На правах рукописи
advertisement
На правах рукописи АЙВАЗОВА ДИАННА СЕРГЕЕВНА КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЭКТОПИИ ШЕЙКИ МАТКИ, АССОЦИИРОВАННОЙ С ИНФЕКЦИЯМИ, ПЕРЕДАВАЕМЫМИ ПОЛОВЫМ ПУТЕМ У МОЛОДЫХ НЕРОЖАВШИХ ЖЕНЩИН 14.01.01 – акушерство и гинекология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2010 1 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Орловский государственный университет Федерального агентства по образованию» Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Пальчик Елена Анатольевна Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор Панина Ольга Борисовна Соломатина Антонина Андреевна Ведущая организация: ГУЗ «Московский областной исследовательский институт акушерства и гинекологии» научно- Защита состоится «31 » мая 2010 г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.12 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова д.1 С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1 Автореферат разослан «28» апреля 2010 года Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Хашукоева Асият Зульчифовна 2 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. Инфекционные заболевания, передаваемые половым путем (ИППП), являются одной из наиболее значимых социальных и психологических проблем современности, определяющихся большой распространенностью, тяжестью последствий для здоровья заболевших, опасностью для общества, влиянием на воспроизводство потомства (Dalgic Н., 2006, Коротков Н.Г., 2007). По данным ВОЗ каждый год в мире регистрируется 250 миллионов новых случаев заболевания, причем за последнее десятилетие отмечается неуклонный рост таких бактериальных и вирусных ИППП, как хламидиоз, микоуреаплазмоз и папилломавирусная инфекции (Baker S.А, Morrison D.М, 2006). Эпидемиологическая ситуация с заболеваниями, обусловленными ИППП в Российской Федерации принимает в последние годы угрожающий характер и представляет реальную угрозу для настоящего и будущего здоровья нации (Прилепская В.Н., Коротков Н.Г., 2007). Пик заболеваемости данными инфекциями приходится инфицированности среди на возраст женщин 15-25 раннего лет, при этом репродуктивного частота возраста составляет 43% (Козлова В.И., Козаченко В.П., 2007). Учитывая тропность хламидийной и микоплазменной инфекций к цилиндрическому эпителию, многие ученые считают, что «входными воротами» для «хламидийного инфицирования» является именно эктопия и она предрасполагающий фактор к заражению и персистенции данных инфекций (Манухин И.Б., Минкина Г.Н., 2003). Вирусная этиология рака шейки матки подтверждена рядом работ отечественных и зарубежных исследователей (Роговская С.И., 2004; Cox T., 2003). Ключевым этиологическим фактором считается вирус папилломы человека. В последние годы обозначилась тенденция роста заболеваемости РШМ у женщин в возрастной группе до 29 лет, в которой прирост этого показателя с 1993 по 2002г. составил 150% (Прилепская В.Н., 2003). Параллельно существующие ситуации - эктопия и ВПЧ высокоонкогенного риска у женщин молодого репродуктивного возраста, являются факторами 3 самоподдерживающего сбоя репаративной регенерации в зоне эктопии, где находятся наиболее чувствительные к вирусным агентам цилиндрический и метапластический эпителии (Козаченко В.П., Коротков Н.Г., 2006). Именно поэтому разработка эффективных методов лечения заболеваний шейки матки, ассоциированных с вирусными и бактериальными ИППП, является важным этапом профилактики и действительным способом снижения заболеваемости раком шейки матки у женщин молодого репродуктивного возраста (Прилепская В.Н., Паавонен Й, 2007). Пациентки с осложненной формой «физиологической» эктопии требуют комплексного, поэтапного, дифференцированного лечения, воздействующего на все предполагаемые звенья патогенеза. Ликвидация сопутствующего воспалительного процесса, вызванного ИППП, является первоочередной задачей у женщин молодого репродуктивного возраста, и являются относительными противопоказаниями для проведения полноценного обследования, консервативного или деструктивного лечения эктопии, а также стимулируют картины клеточной атипии при проведении онкоцитологических исследований (Радзинский В.Е., Прилепская В.Н., 2006). Поскольку полного излечения от ВПЧ - инфекции в настоящее время достичь невозможно, целью терапии является не элиминация вируса из организма, а удаление эктопии при сочетании ее с ВПЧ канцерогенного типа (Подзолкова Н.М., Коротков Н.Г., 2005 г.). Все вышеизложенное определило цель и задачи нашего исследования. Цель исследования Обоснование и разработка комплексного подхода к лечению эктопии шейки матки, ассоциированной вирусными (ВПЧ высоко и среднеонкогенного типа) и бактериальными (хламидиоз, микоуреаплазмоз) ИППП у молодых нерожавших женщин от 15 до 25 лет. Задачи исследования 1. Изучить частоту и распространенность встречаемости эктопии шейки матки, ассоциированной с вирусными (ПВИ) и бактериальными ИППП у молодых нерожавших женщин по Орловской области; 4 2. Оценить ранее применяемые методы лечения эктопии шейки матки, ассоциированной с ИППП у молодых нерожавших женщин и выявить группу риска по дальнейшему развитию интраэпителиальных поражений шейки матки. 3. Разработать метод лечения эктопии шейки матки, ассоциированную с ВПЧ высоко- и среднеонкогенного типа электрорадиохирургическим воздействием в комплексе с ретиноидами у молодых нерожавших женщин раннего репродуктивного периода (15- 25 лет); 4. Разработать метод лечения эктопии шейки матки, ассоциированную с хламидиозом, микоуреаплазмозом применением полостной квантотерапии в комплексе с ретиноидами у молодых нерожавших женщин раннего репродуктивного периода (15- 25 лет). 5. Оценить эффективность использования мази Редецил с целью ускорения репаративных процессов в комплексном лечении эктопии шейки матки, ассоциированной с ИППП. Научная новизна Впервые изучена частота встречаемости эктопии шейки матки, ассоциированной вирусными (ПВИ) и бактериальными ИППП у молодых нерожавших женщин от 15 до 25 лет по Орловской области и выявлена группа риска по дальнейшему развитию интраэпителиальных поражений шейки матки. Впервые разработаны методы комплексного деструктивного (электрорадиоволновая хирургия) и консервативного (квантотерапия) лечения эктопии шейки матки, ассоциированной с вирусными (ВПЧ высоко- и среднеонкогенного типа) и бактериальными (хламидиоз, микоуреаплазмоз) ИППП у молодых нерожавших женщин от 15 до 25 лет. Изучено течение репаративных процессов после комплексного лечения эктопии шейки матки (электрорадиоволновая хирургия и ретиноиды; квантотерапия и ретиноиды) у молодых нерожавших женщин. 5 Практическая значимость Учитывая высокую частоту встречаемости эктопии шейки матки, ассоциированной с ИППП репродуктивного периода, среди показана нерожавших женщин необходимость раннего обязательного обследования всех пациенток, обращающихся в женскую консультацию, с целью ранней диагностики и лечения эктопии шейки матки, ассоциированной с ИППП для предотвращения дальнейшего развития интраэпителиальных поражений шейки матки. На основании данных, полученных при исследовании, разработаны и внедрены в практику методы радиохирургического воздействия и полостной квантотерапии в комплексе с ретиноидами на эктопию шейки матки, ассоциированную с вирусными (ВПЧ высоко- и среднеонкогенного типа) и бактериальными (хламидиоз и микоуреаплазмоз) ИППП, у молодых нерожавших женщин от 15 до 25 лет. Эффективность предложенных методов составила 95,3% - при электрорадиоволновом лечении в комплексе с ретиноидами и 87,4% - при квантотерапии в комплексе с ретиноидами. Положения, выносимые на защиту 1. В последние годы в Орловской области наблюдается тенденция к увеличению удельного веса эктопии шейки матки, ассоциированной с вирусной (ВПЧ высоко- и среднеонкогенного типа) и бактериальными (хламидиоз, микоуреаплазмоз) ИППП, у молодых нерожавших женщин от 15 до 25 лет и она составляет 5,3 на 1000 женщин и 5,1 на 1000 женщин соответственно. 2. Основную группу риска по развитию интраэпителиальных поражений шейки матки составляют нерожавшие женщины от 15 до 25 лет, которым было ранее проведено неэффективное деструктивное или консервативное лечение эктопии шейки матки, ассоциированной с ИППП. 3. Комплексное лечение эктопии шейки матки, ассоциированной с ВПЧ высоко- и среднеонкогенного риска с применением 6 электрорадиохирургического воздействия и последующей обработкой раны мазью Редецил является простым, безопасным методом и позволяет повысить эффективность лечения с 85,2% до 95,3%. 4. Комплексное лечение эктопии шейки матки, ассоциированной с хламидиозом, микоуреаплазмозом с применением полостной квантотерапии и одновременной обработкой шейки матки мазью Редецил является простым, безопасным методом и позволяет повысить эффективность лечения с 71,3% до 87,4%. 5. Применение мази Редецил позволяет сократить сроки полной эпителизации раны при электрорадиоволновом лечении с 28,2±0,02 до 15,4±0,01 суток; при квантотерапии с 27,3±1,5 до 20,2±1,5 суток. Внедрение результатов исследования в практику Результаты исследования и следующие из них практические рекомендации внедрены в повседневную практику врачей кабинета патологии шейки матки женских консультаций Заводского и Советского районов г. Орла, женской консультации Мценской ЦРБ, гинекологического отделения Городского родильного дома г. Орла, а также включены в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета МИ ОГУ и используются преподавателями кафедры на теоретических занятиях с клиническими ординаторами, интернами, врачами в лекционном материале и методических рекомендациях. Апробация работы Основные положения и результаты диссертации доложены и обсуждены на семинарах для практических врачей Орловской области «Патология шейки матки и папиллломавирусная инфекция», «Оптимизация лечения эктопии шейки матки, ассоциированной с ИППП у молодых нерожавших женщин» (Орел, 11-14 февраля 2007 г.), на клинических конференциях кафедры акушерства и гинекологии Медицинского института ОГУ, на конференции молодых ученых ОГУ (Орел, 1-4 апреля 2008 г.), на научно-практической конференции, посвященной 85-летию санитарно-эпидемиологической службы 7 Орловской области (Орел, 22-24 мая 2007), на научно-практической конференции, посвященной 60-летнему юбилею МЛПУЗ «Родильный дом г. Орла» (Орел, 16 июня 2009г). Апробация диссертации состоялось на совместной научно-практической конференции коллектива сотрудников кафедры акушерства и гинекологии Медицинского института ОГУ, сотрудников отделений МЛПУЗ «Родильный дом г. Орла» и женской консультации МУЗ МЦРБ г. Мценска 25 июня 2009. Публикации результатов работы По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, из них 1 – в издании рекомендованном ВАК Минобрнауки. Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 123 страницах, состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (105 отечественных и 35 зарубежных источников). Работа содержит 17 таблиц, 11 рисунков. Основное содержание работы Материалы и методы исследования Исследования проводилось на клинической базе кафедры акушерства и гинекологии медицинского института Орловского Государственного Университета, в кабинете патологии шейки матки Заводского и Советского районов г. Орла, Мценской ЦРБ, в гинекологическом отделении МЛПУЗ «Родильный дом г. Орла». В основу исследования положено ретроспективное клинико- статистическое исследование 1000 амбулаторных карт в период с 2001 г. по 2005г. по данным женских консультаций Заводского и Советского районов г. Орла. С целью изучения анализа частоты встречаемости эктопии шейки матки, ассоциированной с ИППП, оценки ближайших и отдаленных результатов различных методов диагностики и лечения эктопии шейки матки, ассоциированной с ИППП у молодых нерожавших женщин в возрасте от 15 до 25 лет нами были выделены 3 группы пациенток. Первую группу составили 8 485 пациенток с эктопией шейки матки, ассоциированной с хламидиозом и микоуреаплазмозом. Вторая группа представлена 386 пациентками с эктопией, ассоциированной с ПВИ. В третью группу вошли 129 женщин с эктопией шейки матки, ассоциированной с микст-инфекцией (трихомониаз, микоуреаплазмоз). В каждой группе пациенток был проведен анализ частоты встречаемости, динамика роста данной патологии по годам, используемые методы диагностики и проводимая терапия. Учитывая высокий удельный вес встречаемости эктопии шейки матки, ассоциированной с бактериальной (хламидиоз, микоуреаплазмоз) и вирусной (ВПЧ высоко- и среднеонкогенного риска) ИППП у молодых нерожавших женщин, нами в рамках профилактического медицинского осмотра было осмотрено 580 учащихся среднего специального и высшего учебного заведения г. Орла и Орловской области, из них 390 пациенток, с выявленной эктопией шейки матки, включены нами в исследование. Для каждой пациентки была заведена разработанная нами карта обследования, которая включала данные анамнеза, объективного и дополнительных методов исследования. Диагноз эктопии шейки матки, ассоциированной с ИППП выставлялся на основании данных анамнеза, простой и расширенной кольпоскопии, цитологического исследования мазков с поверхности шейки матки и соскобов из цервикального канала, патоморфологического исследования прицельно взятого под контролем кольпоскопии биопсийного материала шейки матки, а также обнаружении ДНК ВПЧ (типы 16,18,31,33) и хламидиоза, микоуреаплазмоза в материале с шейки матки методом ПЦР. Из 390 обследованных у 180 учащихся эктопия шейки матки была ассоциирована с ВПЧ и микоуреаплазмозом, у 78 женщин – с хламидиозом и микоуреаплазмозом, и 132 женщин имели неосложненную эктопию. Учитывая самопроизвольную регрессию вируса у молодых женщин (от 8 месяцев до 3-х лет) группа учащихся (180 человек) подверглась динамическому наблюдению в течение 1,5 лет. За это время им проводилось общее гинекологическое обследование, включающее анализ жалоб, осмотр 9 шейки матки в зеркалах, бимануальное исследование, бактериоскопическое исследование вагинального отделяемого, тесты на сопутствующие инфекции, передаваемые половым путем, простая и расширенная кольпоскопия, цитологическое исследование мазков с поверхности шейки матки и соскобов из цервикального канала, а также ДНК ВПЧ (типы 16, 18, 33, 31) и микоуреаплазмоза в материале с шейки матки методом ПЦР каждые 6, 9 и 12 месяцев. Всем пациенткам на 1-ый и 6-ой месяцы наблюдения проводилось этиопатогенетическое лечение, включающее в себя антибактериальную (атрикан, таб. №10, джозамицин, таб. №20), антипротозойную (тиберал, таб. №20), антимикотическую (дифлюкан кап. 150 мг однократно), иммуностимулирующую терапии (иммуномакс, в/м инъекции №6), а также местное лечение в виде интравагинальных суппозиториев Генферон – 500 000 МЕ. В течение последующих полутора лет из числа пациенток с эктопией шейки матки, ассоциированной с ВПЧ и микоуреаплазмозом 37 пациенток имели по одной беременности, закончившиеся медицинским абортом до 12 недель. В результате проведенного обследования и консервативного лечения самопроизвольная элиминация вируса произошла у 83 пациенток. Отрицательная ПЦР-диагностика микоуреаплазмоза исследуемой группе отмечалась у 163 женщин, положительная в ПЦР- диагностика у 17 пациенток. Эти 17 пациенток не вошли в исследование, так как были взяты на учет по беременности. В группе женщин с эктопией, ассоциированной с хламидиозом, микоуреаплазмозом было также проведено этиопатогенетическое лечение в течение 10 дней, включающая в себя антибактериальную (атрикан, таб. №10, джозамицин, таб. №20), антипротозойную (тиберал, таб. №20), антимикотическую (дифлюкан кап. 150 мг), а также местное лечение в виде интравагинальных суппозиториев Генферон – 500 000 МЕ. Отрицательная ПЦР-диагностика этих инфекций, проведенная через 3 недели после лечения, была отмечена у 33 пациенток. 10 В результате проведенного обследования нами сформированы две группы из молодых нерожавших женщин в возрасте от 15 до 25 лет с эктопией, ассоциированной с ВПЧ высоко и среднеонкогенного риска и с эктопией, ассоциированной с хламидиозом и микоуреаплазмозом. Первую группу составили 97 пациенток, которые в зависимости от способа терапии были разделены на две подгруппы: первую, основную, подгруппу составили 63 женщины, которым на первом этапе было проведено электрорадиоволновое воздействие на эктопию шейки матки, а на втором этапе им проведено местно аппликации препаратом «Редецил». Во вторую (контрольную) подгруппу вошли 34 пациентки, которым была применена монотерапия с использованием радиоволновой хирургии. Вторую группу составили 45 женщин, которые также были разделены на две подгруппы в зависимости от способа проводимого лечения: первую (основную) подгруппу составили 15 женщин, которым проводилась квантотерапия с одновременным использованием мази Редецил. Во вторую (контрольную) подгруппу вошли 30 женщин, которым была применена только квантотерапия. Распределение пациенток по подгруппам осуществлялось слепым рандомизированным методом. За 10 дней до проводимого лечения с целью санации влагалищного содержимого в обоих группах применялось местное лечение в виде интравагинальных суппозиториев Генферон – 500 000 МЕ в течение 10 дней. Пациенткам первой группы на 5-й день менструального цикла было проведено электрорадиохирургическое воздействие на эктопию шейки матки на хирургическом аппарате «HF - 120» в режиме «коагуляция» прямым сферическим гинекологическим электродом длиной 75 мм и диаметром 4,8 мм Е100 при мощности излучения 60 Вт. На 7 сутки после аблации шейки матки, пациенткам основной подгруппы интравагинально в виде аппликации назначался однократно мазевой лекарственный препарат «Редецил» сроком на 10 дней. Контроль репарации осуществлялся на 10-е, 15-е, 20-е сутки и через 1 месяц от начала лечения путем клинического, кольпоскопического 11 наблюдения, цитологического исследования мазков с экзоцервикса. Эффективность лечения оценивалась через 3 месяца на основании данных контрольной кольпоскопии, цитологического исследования мазков шейки матки , определения ДНК ВПЧ в материале с шейки матки методом ПЦР. Пациенткам второй группы на 5-й день менструального цикла было начато лазерное лечение эктопии шейки матки на низкочастотном лазерном терапевтическом аппарате «АЛТО-05», которое заключалось во введении световода с рассеивающим наконечником во влагалище непосредственно к шейки матки (предварительно на световод одевали презерватив) в непрерывном режиме при мощности излучения 20 мВт и дозой облучения 0,005 Дж/см². Пациенткам основной подгруппы одновременно проводилось комплексное лечение, заключающееся в использовании квантотерапии и последующим подведением мази Редецил. Суммарная экспозиция составила 5 минут. Курс комплексной терапии составил 8 дней. Контроль репарации осуществлялся на 10-е, 20-е сутки и через 1 месяц от начала лечения путем клинического, кольпоскопического, цитологического исследованиий мазков с экзоцервикса. Эффективность лечения оценивалась через 2 месяца на основании данных контрольной кольпоскопии, цитологического исследования мазков шейки матки, определения ДНК хламидиоза, микоуреаплазмоза в материале с шейки матки методом ПЦР. Статистический анализ полученных данных проводили с помощью пакета прикладных программ STATISTIKA PLUS 2.2 for MICROSOFT EXSEL 2007 с использованием выборочного метода, метода группировок, анамнестические таблицы как одноуровневые, так и многоуровневые. Доверительные интервалы для средних величин вычисляли с заданным уровнем достоверности 0,05. Результаты исследования и их обсуждение Учитывая неуклонный рост ИППП среди женщин раннего репродуктивного периода, нами был проведен анализ частоты встречаемости бактериальных (хламидиоз, микоуреаплазмоз, трихомониаз) и вирусных 12 (ПВИ) ИППП поражений шейки матки в сочетании с эктопией шейки матки среди пациенток женских консультаций Заводского и Советского районов г. Орла за период с 2001 по 2005 гг. Частота встречаемости эктопии шейки матки, ассоциированной с хламидиозом, микоуреаплазмозом составила 5,1 на 1000 женщин раннего репродуктивного периода и отмечалась динамика роста данной патологии в 1,5 раза по годам. Частота встречаемости эктопии шейки матки, ассоциированной с ПВИ составила 5,3 на 1000 и наблюдалось увеличение роста данной патологии в 2 раза по годам. В группе пациенток с эктопией шейки матки, ассоциированной с трихомониазом, микоуреаплазмозом прослеживался медленный рост по годам и в среднем частота составила 1,4 на 1000. Изучая структуру заболеваемости эктопии шейки матки, ассоциированной с ИППП, нами выявлено, что данная патология чаще встречается у женщин раннего репродуктивного периода (15-20 лет) и превалирует в этой возрастной группе эктопия, ассоциированная с ПВИ (58,8%,); у женщин, имеющих в анамнезе раннее начало половой жизни (15,3±0,5 лет); среди учащихся техникумов, студентов ВУЗов и среди женщин рабочих профессий, имеющие в анамнезе аборты (60,7%), не использующие барьерные методы контрацепции (54,8%). Из диагностических методов применялись бактериоскопия вагинального содержимого, цитологическое исследование мазков-отпечатков с поверхности шейки матки и соскобов цервикального канала, простая и расширенная кольпоскопия, тестирование на ИППП методом полимеразной цепной реакции, патоморфологическое исследование прицельно взятых биоптатов. В результате исследования было установлено, что подавляющее большинство пациенток страдало кандидозом (76,7%) и бактериальным вагинозом (58,9%), что, возможно, объясняется нарушением микробиоценоза влагалища при ИППП; цитологически диагноз эктопии был подтвержден в 94,5% случаев, диагноз ПВИ-поражения шейки матки в 1,9% случаев, что свидетельствует о диагностически недостаточно показательным при поражении ПВИ; 13 характерные кольпоскопическик критерии ПВИ (мозаика, пунктация, ацетобелый эпителий) встречались в 81,8% случаев, а критерии поражения шейки матки хламидиозом, микоуреаплазмозом (фолликулярный цервицит, гипертрофическая эктопия) проводилось без типирования в 33,6% случаев; тестирование на ПВИ ВПЧ, что является недопустимым, так как дальнейшая тактика лечения данного заболевания в полной мере зависит от типа ВПЧ. Рис. 1. Частота встречаемости ИППП в сочетании с эктопией шейки матки среди пациенток женских консультаций Заводского и Советского районов г. Орла. Лечение в изучаемых группах проводилось в двух направлениях: ликвидация местного воспалительного процесса и воздействие на зону эктопии. В качестве деструктивных методов лечения использовались 14 обработка шейки матки солковагином - 243 пациенткам, криодеструкция -147 женщинам, диатермокоагуляция – 34 пациенткам. При изучении результатов лечения через 6-9 месяцев нами установлено, что в группе пациенток с эктопией шейки матки, ассоциированной с ВПЧ, подверженной криодеструкции цитологический диагноз эктопия и положительная ПЦР-диагностика ВПЧ-инфекции была выявлена у 14 женщин (26,9%), а после проведенной диатермокоагуляции у 8 пациенток (23,5%). Это говорит о том, что данные методы лечения являются недостаточно эффективными в лечении эктопии шейки матки, ассоциированной с ПВИ и существующая персистенция вируса вызывает дальнейшие интраэпителиальные процессы на шейки матки, что не противоречит данным ряда исследователей (Прилепская В.Н., 2003г., Минкина Г.Н., 2004г.). В группах пациенток с эктопией шейки матки, ассоциированной с бактериальной ИППП после проведенного лечения солковагином через 5-8 месяцев 59 женщин (53,7%) обратились в женскую консультацию с жалобами на обильные выделения из половых путей. В результате проведенных диагностических мероприятий было установлено наличие эктопии шейки матки у 34 женщин (57,6%), что расценено нами как рецидив заболевания и положительная ПЦР-диагностика хламидийной и микоуреаплазменной инфекций у 24 пациенток (40,6%). Это не противоречит данным литературы (Манухин И.Б., использования Мелехова Н.Ю., 2003г., данного метода лечения, 2005г.) ввиду о неэффективности низкой проникающей способности солковагина на многослойный плоский эпителий. В проспективном исследовании нами были сформированны 2 группы пациенток, которые для последующего проведения электрорадиоволнового лечения (97 женщин) и квантотерапии (45 пациенток) в комплексе с ретиноидами на эктопию шейки матки, ассоциированную с ВПЧ высоко- и среднеонкогенного риска и хламидиозом, микоуреаплазмозом, были разделены на 2 подгруппы соответственно. 15 Средний возраст больных в исследуемых группах составил 18,2±1,3 лет, при чем в 1 группе пациенток он составил 16,8±1,5 года, а во 2 группе 20,6±1,2 года. При изучении сексуального анамнеза установлено, что подавляющее большинство пациенток, включенных в исследование, имели раннее начало половой жизни в 15,2±1,1 лет; для пациенток 1 группы он составил 14,7±1,5 года, для пациенток 2 группы 16,2±0,8 года; среднее количество половых партнеров в 1 группе было 2,6±0,2, во 2 группе 2,1±1,5. То есть наши данные показывают явную прямую зависимость частоты и развития ВПЧ - поражений в зависимости от факторов риска, что не противоречит литературным данным (Роговская С.И., 2005). При изучении менструальной функции существенных различий между группами выявлено не было. Средний срок менархе был 13,1±0,1. Средняя продолжительность менструации составила 3,5±0,2 дня. Длительность менструального цикла в группах также не различалась и составила 28,1±0,3 дня. Нами проведен анализ жалоб наших больных. Важно отметить, что не было ни одной пациентки из 2 групп, не предъявлявшей жалобы. Основными жалобами были: неприятные длительные выделения из половых путей, часто с неприятным запахом, жжение и зуд наружных половых органов, болезненность при половом контакте и «контактные» кровотечения. Наличие неприятных выделений обусловлено нарушением процессов микробиоценоза влагалища и развитием бактериального вагиноза. Анализируя анамнестические данные, мы выявили, что 76,4% пациенток из обеих групп, когда либо перенесли инфекции, передаваемые половым путем. Чаще всего встречались вагинальный кандидоз (67,8%) и бактериальный вагиноз (54,7%), которые по данным ВОЗ, являются наиболее часто встречающимися сексуально-трансмиссивными заболеваниями в мире (Радзинский В.Ю., 2006г.). Нами отмечен также высокий инфекционный индекс среди пациенток исследуемых групп. Интересен тот факт, что в группе женщин с эктопией шейки матки, ассоциированной с ВПЧ высоко- и 16 среднеонкогенного риска превалировали такие инфекции как ОРВИ (25,7%), лабиальный герпес (22,3%), краснуха (21,6%), что говорит о несостоятельности иммунных механизмов защиты и сниженным иммунным ответом у пациенток данной возрастной группы. Среди экстрагенитальных заболеваний данные по группам существенно не отличались. Наиболее часто встречались: хронический тонзиллит (20,8%), заболевания мочевыводящих путей (38,6%), а также желудочно-кишечного тракта (14,4%) в целом по двум группам. Последние были представлены хроническими гастритами и дисбактериозом кишечника. Заболевания щитовидной железы наблюдалось у 16 (11,7%) пациенток обеих групп и у 8 (6,5%) пациенток наблюдалась анемия. Изучение репродуктивной функции показало, что из обследуемых женщин имели аборты до 12 недель беременности - 37 (20,3%) пациенток, причем все эти пациентки были из группы с эктопией шейки матки, ассоциированной с ВПЧ высоко и среднеонкогенного риска. Учитывая, что риск заражения ИППП высок у женщин, не использующих барьерных средств контрацепции, нами установлено, что таких пациенток было 34 (26,9%) женщины. Использовали барьерные и химические методы контрацепции в целом по двум группам 46 (32,4%) пациенток; оральные контрацептивы принимали 72 (50,7%) женщины в целом по двум группам. Исходя, из выше изложенного следует, что барьерными способами контрацепции в обеих группах пользовалась лишь каждая четвертая пациентка. При проведении расширенной кольпоскопии у всех больных 1 группы отмечалось наличие эктопии на влагалищной части шейки матки, атипического эпителия со структурой мозаики, пунктации, уксусно-белого эпителия, а также их сочетания; во 2 группе отмечалось наличие эктопии шейки матки в виде гипертрофической эктопии, фолликулярного цервицита в сочетании с ацетобелым и уксуснобелым эпителием. У 6 пациенток (6,3%) из 1 группы и у 1 пациентки (2,4%) из 2 группы имелись признаки эктропиона, причем в 1 группе это были пациентки, которые имели в анамнезе мед. аборт. 17 На основании данных расширенной кольпоскопии с пробой Шиллера пациентки обеих групп были разделены на 2 подгруппы в зависимости от степени распространенности процесса (распространенным, мы считали процесс, занимающий более 2/3 эктоцервикса). При цитологическом исследовании мазков с пораженной поверхности шейки матки и соскобов из цервикального канала в 1 группе были выявлены РАР I у 40 (41,2%) пациенток, РАР II – у 36 (37,1%), РАР III и основной цитологический признак ПВИ – койлоцитарная атипия – у 21 (21,6%) пациенток. Т.е., достоверные цитологические критерии папилломавирусного поражения шейки матки были выявлены в 21,6% случаев. При цитологическом исследовании мазков с пораженной поверхности шейки матки во 2 группе были выявлены РАР I у 13 (28,8%) пациенток, РАР II - у 22 (48,8%), РАР III и основной патогномоничный признак хламидиоза, микоуреаплазмоза – наличие внутриплазматических включений полулунной формы – у 10 (22,2%) пациенток. Таким образом, достоверные цитологические критерии бактериального поражения шейки матки (хламидиоз, микоуреаплазмоз) были выявлены в 22,2% случаев. Наиболее достоверным методом диагностики папилломавирусного поражений шейки матки следует считать патоморфологическое исследование прицельно взятого биоптата под контролем расширенной кольпоскопии. Нами это исследование было применено у 21 пациентки с ВПЧ поражением шейки матки при наличии ненормальных кольпоскопических образований в сочетании с цитограммами мазков с шейки матки 3-го класса. При гистологическом исследовании биоптатов ВПЧ-пораженной шейки матки койлоцитарная атипия наблюдалась у всех 21 пациенток (100%), а также у 23,9% пациенток отмечались явления акантоза, 18,4% - паракератоз, 18.9% гиперкератоз. Таким образом, у нерожавших женщин раннего репродуктивного периода патогномоничными признаками поражения шейки матки вирусом 18 папилломы человека являлись наличие койлоцитарной атипии и явления акантоза. Для обнаружении ДНК вирусных и бактериальных частиц и определения типа вируса мы использовали метод полимеразной цепной реакции с типированием. Определялись типы ВПЧ из группы высокоонкогенного риска 16/18, из группы среднеонкогенного риска 31/33, их ассоциация 16/18/31/33 – в 1 группе пациенток, ассоциация хламидиоз, микоуреаплазмоз – во 2 группе пациенток. Наиболее часто в нашем исследовании определялся ВПЧ 16/18 типы – у 53,4% женщин. С меньшей частотой в нашем исследовании встречались ассоциация ВПЧ 16,18,31,33 типов (31,7%) и также редко ВПЧ 31/33 типы (16,7%). Полученные нами данные не противоречат данным литературы о том, что при поражении эктопии шейки матки у женщин раннего репродуктивного возраста наибольшую роль играют ВПЧ высокоонкогенного риска и ассоциация ВПЧ высоко и среднеонкогенного риска (Манухин И.Б., 2006г.). Также нами проведен относительный анализ типа ВПЧ и кольпоскопической картины, но четкой зависимости степени распространения процесса от типа ВПЧ нам обнаружить не удалось. Так для 16/18 типов ВПЧ характерна эктопия ЦЭ с нормальной зоной трансформации и мозаика, которая наблюдалась у 42 (43,4%) пациенток из обеих подгрупп; для 31/ 33 типов наиболее характерна пунктация и эктопия ЦЭ с нормальной зоной трансформации, которая наблюдалась у 42 (43,4%) пациенток из обеих подгрупп; для ассоциации 16/18 и 31/33 характерна пунктация и эктопия с атипической зоной трансформации, которая наблюдалась у 28 (29,2%) пациенток. Таким образом, наиболее информативным методом диагностики эктопии шейки матки, ассоциированной с ИППП является проведение расширенной кольпоскопия (информативность 87%), ПЦР-диагностики ИППП (информативность 100%), гистологического исследования (информативность 19 100%) и в меньшей степени цитологического исследования (информативность 23,3%). Сущность разработанного нами метода в 1 группе состоял в том, что всем пациенткам проводилось электрорадиоволновое воздействие на эктопию шейки матки с последующим применением препарата Редецил в основной подгруппе и без применения репаранта в контрольной подгруппе. Мы сравнивали особенности течения репаративных процессов на шейке матки в обоих подгруппах на 10-е, 15-е, 20-е сутки, через 1 – 3 месяца от начала лечения путем клинического наблюдения, цитологического исследования с раневой поверхности и расширенной кольпоскопии. При динамическом наблюдении определялись следующие изменения: на 10 сутки в основной подгруппе наблюдалось выраженная лейкоцитарная инфильтрация, сопровождавшееся большим количеством нейтрофилов (22,8±0,7абс.) с явным преобладанием кокковой флоры, что соответствовало РАР I реакции. Все эти явления укладывались в картину фазы альтерации в период некролиза (очищения) раны от радиохирургического коагулята. В отличие от 1 подгруппы у всех 34 пациенток из 2 подгруппы имелась менее выраженная лейкоцитарная инфильтрация на 10-е сутки, количество нейтрофилов составляло 17,6±0,9 в поле зрения (р<0,05), а вот к 15-м суткам мы имели аналогичную картину той, что имелась на 10-е сутки в 1 подгруппе. Нами также наблюдались существенные различия по подгруппам в количественном соотношении в фагоцитарном звене. Так, в первой подгруппе количество макрофагов на 10-е сутки составило 8,3±0,2 в поле зрения, в то время как в контрольной подгруппе их было 6,8±0,1 (р<0,05). Количество фибробластов по подгруппам существенно не различалось к 10-м суткам и составило 2,3±0,2 и 2,0±0,2 в поле зрения соответственно. Таким образом, наблюдаемые явления соответствовали фазе регенерации в периоде созревания и образования грануляционной ткани, а также начальной эпителизации в основной подгруппе, тогда как в контрольной подгруппе все эти явления 20 укладывались в картину фазы альтерации в период некролиза (очищения) раны от радиохирургического коагулята. На 15-е сутки в 1-й подгруппе наблюдалось резкое уменьшение воспалительных явлений, почти полная эпителизация раневого дефекта незрелым метапластическим эпителием у 10 (16,4%) пациенток с распространенным процессом и полное завершение эпителизации у 43 (68,3%) женщин с нераспространенным процессом. Цитологически отмечалось выраженное снижение лейкоцитарной инфильтрации (количество нейтрофилов - 15,3±0,6 в поле зрения), значительное увеличение количества макрофагов и фибробластов, что составило 11,3±0,2 и 3,7±0,1 соответственно. Во 2 подгруппе к 15-м суткам имелись признаки выраженного воспаления в окружающих рану тканях у 10 (29,5%) пациенток с распространенным процессом и у 20 (59,6%) женщин с нераспространенным процессом. Признаки начальной краевой эпителизации раны наблюдались у 4 (12,4%) пациенток. Цитологически отмечалось нарастание лейкоцитарной инфильтрации, значительно более выраженной, чем в основной подгруппе (количество нейтрофилов - 22,8±0,7 в поле зрения), умеренная макрофагальная реакция (количество макрофагов и фибробластов составило 8,3±0,2 и 3,1±0,1 в поле зрения соответственно ((р<0,05)). Т.е. к этому времени в контрольной подгруппе наблюдалась фаза регенерации в периоде образования грануляционной ткани и начальной эпителизации. К 20-м суткам наблюдения эпителизация завершилась у 57 (90,4%) пациенток основной подгруппы, тогда как в контрольной подгруппе у 18 женщин (53,4%) к этому времени наблюдалась лишь фаза регенерации в периоде созревания грануляционной ткани и дальнейшей эпителизации. Через месяц после комплексного лечения в основной подгруппе сохранились такие же результаты наблюдения: незавершенная эпителизация и цитограмма воспаления наблюдалась у 3 (5,1%) пациенток с распространенным процессом. В данном случае лечение было признано не эффективным. У 3 пациенток с нераспространенным процессом наблюдалась 21 неполная эпителизация, при проведении кольпоскопического исследования зона деструкции представляла собой типичную зону трансформации, при цитологическом исследовании мазков с шейки матки и соскобов из цервикального канала у этих пациенток была выявлена цитограмма без особенностей (РАР I). При контрольном осмотре, проведении кольпоскопии и цитологическом исследовании через 1 месяц в 1-й подгруппе полное замещение раневого дефекта многослойным плоским эпителием имелось у 57 пациенток (90,4%); у 5 пациенток (8,7%) имелись признаки незавершенной эпителизации и цитограмма без особенностей (РАР I); у 1 пациентки (2,1%) отмечалась эктопия на влагалищной части шейки матки и цитограмма воспаления (РАР II). В данном случае лечение было признано неэффективным. Во 2-й подгруппе через 1 месяц после проведения радиоволнового лечения отмечалась полная эпителизация раневого дефекта у 27 пациенток, что составило 79,8%. У 2 пациенток с нераспространенным процессом наблюдалась почти полная эпителизация и цитограмма без особенностей, у 5 женщин с распространенным процессом при кольпоскопическом исследовании имелись признаки воспалительной реакции, неполная эпителизация раневого дефекта, при цитологическом исследовании мазков с шейки матки и соскобов цервикального канала у этих пациенток была выявлена цитограмма воспаления. В данном случае лечение было признано неэффективным. Полная эпителизация раневого дефекта в основной подгруппе завершилась на 15,4±0,01 сутки, в контрольной подгруппе на 28,2±0,02 сутки (р<0,05). Основным критерием успеха лечения является его клиническая эффективность и снижение количества рецидивов. Оценку эффективности лечения мы проводили с помощью расширенной кольпоскопии, при которой отмечалось отсутствие папилломавирусного эктопии поражения шейки шейки матки матки, и признаков цитологического 22 исследования мазков- отпечатков с поверхности шейки матки и проведением полимеразной цепной реакции, подтверждающей отсутствие ДНК ВПЧ. Контрольное обследование для оценки эффективности лечения эктопии шейки матки проводилось нами через 3 мес. после проведенного лечения. Эффективным лечение было у 60 пациенток 1 подгруппы (95,3%) и у 29 пациенток 2 подгруппы (85,2%). Неэффективным лечение было у 3 пациенток 1 подгруппы (5,1%) и у 5 пациенток из 2 подгруппы (15,3%). Таким образом, электорорадиоволновое лечение в комплексе с ретиноидами приводит к сокращению сроков репарации на шейке матки. Редецил стимулирует репаративные процессы, влияя лишь на количество клеточных элементов и скорость репарации, не изменяя их состава и цитологической структуры. Сущность разработанного нами метода во второй группе состоял в том, что всем пациенткам была проведено низкочастотное лазерное воздействие на эктопию шейки матки с последующим подведением мази Редецил в основной подгруппе и без применения репаранта в контрольной подгруппе. Мы также сравнивали особенности течения репаративных процессов на шейки матки на 10-е,20-е сутки, через 1 и 2 месяцев после лечения. На 10 сутки наблюдения в основной подгруппе отмечались у всех пациенток менее выраженные явления альтерации с уменьшением экссудативных процессов, небольшим количеством нейтрофилов (17,6±0,9), уменьшением бесструктурных зон, повышенной плотностью клеточной инфильтрации и наличием лимфоцитов, макрофагов и фибробластов. Все эти явления, по всей видимости, свидетельствуют о ранней фазе клеточной пролиферации и дифференцировки клеток многослойного плоского эпителия. В контрольной подгруппе у всех пациенток имелась более выраженная лейкоцитарная инфильтрация, количество нейтрофилов составляло 20,6±0,9 в поле зрения (р<0,05), в целом мы видели только фазу альтерации тканей. На 20-е сутки в основной подгруппе отсутствие воспалительных явлений, наблюдалось почти полное минимальная лейкоцитарная 23 инфильтрация (14,3±0,6), резко выраженная макрофагальная реакция. Т.е. к этому времени в основной подгруппе отмечалась почти полная эпителизация раневого дефекта, тогда как в контрольной подгруппе еще наблюдались признаки воспаления в окружающих тканей, нарастание лейкоцитарной инфильтрации (22,3±0,7) (р<0,05), менее выраженная макрофагальная реакция. Кольпоскопически полное замещение многослойным плоским эпителием к 20-м суткам было зафиксировано у 4 (27,5%) пациенток 1-ой подгруппы (при чем у одной из них был распространенный процесс), и у 3 (10,4%) пациенток из 2-ой подгруппы (все пациентки были с нераспространенным процессом). Через 1 месяц после проведенного лечения при контрольной кольпоскопии и цитологическом исследовании в основной подгруппе полное замещение многослойным плоским эпителием и отрицательная ПЦР – диагностика на хламидийную и микоуреаплазменную инфекции имелось у 7 пациенток (47,6%%), а в контрольной подгруппе у 10 пациенток (33,4%). Контролем эффективности проводимого лечения в обеих подгруппах явилась расширенная кольпоскопия и цитологическое исследование мазков отпечатков с поверхности шейки матки через 2 месяца от начала лечения. Эффективным лечение было у 13 больных из 1-й подгруппы (87,4%) и у 21 больной из 2-й подгруппы (71,3%) уже ко 2-му месяцу после лечения. Неэффективным лечение было у 1 пациентки из 1-й подгруппе (7,4%) и у 4 пациенток из 2-й подгруппы (14,3%). Важно отметить, что 1 пациентка из 1-й подгруппы и 2 пациентки из 2 подгруппы с неэффективным лечением подверглись операции медицинским абортом на 2-ом месяце после лечения. Возможно, отсутствие от лечения связано с травматизацией шейки матки во время проведения операции. У всех пациенток с неэффективным лечением отмечено наличие эктопии шейки матки при проведение расширенной кольпоскопии, наличие цитологического мазка, соостветствующей РАР I реакции и отрицательная ПЦР – диагностика хламидийной и микоуреаплазменной инфекции (рис.4). Полная эпителизация раневого 24 дефекта в основной подгруппе завершилась на 20,2±1,5 сутки, в контрольной подгруппе на 27,3±1,5 сутки (р<0,05). Редецил, несомненно, оказывает благоприятное воздействие на течение репаративных процессов в комплексном лечении эктопии шейки матки, ассоциированной с ИППП, что доказано также и временными критериями излечения. Полученные нами данные говорят о том, что применение Редецила активирует эпителизацию, уменьшая при этом выраженность лейкоцитарной инфильтрации и стимулируя макрофагальную реакцию, способствует контролируемой дифференцировки и созреванию клеток многослойного плоского эпителия. Таким образом, проведенные исследования доказали высокую эффективность и безопасность комплексного метода лечения эктопии шейки матки, ассоциированной с инфекциями, передаваемыми половым путем у молодых нерожавших женщин с использованием электрорадиоволнового лечения в комплексе с ретиноидами и квантотерапии в комплексе с ретиноидами. Применение мази Редецил способствовало уменьшению сроков эпителизации на шейке матки. ВЫВОДЫ 1. Частота встречаемости экопии шейки матки, ассоциированной с ПВИ у молодых нерожавших женщин в возрасте от 15 до 25 лет за период с 2001 по 2005 гг. по Орловской области увеличилась в 2 раза и составила 5,3 на 1000 женщин данного возрастного периода. 2. Частота встречаемости хламидиоза и микоуреаплазмоза у молодых нерожавших женщин в возрасте от 15 до 25 лет с 2001 по 2005 гг. возросла в 1,5 раза и составила 5,1 на 1000 женщин. 3. Группу риска по развитию интраэпителиальных поражений шейки матки составляют женщины раннего репродуктивного периода , имеющие на влагалищной части шейки матки эктопию, ассоциированную с инфекциями, передаваемыми половым путем, имеющие в анамнезе ранее начало половой жизни, более 2-х половых партнеров, курящие, имеющие в анамнезе 25 беременности, закончившиеся медицинскими абортами, не использующие барьерных методов контрацепции, с высоким инфекционном индексом. 4. Применение комплексной терапии эктопии шейки матки, ассоциированной с ПВИ, включающей радиохирургическое воздействие и местное использование мазевого препарата Редецил позволило повысить эффективность терапии до 95,3% сократить сроки полной зпителизации раневого дефекта с 28±0,02 до 15,4±0,01 суток. 5. Применение ассоциированной с комплексной терапии хламидиозом и эктопии шейки микоуреаплазмозом, матки, включающей полостную квантотерапию и местное использование мазевого препарата Редецил позволило повысить эффективность терапии до 87,4% сократить сроки заживления с 27,3±1,5 суток до 20,2±1,5 суток. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Женщины женскую раннего консультацию репродуктивного должны быть возраста, обратившиеся подвергнуты в скрининговому обследованию с целью раннего выявления интраэпителиальных поражений на шейке матки. 2. При наличии эктопии шейки матки, ассоциированной с ВПЧ инфекцией обязательно проведение тестирования на ДНК ВПЧ с целью установления онкологического потенциала и подбора метода лечения для данного возрастного периода. 3. При наличии эктопии шейки матки, ассоциированной с хламидиозом и микоуреаплазмозом, при неэффективном консервативном лечении, следует проводить 2-х этапный комплексный метод лечения, включающий в себя этиопатогенетическую терапию, направленную на инфекционной агент и местное консервативное воздействие на эктопию шейки матки. 4. При выявлении цитологических, кольпоскопических и патоморфологических признаков ВПЧ - поражения шейки матки вирусами высоко-и средней онкогенности (ВПЧ 16,18,31,33) и наличия эктопии шейки матки должен быть использован радиохирургический метод в режиме 26 «коагуляция» с последующим местным назначением мазевого препарата Редецил в течение 10 дней. 5. Для лечения эктопии шейки матки, ассоциированной с хламидийной и микоуреаплазменной инфекций,следует проводить полостное воздействие низкочастотным лазероизлучением с одновременным подведением мазевого препарата Редецил в течение 8 дней. 6. Для повышения эффективности при хирургическом (радиоволновое воздействие) и консервативном (квантотерапия) методах лечения рекомендовано использовать мазь Редецил, что способствует уменьшению сроков полной эпителизации и повышению эффективности лечения. СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ Котова С.Ф., Пальчик Е.А., Дуянова О.П., Айвазова Д.С. Лечение 1. фоновых заболеваний шейки матки у юных женщин. // Материалы международной научно-практической конференции «Профилактика рака шейки матки: взгляд в будущее», Москва, 2005. – С. 89. Пальчик Е.А., Айвазова Д.С., Дуянова О.П., Котова С.Ф., Аббас Ж.Н. 2. Новые подходы к лечению эктопии шейки матки у молодых нерожавших женщин. // Материалы международного конгресса «Практическая гинекология: от новых возможностей к новой стратегии», Москва, 2006. – С. 60-61. 3. Пальчик Е.А., Айвазова Д.С., Дуянова О.П., Котова С.Ф. Лечение эктопии шейки матки, ассоциированной с вирусом папилломы человека высокоонкогенного риска у молодых нерожавших женщин. // Материалы российской научно-практической конференции «Патология шейки матки и генитальные инфекции – от теории к практике», Москва, 2007. – С. 105-106. 27 Пальчик Е.А., Айвазова Д.С., Аббас Ж.Н. Лечение эктопии шейки 4. матки, ассоциированной с инфекциями, передающимися половым путем у молодых нерожавших женщин. // Сборник научно-практических статей по санитарно-эпидемиологическим вопросам, Орел, 2007. – С. 363-366. Пальчик Е.А., Айвазова Д.С., Котова С.Ф., Серегина Н. Комплексное 5. лечение эктопии шейки матки, ассоциированной с ВПЧ высокоонкогенного риска у молодых нерожавших женщин. // Материалы IV съезда акушеровгинекологов России, Москва, 2008. – С. 444. Пальчик Е.А., Айвазова Д,С., Мустапаева Д.Х., Грудева О.Н. 6. Принципы лечения эктопии шейки матки, ассоциированной с ВПЧ высокоонкогенного риска у молодых нерожавших женщин в амбулаторных условиях. // Вестник РУДН, серия «Медицина», №7, Москва, 2009. – С. 230234. Айвазова Д.С., Пальчик Е.А., Сидоренко И.А. Лечение эктопии шейки 7. матки, ассоциированной с ВПЧ высокоонкогенного риска у молодых нерожавших женщин. // Материалы научно-практической конференции, посвященной 60-летнему юбилею МЛПУЗ «Родильный дом г. Орла», Орел, 2009. – С. 77-81. Айвазова Д.С., Пальчик Е.А. Комплексное консервативное лечение 8. эктопии шейки матки, ассоциированной с хламидиозом, микоуреаплазмозом, у молодых нерожавших женщин в возрасте от 15 до 25 лет. // Материалы X юбилейного Всероссийского научного форума «Мать и дитя», Москва, 2009. – С. 246. 9. Пальчик Е.А., Айвазова Д.С., Сидоренко И.А. Принципы лечения эктопии шейки матки, ассоциированной С ВПЧ высокоонкогенного риска у молодых нерожавших женщин. // Ученые записки Орловского государственного университета, №2, Орел, 2008. – С. 198-202. 28 29
