятельности психотерапевтического кабинета в
территориальной поликлинике, даны рекомендации, касающиеся оптимальной
нагрузки и функциональных обязанностей психотерапевта.
Методология и методы исследования
Работа включала три относительно самостоятельных, но взаимосвязанных
этапа. В ходе выполнения первого этапа был проведен содержательный и
6
статистический анализ материалов, характеризующих особенности организации и
работы психотерапевтической службы в ряде регионов страны1 в 2010 году. Эти
сведения были получены в ходе заполнения специально разработанного опросника.
На этом этапе работы было проанализировано 32 анкеты, заполненных
врачами-психотерапевтами из различных городов, а также были собраны и обобщены
соответствующие данные, полученные от
психотерапевтов, работающих в
поликлиниках г. Москвы
В процессе выполнения второго этапа работы на базе поликлиники ГБУЗ «ГП
№ 46 ДЗМ» филиал №3 гор. Москвы была изучена частота и структура психических
расстройств у пациентов, обращающихся к участковым терапевтам и психотерапевту.
Был также организован психотерапевтический кабинет и осуществлено сравнение
различных моделей организации психотерапевтической помощи. В рамках этой
работы
обследовано 694 пациента поликлиники. Из них мужчин – 174 (25,1%),
женщин – 520 (74,9%). Средний возраст составил 55 ± 18,8 лет. Из обследованных 325
человек являлись пациентами психотерапевтического кабинета, остальные 369
человек осмотрены на совместном приеме участковых терапевтов и психотерапевта.
Все указанные пациенты обследовались с помощью Госпитальной шкалы тревоги и
депрессии – (HADS) (A.S.Zigmond, R.P.Snaith, 1983), а также Скрининговой анкеты
для выявления расстройств аффективного спектра (САВРАС) (В.Н.Краснов, 1999;
В.Н. Краснов и соавт., 2000).
В ходе исследования с привлечением участковых терапевтов был осуществлен
организационный эксперимент, в ходе которого участковые врачи поликлиники по
случайному принципу были разделены на две группы – основную и контрольную.
Врачей обеих групп обследовали с помощью психодиагностической методики 16
личностных факторов (16ЛФ) (А.Г. Шмелев и соавт.,1988), а также опросили по
специально разработанной анкете. Всего в исследовании приняли участие 12 врачей.
Женщин – 11, мужчин – 1 человек. Средний возраст составил – 46,1 ± 12,7. Средний
стаж работы - 22,7±12,9 лет.
По записям в журнале учета назначения сильнодействующих препаратов и
копиям рецептурных бланков (всего 679 наименований) были проанализированы
сведения о пациентах, которым участковыми терапевтами основной группы и
контрольной группы назначались психофармакологические средства.
На
третьем
этапе
осуществлялось
изучение
факторов,
влияющих
на
эффективность психотерапевтической помощи по результатам ведения пациентов
Автор высказывает глубокую признательность профессору Н.П. Ванчаковой (г. Санкт-Петербург), профессору
В.А. Дерече (г. Оренбург) и доктору медицинских наук Н.Е. Максимовой (г. Тверь) за помощь в сборе
необходимой информации.
1
7
психотерапевтического кабинета. Для этого были проанализированы результаты
лечения 325 больных, из которых женщины составляли 78,7% (n=255), а мужчины –
21,3% (n=70). Средний возраст пациентов – 56,5 ± 18,1 год. Оценка эффективности
проводимого лечения осуществлялась с помощью шкалы Глобального клинического
впечатления (CGI) (W.Guy,1976). Дополнительно применялась стандартизированная
оценка комплаентности (Т.Ю. Беркетова и соавт, 2000).
В работе использовались клинико-статистический и клинико-описательный
методы.
Клиническая квалификация состояния пациентов производилась на
основании МКБ-10. Был также осуществлен организационный эксперимент по
сравнению различных моделей оказания психотерапевтической помощи.
Статистическая
обработка
материала
проводилась
с
использованием
показателей описательной статистики (среднее, стандартное отклонение, процент) и
методов сравнения средних (t-критерий для независимых выборок). Применялись
также методы дисперсионного анализа (однофакторный и многофакторный ДА) и
непараметрической статистики (сравнение двух и нескольких независимых групп,
корреляция Спирмена).
Положения, выносимые на защиту:
1. В
настоящее
время
в
стране
сложились
три
модели
оказания
психотерапевтической помощи пациентам с непсихотическими психическими
расстройствами: централизованная, распределенная и включенная, каждая из
которых имеет свои преимущества и недостатки. При этом распределенная форма
является наиболее предпочтительной, поскольку она позволяет приблизить
психотерапевтическую помощь к населению, создает условия для тесного
взаимодействия
предоставляет
психотерапевта
оптимальный
с
по
участковыми
широте
и
терапевтами,
объему
спектр
а
также
лечебно-
профилактических мероприятий.
2. Структура психических расстройств у пациентов первичной медико-санитарной
помощи (поликлиник) определяется
соотношением трех основных групп
непсихотических психических расстройств: невротических, связанных со стрессом
и соматоформных расстройств, аффективных расстройств, а также органических,
включая симптоматические психические расстройства. Указанная структура
определяет основные требования к организации психотерапевтической помощи.
3. Развертывание
деятельности
кабинета
психотерапии
в
территориальной
поликлинике проходит несколько этапов. Она характеризуется следующими
особенностями: постепенным
нарастанием числа обращений пациентов с
8
увеличением доли повторных визитов, а также сезонными колебаниями с пиком
обращаемости в зимне-весенний период.
4. Реализация организационной модели психотерапевтического сопровождения,
нацеленной
на
активизацию взаимодействия психотерапевта и участковых
терапевтов, способствует увеличению количества направлений пациентов в
психотерапевтический
кабинет
и
оказывает
положительное
влияние
на
обоснованность назначения терапевтами психофармакологических препаратов.
5. Эффективность лечения больных, обращающихся в психотерапевтический
кабинет,
определяется
их
комплаентностью,
психопатологическими
особенностями имеющихся у них расстройств, а также комплексным характером
терапии.
Степень достоверности и апробация результатов исследования
Достоверность результатов исследования обеспечивается выполненным лично
автором обследованием 694 пациентов, использованием стандартизованных и
валидных инструментов для оценки клинико-психопатологических характеристик. В
работе применялись современные методы статистического анализа материала,
которые подтвердили надежность полученных результатов и обоснованность
сделанных на их основе выводов.
Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на
Региональном конгрессе Всемирной Психиатрической Ассоциации (WPA) (Бухарест,
2013), на 26-м конгрессе ECNP (Барселона, 2013).
Апробация диссертации состоялась на совместном заседании Проблемной
комиссии
«Научные
основы
организации
психиатрической
помощи»
ФГБУ
«МНИИП» Минздрава России (протокол № 4) 06.11.2013г.
Внедрение результатов исследования в практику
Полученные в ходе исследования данные актуальны для практического
здравоохранения и внедрены в практику ГБУЗ «ГП № 46 ДЗМ», ГБУЗ «ГП № 46
ДЗМ» филиал №3. Опыт практического применения результатов работы расширяет
возможности оказания помощи пациентам с психическими, и в первую очередь
непсихотическими
психическими
расстройствами,
в
первичном
звене
здравоохранения. Результаты работы внедрены в образовательную деятельность
Московского научно-исследовательского института психиатрии и реализуются в виде
программ
тематического
усовершенствования
для
врачей
первичного
звена
здравоохранения.
9
Публикации. Результаты исследования обобщены и представлены в 11
публикациях, в том числе три статьи опубликованы в журналах, определенных ВАК
Министерства образования и науки России для публикации материалов кандидатских
диссертаций. Их список представлен в конце автореферата.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 166 страницах машинописного текста, содержит 12
рисунков и 45 таблиц. Состоит из введения, обзора литературы, описания материалов
и
методов
исследования,
исследований,
трех
заключения,
глав,
выводов,
отражающих
списка
результаты
использованной
собственных
литературы
и
приложений. Библиографический указатель содержит 415 источников, из них
отечественных 172 и 243 зарубежных.
Основные результаты работы
На
первом
этапе
работы
был
произведен
анализ
состояния
психотерапевтической службы в некоторых регионах страны. Для этого была изучена
деятельность трех психотерапевтических центров (двух – в Санкт-Петербурге:
Городской центр психосоматической медицины при Александровской больнице,
Центр психосоматической медицины при КБ № 122, одного в Оренбурге – ОКПБ
№1) и восьми психотерапевтических кабинетов муниципальных поликлиник (двух в
Москве и шести в Твери). Кроме этого были собраны сведения о работе
психотерапевтических кабинетов при НИИ ревматологии, Московском научнопрактическом центре оториноларингологии, а также в специализированных центрах
Оренбурга и Твери (Городские центры по профилактике и лечению СПИД).
Анализ полученных данных показал, что деятельность психотерапевтической
службы в настоящее время реализуется в трех основных формах – централизованной,
распределенной и включенной.
При централизованной форме больные из учреждений первичного звена
медицинской помощи направляются в психотерапевтические (консультативные)
центры, где проводится их обследование и систематическое лечение. Для
централизованной формы характерно большое количество первичных посещений (в
среднем - 53,5%). Общее же количество контактов с психотерапевтом в
консультативных центрах относительно невелико и в среднем составляет 2,4±2,0. К
достоинствам
управления
централизованной
и
контроля
над
формы
относятся
деятельностью
сравнительная
специалистов,
легкость
благоприятные
возможности для повышения их квалификации, а также значительное разнообразие
10
проводимых лечебно-профилактических мероприятий. Ограничения обусловлены
отдалением психотерапевтической и психиатрической помощи от населения,
затруднением
непосредственного
интернистами,
а
также
взаимодействия
повышением
риска
между
психиатрами
стигматизации
для
и
пациентов,
обращающихся в такие центры.
При
распределенной
непсихотическими
форме
диагностика
психическими
психотерапевтических
кабинетах,
и
расстройствами
организованных
на
терапия
пациентов
осуществляется
базе
с
в
территориальных
поликлиник, что позволяет приблизить соответствующую помощь к населению, а
также улучшить взаимодействие психотерапевтов с врачами первичного звена. Доля
первичных посещений при этой форме в среднем составляет 29,6%, а общее
количество посещений на одного врача в течение года (4,3±3,2) при такой
организации помощи выше, чем при централизованной форме. Исходя из этого, среди
преимуществ распределенной формы помощи можно выделить значительно большее
количество визитов, в том числе
повторных, что делает возможным проведение
систематической психотерапии. При распределенной форме оказания помощи
большое количество пациентов направляется участковыми терапевтами, что
объясняется
местоположением
и
характером
работы
психотерапевтических
кабинетов. Это создает условия для проведения комплексного лечения больных. К
недостаткам стоит
отнести
трудность
методического руководства, а также
потребность в достаточном количестве высококвалифицированных специалистов,
способных к самостоятельной деятельности.
Третья форма организации психотерапевтической работы – включенная. Она
осуществляется в медицинских учреждениях, оказывающих в рамках первичного
звена здравоохранения специализированную помощь. Деятельность психотерапевтов
при этом включается в качестве одного из звеньев медицинских технологий,
связанных сдиагностикой или лечением соответствующих соматических заболеваний.
Количество повторно проконсультированных пациентов при работе по данной
модели существенно меньше, чем в кабинетах при поликлиниках, хотя при работе с
некоторыми патологическими состояниями (например, сопровождение беременности
или ведение пациентов с поздними стадиями онкологических заболеваний) может
существенно возрастать. Основной особенностью деятельности психотерапевтов в
этих учреждениях является то, что она интегрирована с работой специалистов
соматического профиля и, как правило,
проводится в рамках нескольких
психосоциальных программ.
11
На первом этапе работы было также проведено изучение деятельности
психотерапевтов в первичном звене здравоохранения. Были проанализированы
результаты анкетирования 32 специалистов из разных городов страны. Их средний
возраст составил 44,3±12,3, средний стаж работы по специальности – 15,8±11,1 лет.
Большинство опрошенных психотерапевтов (29 человек; 87,5%) имели высшее
медицинское
образование, в том числе, прошли первичную специализацию по
психиатрии - 27 (84,4%), а двое (3,1%) такой специализации не имели. Специалистов
с психологическим образованием было четверо (12,5%).
Наиболее распространенными терапевтическими подходами в практике врачейпсихотерапевтов являлись поддерживающая психотерапия (26,4%), релаксационная
(24,6%) и эклектическая (23,3%) психотерапия. Активное взаимодействие с врачамиинтернистами осуществляли 35,2% специалистов.
По приблизительным оценкам опрошенных психотерапевтов невротические,
связанные со стрессом и соматоформные расстройства у их пациентов отмечались в
31,0%, органические, включая симптоматические, психические расстройства – в
21,2%, а аффективные расстройства – в 20,2%. Расстройства сна, приема пищи и
неорганические сексуальные расстройства имели место у 18,0% пациентов.
Расстройства личности и психологические проблемы у здоровых лиц выявлялись с
одинаковой частотой – по 10,0%. Доля иной патологии не превышала 4,0%.
Существенный
интерес
представляет
сопоставление
этих
данных
с
результатами собственного изучения частоты и характера психических расстройств у
пациентов территориальной поликлиники, на базе которой проводился второй этап
работы. В ходе выполнения этого раздела работы психотерапевт принимал участие в
приеме больных, который осуществляли участковые терапевты. В рамках такого
приема проводилась скрининговая оценка состояния пациентов, обращающихся в
поликлинику, с помощью САВРАС и HADS. Помимо этого в ходе совместных
приемов на основании клинических данных, сведений, предоставленных участковым
терапевтом, а также данных медицинской карты производилась предварительная
диагностическая оценка состояния больных.
Из обследованных таким образом 369 пациентов, обратившихся к участковому
терапевту, предварительный диагноз психического расстройства был выставлен 126
(34,2%). При этом 123 больных (33,3%) отказались от обследования. У пациентов,
имеющих признаки психических нарушений, преобладали невротические, связанные
со стрессом и соматоформные расстройства — 34,9%, органические, включая
симптоматические психические расстройства, – 27,7%, а также аффективные
расстройства – 18,3%. Следует подчеркнуть, что эти показатели в целом близки к
12
тем, которые назывались врачами-психотерапевтами, опрошенными на предыдущем
этапе исследования.
На третьем этапе работы был проведен анализ деятельности впервые
организованного в структуре территориальной поликлиники психотерапевтического
кабинета. Период исследования охватывал 24 месяца. Кабинет функционироавал 14
часов в неделю; в последние шесть месяцев в связи с модернизацией поликлиники
время работы кабинета сократилось до 8 часов в неделю. Всего за время наблюдения
количество первичных обращений к психотерапевту составило 325. Общее число
посещений равнялось 934. Из обратившихся пациентов большую часть составляли
женщины – 255 (78,5%), мужчин было 70 (21,5%). Средний возраст пациентов – 57,8
± 14,7 лет.
С момента создания кабинета, основной тенденцией являлось неуклонное
возрастание количества обращений на протяжении рабочей смены психотерапевта.
Также на функционирование кабинета существенное влияние оказывали внешние
организационные факторы (ремонтные работы, перевод в другое учреждение). Все
время функционирования кабинета можно условно разделить на 7 периодов (табл.1).
Таблица 1. Количество обращений пациентов в психотерапевтический кабинет
поликлиники на протяжении ноября 2010 – февраля 2013 гг.
Периоды
функционирования
кабинета
Первый период
(организационный)
ноябрь 2010 - февраль
2011 гг.
Второй период
(первичный весенний
подъем) март - июнь
2011гг
Третий период
(осенний спад)
сентябрь - ноябрь
2011гг.
Четвертый период
(поступательного
роста) декабрь 2011февраль 2012 гг.
Пятый период
(весенне-летний
подъем) март-май 2012
гг.
Среднее
Среднее
Среднее
Среднее
Абсолютное
кол-во
кол-во
кол-во
общее
кол-во
обращений первичных
повторных
кол-во
обращений
за одну обращений в обращений в обращений пациентов за
смену
месяц
месяц
в месяц
период
2,7
19,2
7,0
26,2
105
3,5
18,2
19,7
38
152
3,4
14,7
24,3
39
117
4,3
11
39,3
50,3
151
6,3
18,2
54,8
60
240
13
Продолжение таблицы 1. Количество обращений пациентов в психотерапевтический
кабинет поликлиники на протяжении ноября 2010 – февраля 2013 гг.
Шестой период*
(вторичный осенний
спад) сентябрь 2012ноябрь 2012гг.
Седьмой период*
(период
реорганизации)
декабрь 2012 - февраль
2013г
3,5
6,3
21,7
26,7
80
3
6,7
11,3
18
54
- период модернизации поликлиники
*
Анализ динамики обращений в психотерапевтический кабинет показывает, что
увеличение их количества происходило не линейно, а волнообразно. Если на
начальном этапе количество обращений в кабинет составляло в среднем 26,2 в месяц,
то через полтора года этот показатель вырос в 2,4 раза и достиг 63,7 или 5,3
посещений за смену.
Указанный уровень, очевидно, соответствует оптимальной
загруженности психотерапевта, поскольку позволяет сбалансированно оказывать
помощь
разным
категориям
больных.
Анализ
динамики
обращений
в
психотерапевтический кабинет выявляет также отчетливую тенденцию к увеличению
количества повторных визитов. Вместе с тем, на протяжении двух последних
периодов в связи с мероприятиями по модернизации поликлиники и переводом
кабинета в другое учреждение отмечалось заметное снижение обращаемости.
В ходе работы проводилось изучение маршрутов обращений пациентов в
психотерапевтический кабинет. Оно показало, что чаще всего пациенты направлялись
к психотерапевту из следующих источников: от участковых терапевтов – 30,3%
(n=86), от неврологов поликлиники – 22,3% (n=63), по собственной инициативе –
30,0% (n=85), по направлению других специалистов 13,1% (n=37), обращались по
настоянию родственников – 3,7% (n=10).
Специального рассмотрения заслуживает психопатологическая структура
состояний, по поводу которых пациенты обращались в психотерапевтический
кабинет (таблица 2).
14
Таблица 2. Диагнозы (основные и коморбидные), выявляемые у пациентов,
обращающихся в психотерапевтический кабинет территориальной поликлиники.
Все диагнозы,
включая коморбидные
состояния
Абс. колво
в%
Ведущие диагнозы
Диагностическая рубрика МКБ-10
Органические психические
расстройства (F0)
Психические расстройства вследствие
употребления ПАВ (F1)
Шизофрения, шизотипическое и
бредовые расстройства (F2)
Аффективные расстройства (F3)
Невротические, связанные со стрессом
и соматоформные расстройства (F4)
Синдромы, связанные с
физиологическими нарушениями (F5)
Расстройства личности (F6)
Умственная отсталость (F7)
Психологические проблемы у здоровых
Всего
Абс.
кол-во
в%
76
23,4
78
21,1
9
2,8
27
7,3
13
4
14
3,8
48
14,8
66
17,9
138
42,5
145
39,3
6
1,8
8
2,2
18
1
16
325
5,5
0,3
4,9
100
31
0
0
369
8,4
0
0
100
В этом контингенте пациентов преобладали невротические, связанные со
стрессом и соматоформные расстройства – 42,5% (n=138), органические, включая
симптоматические, психичесикие расстройства – 23,4% (n=76) и аффективные
расстройства – 14,8% (n= 48). Определенную группу составляли здоровые клиенты,
обращавшиеся с психологическими проблемами – 4,3% (n=16). Личностные
расстройства чаще всего выступали в качестве коморбидного диагноза (9,5%;n=31),
как основное заболевание они выявлялись только в 5,5% (n=18) случаев. Такая же
тенденция была характерной и для аддикций.
На этом же этапе работы с целью сравнительной оценки эффективности
различных моделей психотерапевтической помощи был проведен организационный
эксперимент. В ходе его выполнения
участковые терапевты были случайным
образом разделены на 2 равные группы по 6 человек: основную и контрольную. С
врачами,
вошедшими
в
группу сопровождения,
психотерапевт
осуществлял
целенаправленное взаимодействие (обучающие занятия, регулярные совместные
осмотры и обсуждение
амбулаторных карт, консультирование по вопросам
применения психотропных средств и особенностям психологического контакта с
пациентами). Взаимодействие с врачами контрольной группы ограничивалась
традиционными консультациями направляемых больных.
15
Результаты анализа взаимодействия психотерапевта с врачами различных
групп покали, что врачи из группы сопровождения направляли пациентов к
психотерапевту в 2,9 раза чаще, чем врачи контрольной группы (p = 0,026). При этом
указанные различия затрагивали не только общее количество направляемых
пациентов, но и обнаруживались в психопатологической структуре состояния
направляемых больных.
Таблица 3. Частота (абсолютное количество и медиана) направления больных с
различными
психическими
расстройствами
к
психотерапевту
участковыми
Медиана (ИПР80%)
Группа
Контрольсопровожная
дения
Достоверность
различий - p
(критерий
Манна-Уитни
U)
терапевтами основной и контрольной группы2
Психиатрические
диагнозы
Абс. количество
Группа
Контрольсопровожденая
ния
Органические
психические
расстройства
Психические
расстройства
вследствие
употребления
психоактивных
веществ
Шизофрения,
шизотипические и
бредовые
расстройства
Аффективные
расстройства
Невротические,
связанные со стрессом
и соматоформные
расстройства
9
3
1,5 (0;3)
0,5 (0;1)
0,093
1
2
0 (0;1)
0 (0;1)
0,699
2
0
0 (0;1)
0 (0;0)
0,394
11
3
1,5 (0;5)
0 (0;2)
0,240
22
8
4 (0;5)
1,5 (0;3)
0,026
ИПР80% - интерпроцентильный размах от 10 до 90%
Как следует из таблицы, участковые терапевты группы сопровождения
достоверно чаще, чем врачи контрольной группы, направляли к психотерапевту
больных
с
невротическими,
связанными
со
стрессом
и
соматоформными
расстройствами. Они также чаще направляли пациентов с органическими и
аффективными
2
расстройствами.
Однако
вследствие
небольшого
количества
В таблице представлены только случаи, относящиеся к наиболее частым диагностическим категориям (F0-F4).
16
наблюдений и разброса этого показателя между отдельными врачами указанные
различия проявляются лишь в виде статистически недостоверных трендов.
В рамках организационного эксперимента был также произведено сравнение
назначений психофармакологических средств участковыми врачами основной и
контрольной группы (таблица 4).
Таблица 4. Частота (абсолютное количество и медиана) назначения различных
психофармакологических средств участковыми терапевтами основной и контрольной
группы
Назначения
Общее количество
назначений
Транквилизаторы и
снотворные
Антипсихотики
Антидепрессанты
Нормотимики/
противосудорожные
Ноотропы
Абс. количество
Основная Контрольная
Медиана (ИПР80%)
Основная
Контрольная
p (критерий
МаннаУитни U)
260
372
39,5 (7;84)
56 (22;118)
0,394
234
14
4
352
1
11
37 (7;66)
1,5 (0;9)
0 (0;4)
54,5 (21;114)
0 (0;1)
0,5 (0;1)
0,485
0,093
0,394
1
4
0
5
0 (0;1)
0,5 (0;2)
0 (0;0)
1 (0;2)
0,699
0,699
ИПР80% - интерпроцентильный размах от 10 до 90%
Из таблицы видно, что достоверных различий между группами по применению
психофармакологических средств не имелось. При этом анализ данных показал, что
частота назначения этих препаратов у разных врачей разная. Особенно эти различия
заметны в отношении транквилизаторов и снотворных, а также антипсихотиков.
Врачи группы сопровождения заметно реже назначали психотропные средства. Это,
прежде всего, касается использования транквилизаторов и снотворных, что указывает
на более рациональное применение этих препаратов. Вместе с тем, отсутствие
статистической достоверности различий между группами обусловлено высокой
межиндивидуальной
вариабельностью
анализируемого
показателя,
о
чем
свидетельствует большой интерпроцентильный размах. В среднем в месяц терапевты
выписывали 48,5 рецептов на психотропные препараты. Частота их назначения
разными специалистами варьировалась от 0,7 до 9,8 препаратов в месяц.
Отмеченная
вариабельность
может
быть
связана
с
психологическими
особенностями врачей, принимавшими участие в исследовании. Поэтому врачи обеих
групп были обследованы с помощью психодиагностического теста 16ЛФ. В ходе
этого исследования были выделены личностные особенности участковых терапевтов,
17
оказывающие
влияние
на
их
взаимодействие
с
психотерапевтом.
Так,
экспрессивность поведения (фактор F) способствовала более частому направлению
пациентов к психотерапевту, а приверженность социальным нормам (фактор G) и
тенденция к радикализму и новизне (фактор Q1) сочетались с более частым
применением психофармакологических препаратов.
На третьем этапе работы было предпринято изучение ряда показателей
эффективности проводимой лечебной работы и осуществлялось изучение факторов,
которые оказывают на нее влияние. С этой целью была использована шкала CGI. В
качестве факторов, которые могут влиять на исход терапии, учитывались
комплаентность, психиатрический диагноз, тип лечения, социально-демографические
характеристики, а также степень исходной
психосоциальной
дезадаптации
больного.
Эффективность
терапии
оценивалась
по
результатам
динамического
наблюдения за 201 пациентом. Длительность наблюдения составляла от 2 месяцев до
1,5 лет. В исследование были включены пациенты со следующими диагнозами:
органические расстройства (n=39), аддикции (n=16), шизофрения и бредовые
расстройства (n=7), аффективные расстройства (n=33), невротические, связанные со
стрессом и соматоформные расстройства (n=87), физиологнические нарушения
вследствие воздействия психологических факторов (n=4), расстройства личности (15).
В процессе выполнения этого этапа работы была изучена взаимосвязь между
перечисленными выше факторами и результатами терапии, оцененными с помощью
CGI. Было установлено, что наибольшим влиянием на терапевтический эффект
(ρ=0,080; p<0,001) обладает исходная комплаентность больных (рисунок 1).
Диаграмма размаха: соотношение эффективности лечения и комплаентности
4,5
Эффективность лечения
4,0
3,5
3,0
2,5
2,0
1,5
1,0
0,5
1
2
Комплаентность
3
Median
25%-75%
Min-Max
Рис. 1. Соотношение эффективности терапии и комплаентности пациентов
психотерапевтического кабинета территориальной поликлиники
18
Следует также обратить внимание на корреляции общего эффекта лечения с
назначением комбинированной фармако- и психотерапии (ρ=0,320; p<0,001),
проведением
когнитивно-бихевиоральной
психотерапии
(ρ=0,261;
p<0,01),
и
назначением сочетания антидепрессантов и анксиолитиков (ρ=0,228; p<0,01). Надо
также отметить наличие значимой корреляционной связи между эффективностью и
наличием у больных ведущего диагноза из рубрики невротических, связанных со
стрессом и соматоформных расстройств (ρ=0,264; p<0,001). При этом пол, семейное
положение, трудовая занятость, проведение поддерживающей и психодинамической
психотерапии, применение анксиолитиков существенного влияния на результаты
лечения не оказывают. В то же время возраст и факт применения ноотропных
препаратов слабо негативно коррелируют с результатами лечения.
В ходе исследования с целью оценки взаимовлияния указанных факторов,
воздействующих
на
прогноз
лечения,
было
осуществлено
построение
соответствующей регрессионной модели. Как показали результаты пошаговой
множественной регрессии, на эффективность терапии влияют главным образом
только два фактора – комплаентность и принадлежность к соответствующим
укрупненным диагностическим группам. При этом комплаентность определяет 60%
вариативности результата терапии. Кроме того, дополнительное влияние (не
достигающее уровня статистической значимости) оказывает факт проведения
комбинированной фармако- и психотерапии, а также сочетанное применение
антидепрессантов и малых нейролептиков. В совокупности все указанные факторы
определяют
около
70%
дисперсии
показателя
эффективности
лечения.
Дополнительный анализ также свидетельствует, что указанные факторы в основном
оказывают влияние при психоорганические и невротические расстройства, а также
расстройства личности.
Заключение
Результаты
диссертационного
исследования
позволили
сформулировать
следующие выводы:
1. В стране сложились три организационные формы оказания психотерапевтической
помощи
пациентам
с
непсихотическими
психическими
расстройствами:
централизованная, распределенная и включенная.
2.1 При
централизованной
форме
психотерапевтическая
помощь
больным,
проживающим на территории муниципалитета, сконцентрирована в одном или
нескольких
психотерапевтических
центрах.
Такая
форма
организации
19
позволяет повысить управляемость лечебным процессом и обеспечивает
высокую квалификацию кадров.
2.2 Распределенная форма характеризуется организацией психотерапевтических
кабинетов в сети поликлиник, равномерно распределенных по территории
муниципального образования. Указанная форма обеспечивает высокую
доступность помощи, а также тесное взаимодействие психотерапевтов с
врачами первичного звена здравоохранения.
2.3 Включенная форма реализуется в специализированных муниципальных
медицинских центрах. При этом психотерапевтическая помощь включается в
качестве одного из звеньев в технологические цепочки специализированной
помощи.
2.4 Распределенная форма организации психотерапевтической помощи является
предпочтительной, что обусловлено ее максимальным приближением к
населению,
тесным
взаимодействием
с
врачами
первичного
звена
здравоохранения, а также широтой и объемом оказываемой помощи.
3. Изучение
профессиональной
активности
психотерапевтов,
работающих
в
первичном звене здравоохранения, показывает, что чаще всего им приходится
оказывать помощь больным, страдающим невротическими, связанными со
стрессом и соматоформными расстройствами — 31,0%, органическими, включая
симптоматические
психические
расстройства
—
21,2%,
аффективными
расстройствами — 20,2%, а также расстройствами сна, приема пищи и
неорганическими сексуальными расстройствами — 18,0%. При этом наиболее
распространенными терапевтическими подходами в их практике являются
поддерживающая психотерапия (26,4%), релаксационная (24, 6%) и эклектическая
(23,3%) психотерапия.
4. Непсихотические психические расстройства выявлялись у 34,2% пациентов,
обращающихся к участковому врачу поликлиники. Среди них преобладают
невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства — 34,9%,
органические, включая симптоматические психические расстройтства, – 27,7% и
аффективные расстройства – 18,3%.
5. Анализ динамики обращений во вновь образованный психотерапевтический
кабинет свидетельствует о том, что формирование контингента
пациентов
происходит постепенно на протяжении двух лет после его создания. В начальном
периоде работы в кабинет обращаются больные с более тяжелыми формами
психических расстройств – органическими и симптоматическими психическими
расстройствами. В этот же период отмечается сравнительно частое обращение
20
больных
с
психозами.
На
последующих
этапах
становления
психотерапевтического кабинета возрастает доля пациентов, обращающихся по
поводу тревожно-аффективных расстройств, а также здоровых клиентов с
психологическими проблемами.
6. При
планировании
работы
психотерапевтического
кабинета
необходимо
учитывать фактор сезонности, в результате которой количество обращений
пациентов возрастает на протяжении зимы и весны, а в летний период снижается.
С учетом этого характер деятельности психотерапевта может изменяться, при
этом оптимальная рабочая нагрузка на врача-психотерапевта составляет 4 - 6
посещений в смену.
7. Психотерапевтическая
модель
сопровождения
терапевтов
поликлиники
в
сравнении с традиционной консультативной моделью позволяет увеличить
количество направлений пациентов в психотерапевтический кабинет в 2-3 раза.
Кроме того, реализация такой модели дает возможность оптимизировать
применение психофармакологических препаратов участковыми врачами.
8. Психологические особенности врачей поликлиники оказывают значительное
влияние на характер назначения ими психофармакологических средств, а также
их
взаимодействие
с
психотерапевтом.
Такие
черты
личности,
как
экспрессивность поведения, приверженность социальным нормам и склонность к
новаторству, создают условия для конструктивной оптимизации врачами своей
профессиональной деятельности.
9. Эффективность
лечения
пациентов
с
непсихотическими
психическими
расстройствами в значительной степени зависит от их комплаентности, которая
определяет до 60% вариабельности терапевтического эффекта. Наилучшие
результаты достигаются при сочетанном применении психотерапевтических и
фармакологических методов лечения. При этом наиболее курабельными являются
пациенты с тревожно-депрессивными расстройствами.
Рекомендации и перспективы дальнейшей разработки темы
Проведенный анализ имеющихся моделей организации психотерапевтической
службы свидетельствует о предпочтительности распределенной формы, которая
реализуется посредством психотерапевтических кабинетов в территориальных
поликлиниках.
непсихотических
Полученные
психических
результаты
о
высокой
расстройств
у
пациентов
распространенности
первичного
звена
здравохранения, свидетельствуют о необходимости активизации взаимодействия
между психотерапевтом и участковыми терапевтами. Это может быть реализовано в
21
рамках модели психотерапевтического сопровождения первичной медико-санитарной
помощи.
Для
наиболее
непсихотическими
эффективного
психическими
оказания
расстройствами
помощи
пациентам
целесообразно
с
применять
психотерапевтические подходы, направленные на повышение их комплаентности, а
также рационально применять сочетанную фармако- и психотерапию. Наибольшая
эффективность лечения в психотерапевтическом кабинете отмечается у пациентов с
невротическими, связанными со стрессом и соматоформными расстройствами.
Вместе
с
тем,
необходимости
структура
ведения
обращений
больных
с
к
психотерапевту свидетельствует
аффективными
и
о
психоорганическими
расстройствами.
Использование
полученных
данных
для
внедрения
в
практическую
деятельность, может способствовать существенному улучшению диагностики и
лечения непсихотических психичеких расстройств у пациентов первичного звена
здравоохранения (поликлиник).
В дальнейшем целесообразно продолжить исследования по выделению
клинико-статистических
групп
больных
с
непсихотическими
психическими
расстройствами, отработке методик комплексной и динамической диагностики, а
также дифференцированного применения различных терапевтических методов.
Целесообразно также разработать специализированные программы обучения и
активизации взаимодействия между врачами-интернистами и психотерапевтами в
условиях первичной медико-санитарной помощи.
Список опубликованных работ
1. Кузнецова, М.В. Опыт активизации взаимодействия психотерапетва и
участковых терапевтов в условиях поликлиники / М.В. Кузнецова, А.Е. Бобров
// Материалы всероссийской конференции «Повышение эффективности
лечебно-реабилитационной помощи психически больным» / Под редакцией
З.И. Кекелидзе и В.Н. Краснова. – СПб: Айсинг, 2011. – С. 294.
2. Проблемы, предпосылки и необходимые мероприятия по улучшению
взаимодействия
психиатрической
(психотерапевтической)
службы
с
врачами первичного звена здравоохранения / В.Н. Краснов, А.Е. Бобров,
Т.В. Довженко, Е.Г. Старостина, М.В. Кузнецова // Психическое здоровье.
– 2011. – № 8(63). – С. 3–11.
3. Кузнецова,
М.В.
Характеристика
обращений
пациентов
во
вновь
организованный психотерапевтический кабинет территориальной поликлиники
г.Москвы / М.В.
Кузнецова //
Материалы межрегиональной научно22
практической конференции «Современные подходы к профилактическим
технологиям психических и поведенческих расстройств». – Заречный, 2012. –
С. 23-25.
4. Взаимосвязь тревожно-депрессивных и когнитивных расстройств у пациентов
первичной медицинской помощи / А.А. Курсаков, Д.М.
Царенко, М.В.
Кузнецова Т.В. Довженко, А.Е. Бобров // Материалы всероссийской научнопрактической
конференции
с
международным
участием
«Психическое
здоровье населения как основа национальной безопасности России» / Под
редакцией Н.Г. Незнанова, К.К. Яхина. – СПб, 2012. – С. 228-229.
5. Кузнецова, М.В. Роль терапевтов первичного звена в ведении пациентов с
непсихотическими психическими расстройствами (НППР) / М.В. Кузнецова /
Сб. всерос. науч.-практ. конф. «Актуальные вопросы психиатрии, наркологии,
психотерапии и клинической психологии» – Саратов: ООО «ВОЛГА-ПРИНТ»,
2013. – С. 208-210.
6. Кузнецова, М.В. Опыт организации психотерапевтического кабинета на
базе территориальной поликлиники: динамика и структура обращений на
протяжении первых полутора лет / М.В. Кузнецова, А.Е.
Бобров //
Социальная и клиническая психиатрия. – 2013. – № 2. – С. 15–20.
7. Кузнецова, М.В. оказание помощи пациентам с пограничными психическими
расстройствами в условиях первичного звена здравоохранения / М.В.
Кузнецова // Материалы всероссийской научно-практической конференции с
международным участием «Актуальные вопросы пограничной психической
патологии (биопсихосоциальный подход). – Курск: КГМУ, 2013. – С. 40-42.
8. Бобров, А.Е. Взаимодействие психотерапевта и участковых терапевтов
поликлиники: сравнение результатов работы по консультативной модели
и модели сопровождения / А.Е. Бобров, М.В. Кузнецова // Социальная и
клиническая психиатрия. – 2013. – № 3. – С. 72–78.
9. Кузнецова, М.В. Анализ моделей оказания помощи пациентам с психическими
расстройствами в первичном звене здравохранения на примере взаимодействия
участковых терапевтов и психотерапевта / М.В. Кузнецова // Общероссийская
конференция с межд. участием «Трансляционная медицина - инновационный
путь развития современной психиатрии» / Под ред. Н.Г. Незнанова, проф. В.Н.
Краснова; - Самара, 2013. – С. 247-248.
10. Kuznetsova, M. The experience of assistance to patients with mental disorders in the
primary health care / M. Kuznetsova // Romanian journal of psychiatry. – 2013. –
Vol. 15, Suppl.I. – Р. 191.
23
11. Kuznetsova, M. Therapist’s role of primary health care in the management of patients
with mental disorders / M. Kuznetsova // The Journal of the European College of
Neuropsychopharmacology. – 2013. – Vol. 23. – Р. 621-622.
24