9. ИБС2

Министерство здравохранения Республики Узбекистан
Центр развития медицинского образования
Ташкентская медицинская Академия
ТЕМА:
ИБС. Стенокардия.
(Учебно-методическое пособие для студентов IV курсов и преподавателей медицинских
вузов)
1
Тема: ИБС. Стенокардия.
1. Место проведения занятия, оснащение
-
-
-
Отделения кардиологии, кардиореанимации, кардиоревматологии и общей
терапии, отделение лабораторно-инструментальной диагностики, учебные
комнаты.
Анализы крови, клинические и биохимические анализы, иммунологические
исследования, острофазные пробы, рентгенологические исследования, ЭКГ,
ФКГ, ЭхоКС, обучающе-контролирующие тесты, тематические больные,
раздаточный материал.
ТV-видео, оверхет, мультимедиа, таблицы, слайды, информационнокомпьютерная программа.
2. Продолжительность занятия
Время для освещения данной темы-270 минут
3. Цель занятия:
Обучение
студентов
этиологии,
патогенезу,
клинической
симптоматологии, лабораторно-инструментальной диагностике и
рациональной терапии, профилактике осложнений, реабилитации.
Цель обучения – освоение и укрепление теоретических знаний:
Воспитательная цель – формирование в подготовке врача соответствующего мировым
стандартам интереса к специальности, чувства ответственности, воспитание интереса к
расширению своих знаний, формирование уровня деонтологического воспитания,
формирование осторожности в процессе выполнения практической работы, ясности и
ответсвенности.
Развивательная цель – формирование у студентов самостоятельного мышления и
обсуждения,
развитие критического мышления у студентов (клинического,
гигиенического).
.
Задачи
1. Определение ИБС
1. Этиология ИБС
2. Патогенез ИБС.
3. Классификация ИБС.
4. Клиническая картина стенокардии: субъективные данные, общий осмотр, данные
пальпации, перкуссии и аускультации, заключение лабораторно-инструментальных
методов исследований.
5. Дифференциальная диагностика стенокардии.
6. Основные принципы лечения и реабилитации стенокардии.
7. Течение и прогноз стенокардии.
Студент должен знать:
- этиологию стенокардии
- патогенез стенокардии
2
-
классификацию стенокардии
методы диагностики стенокардии
основные принципы лечения
Студент должен уметь:
- Собрать анамнез, жалобы больного, провести общий осмотр, пальпацию,
перкуссию и аускультацию
- Составить план обследования больного
- Интерпретировать показатели лабораторных данных
- Интерпретировать данные ЭКГ
- Обосновать по шагам клинический диагноз
- Написать рецепт на препараты и объяснить их механизм действия и побочные
эффекты
4. Мотивация
В настоящее время изучение стенокардии имеет огромное значение, потому что
она занимают одно из первых мест среди кардиологических заболеваний и может
привести к опасным для жизни больного осложнениям.
5. Междисциплинарная и внутридисциплинарная связь
Междисциплинарная связь:
ИБС, стенокардия
Интегрировать со следующими предметами:
I.
По вертикали
1.
Нормальная анатомия
2.
Нормальная физиология
3.
Гистология
4.
Патологическая анатомия
5.
Патологическая физиология
6.
Пропедевтика внутренних болезней
II.
По горизонтали
1.
Факультетская хирургия
2.
Лучевая диагностика
Внутридисциплинарная связь:
Приобретенные в процессе занятия знания могут быть применены при изучении
предметов: кардиология, пульмонология, гастроэнтерология.
6.Содержание занятия
6.1 Теоретическая часть
ИБС – такое патологическое состояние, в основе которого лежит нарушение соответствия
между потребностью и кровоснабжении сердца и его реальным осуществлением. Это
несоответствие может возникать при сохраняющемся на определенном уровне кровоснабжении
миокарда, но резко возросшей потребностью в нем или при сохраняющейся потребности, но
уменьшенном кровоснабжении.
ИБС является основной проблемой в клинике внутренних болезней, а в материалах ВОЗ характеризуется как эпидемия ХХ века.
На протяжении последних десятилетий частота заболевания среди людей в различных
возрастных группах увеличивается, также как и повышается процент потери трудоспособности.
3
Атеросклероз и ИБС являются одной из основных причин смертности населения
индустриально развитых стран (53% случаев от числа всех сердечно-сосудистых
заболеваний). По статистическим данным США от ИБС ежегодно умирает 600 тысяч
человек, в СССР 100 тыс., при чем основной процент приходится на людей
трудоспособного возраста – до 65 лет. В Англии ежегодно регистрируется 100 тыс. в год
впервые заболевших ИБС. В последнее время произошло явное «омоложение» ИБС –
смертность мужчин в возрасте до 31 года увеличилась на 5-15%. Все вышесказанное
обусловливает актуальность всестороннего изучения причин и механизмов развития
заболевания, вариантов клинического течения и дифференцированного лечения.
В развитии ИБС участвует много факторов – некоторые из них до конца не
расшифрованы, но отдельные звенья изучены достаточно хорошо. Основной причиной
заболевания как показали многочисленные исследования (П.Е.Лукомский, Е.М.Тареев,
1958; М.С.Вовси, 1958; А.И.Струков, 1973 и др.) является атеросклероз венечных артерий
сердца. Коронарный атеросклероз обнаружен в 90-97% случаев умерших от этого
заболевания.
Атеросклероз – хроническое заболевание, при котором происходит системное поражение
крупных артерий эластического типа, выражающееся в отложении липидов и солей кальция в
интиме сосуда, развитии соединительной ткани и последующего уплотнения и сужения его
просвета. Ведущую роль в развитии атеросклероза играют нарушения липидного обмена, которые
выражаются в гиперлипидемии. В настоящее время выделено 4 класса липопротеидов: 1)
хиломикроны, 2) липопротеиды очень низкой плотности – прелипопротеиды, 3) липопротеиды
низкой плотности - -липопротеиды, 4)липопротеиды высокой плотности - -липопротеиды.
Установлено, что при атеросклерозе в крови увеличивается содержание пре- и липопротеидов (атерогенные липопротеиды), несущих в своем составе большое количество
триглицеридов и холестерина, а содержание -липопротеидов снижается. Одновременно
повышается уровень свободного холестерина, что связано с увеличением количества насыщенных
жирных кислот. Согласно теории Н.Н.Аничкова 1959, А.Л.Мясникова, 1965, Б.В.Ильинского и
других атеросклеротическое поражение артерий происходит вследствие проникновения в
сосудистую стенку липопротеидных частиц с последующим распадом и усвоением холестерина.
Холестерин вызывает разрыв межэндотелиальных перемычек, способствуя тем самым раскрытию
межэндотелиальных щелей и проникновению внутрь сосудистой стенки белково-липидных
комплексов. Одновременно происходит инфильтрация интимы фибриногеном и липопротеидами.
В патогенезе атеросклероза помимо нарушений липидного обмена определенную роль
играет нарушение самой сосудистой стенки – пролиферация гладкомышечных клеток, повышение
проницаемости сосудистой стенки, изменение активности ее фермента, а также изменения
реологических свойств крови и аутоиммунных процессов. Атеросклеротические изменения в
венечных артериях (наличие атеросклеротических бляшек, кровоизлияния в них, тромбозы)
приводят к нарушению проходимости сосудов. При сужении артерий более чем на 50% их
просвета происходит ограничение кровоснабжения миокарда. Кроме того, атеросклероз
способствует спазму коронарных артерий или препятствует их расширению при повышении
потребности сердца в кровоснабжении. Оба эти процесса предрасполагают к развитию ИБС.
В патогенезе ИБС имеют значение еще целый ряд факторов. К ним относятся: недостаточность коллатерального кровоснабжения, гистотоксический эффект катехоламинов, депрессия антисвертывающей системы крови, функциональная перегрузка сердца, иммунологические сдвиги в
организме.
Венечные артерии у молодых здоровых людей считаются концевыми. Функционирование
соустий начинается при длительной физической нагрузке, гипертрофии миокарда желудочков, в
определенной степени также при хронической недостаточности кровообращения. Этот факт может
в определенной степени компенсировать ухудшение кровоснабжения миокарда в одном участке
4
его за счет соседних. Развитие коллатерального кровообращения имеет и отрицательное значение,
так как может приводить к синдрому «межкоронарного обкрадывания».
Определенная роль в развитии ИБС принадлежит катехоламинам. При их гиперпродукции
происходит абсобция катехоламинов мышечными волокнами сердца, и проявляться их
гистотоксический эффект: снижается концентрация АТФ и креатинфосфата, увеличивается потребление кислорода и окислительный ресинтез макроэргических соединений. При этом в мышечных
волокнах снижается содержание гликогена и накапливается молочная кислота. Все это ведет к
повреждению структуры клетки миокарда и даже к появлению очагов некроза.
Немаловажная роль в патогенезе ИБС принадлежит нарушениям в системе гемостаза, что
связано с патологическими сдвигами в белковом и липидном обмене, повышении активности
симпатико-адреналовой системы и др. Это в первую очередь касается повышения активности
факторов свертывания крови и угнетение антисвертывающей системы, в особенности
фибринолиза. Играет также роль изменение функции тромбоцитов.
Определенную роль играет также функциональная перегрузка сердца, особенно
малотренированного, когда возникает недостаточная устойчивость миокарда к различным
нагрузкам, даже незначительным. В этих случаях даже могут развиваться очаги некроза сердца.
Значение иммунологической перестройки организма в развитии атеросклероза и ИБС
указывается в работах Л.С.Шварца, 1969, А.Н.Климова, 1974, Л.Т.Малой, 1975 и др. В крови
больных различными формами ИБС эти авторы с определенным постоянством обнаруживали
антикардиальные антитела.
Перечисленные выше факторы патогенеза ИБС оказывают различное воздействие в
зависимости от наличия или отсутствия определенных условий, называемых факторами риска.
Наличие факторов риска способствует раннему и тяжелому течению ИБС. В литературе имеются
указания на очень значительное количество факторов риска, однако, некоторые из них имеют
существенное практическое значение. К ним относятся: курение (более 10 сигарет в сутки),
гипертония, приводящая к гипертрофии миокарда и повышению периферического сопротивления
сосудов, а также функциональному отягощению деятельности сердца и спастическому состоянию
венечных сосудов. Важным фактором риска является высококалорийное питание с
превалированием продуктов животного происхождения, с перегрузкой насыщенными жирными
кислотами, холестерином, легкоусвояемыми углеводами, что способствует нарушениям липидного
обмена (гиперлипидемии), гиперхолестеринемия, повышение уровня -липопротеидов и
триглицеридов. Фактором риска также относится сахарный диабет, а также стрессовые состояния
и, вероятно, ожирение.
В настоящее время ВОЗ предложила новую классификацию ИБС (1979), переработанная
ВКНЦ АМН СССР 1983г:
1.
Первичная остановка кровообращения.
2.
Стенокардия:
2.1.1.
впервые возникшая
2.1.2.
стабильная стенокардия напряжения с 4 функциональными классами
2.1.3.
прогрессирующая
2.2.
спонтанная (особая) стенокардия
3.
Инфаркт миокарда
3.1.
крупноочаговый (трансмуральный)
3.2.
мелкоочаговый.
4.
Постинфарктный кардиосклероз
5.
Нарушение сердечного ритма (с указанием формы)
6.
Сердечная недостаточность (с указанием формы и стадии).
КЛАССИФИКАЦИЯИБС
(с изменениями IV съезда кардиологов Узбекистана, 2000 г)
1. Внезапная коронарная смерть
(первичная остановка сердца)
2. Стенокардия
2.1. Cтабильная стенокардия напряжения
I функциональный класс
II функциональный класс
III функциональный класс
IV функциональный класс
5
2.2. Нестабильная стенокардия
·
Впервые возникшая стенокардия.
·
Прогрессирующая стенокардия напражения
·
Ангиоспастическая стенокардия
·
Ранняя постинфарктная стенокардия
·
Ранняя послеоперационная стенокардия
. Безболевая ишемия миокарда
4. Микроваскулярная стенокардия
5. Инфаркт миокарда
·
С зубцом Q – QMI
·
Без зубца Q – NQMI
6. Постинафрктный кардиосклероз
7. Нарушение сердечного ритма
(с указанием формы)
8. Сердечная недостаточность
(с указанием формы и стадии)
Запомните!
Острый коронарный синдром –нестабильная стенокардия, ИМ c Q и без Q.
Стенокардия – это клинический синдром, характеризующийся определенными жалобами
на болевые ощущения в грудной клетки, которые вызваны преходящей ишемией миокарда в связи
с недостаточностью коронарного кровообращения, тогда как боли в грудной клетке любого
другого генеза обозначаются как кардиалгии.
Для приступа стенокардии характерна загрудинная, реже прекардиальная боль
длительностью от 1-2 до 15 минут режущего сжимающего, давящего или обжигающего характера.
Боли иррадируют в лопатку, шею, лицо, челюсть, зубы, провоцируются физическим или
эмоциональным напряжением и снимаются в течение 30-60 секунд нитроглицерином. Приступы
могут возникать при переходе из теплого помещения в холодную ветренную атмосферу. При
исследовании по органам отклонений от нормы может не наблюдаться. Больные нередко
испытывают чувство страха смерти, иногда приступ сопровождается вегетативной симптоматикой
(бледность кожи, сухость во рту, повышение АД, экстрасистолия, тахикардия, учащение дыхания,
позывы на мочеиспускание).
Стенокардия появляется при быстрой ходьбе, подъеме по лестнице, поднятия тяжести. В
настоящее время выделяют особую форму стенокардии типа Принцметалла, для которой
характерен цикличный характер болей в определенное время дня или ночи в виде серий,
состоящих из 2-5 болевых приступов, которые следуют один за другим и длятся 5-15 мин. На ЭКГ
у этих больных появляются признаки повреждения субэндокардиальных отделов миокарда.
Прогрессирующая стенокардия характеризуется увеличением частоты, тяжести и
продолжительности приступов загрудинных болей в ответ на нагрузку, которая ранее вызывала
боли привычного характера.
Для оценки больных стабильной стенокардией пользуются канадской классификацией, по
которой больные делятся на 4 функциональных класса.
I класс. Больной хорошо переносит обычные физические нагрузки. Приступы стенокардии
возникают только при нагрузках высокой интенсивности.
II класс. Небольшое ограничение обычной физической активности. Приступы стенокардии
возникают при ходьбе по ровному месту на расстояние более 500 м, при подъеме более чем на
один этаж. Вероятность возникновения приступа стенокардии увеличивается при ходьбе в
холодную погоду, против ветра, при эмоциональном возбуждении или в первые часы после
пробуждения.
III класс. Выраженное ограничение обычной физической активности. Приступы возникают
при ходьбе в нормальном темпе по ровному месту на расстоянии 100-500 м, при подъеме на один
этаж.
IV класс. Стенокардия возникает при небольших физических нагрузках, ходьбе по ровному
месту на расстояние менее 100 м. Характерно возникновение приступов стенокардии в покое,
обусловленных, так же как и приступы стенокардии напряжения, повышением метаболических
потребностей миокарда (повышение АД, тахикардия, увеличением венозного притока крови к
сердцу при переходе больного в горизонтальное положение – stenocardia decubitus). Редкие
6
приступы стенокардии в покое не являются обязательным критерием отнесения больного к IV
функциональному классу.
В диагностике ИБС большое значение имеет электрокардиографическое исследование – наблюдается смещение интервалов ST ниже изоэлектрической линии и инверсия зубца Т. Важную
информацию может дать ЭКГ, снятая непосредственно в момент ангинозного приступа, а также
регистрация ЭКГ в динамике. Широко используется снятие ЭКГ после нагрузочных проб
(велоэргометрия, тредмил тест), а также фармакологические пробы (дипиридамоловая,
изопреналином и др.). Следует также помнить. Что отсутствие ЭКГ изменений не исключает
диагноз стенокардии. Одним из наиболее важных достижений кардиологии за последние три
десятилетия явилось внедрение в клиническую практику метода селективной коронарографии,
позволяющего дать визуальную оценку состояния коронарных артерий.
Большинство кардиологов выделяют среди различных форм ИБС очаговую дистрофию
миокарда, представляющую собой «промежуточную» форму заболевания, характеризующуюся
болевыми приступами более интенсивными и продолжительными, чем при стенокардии, с
последующими небольшими сдвигами лабораторных данных и ЭКГ. Лабораторные признаки
касаются главным образом изменения активности ферментов и изоферментов. В настоящее время
очаговую дистрофию миокарда относят к нестабильной прогрессирующей стенокардии, которая
может перейти в некроз с клинической картиной мелко или крупноочагового инфаркта миокарда.
В клиническом течении ИБС возможны формы, сочетающиеся со стенокардией и
безболевые, текущие как бы незаметно. Последние выявлены с помощью Холтеровского
мониторирования, когда на ЭКГ, снятой за продолжительное время суток, имеют место
ишемические изменения интервала ST, не проявляющиеся болевым кардиальным синдромом.
Лечение атеросклероза и ИБС должно проводиться при условии нормализации образа
жизни больного, упорядочения режима труда и отдыха, устранением физических и
психоэмоциональных перегрузок, отказом от курения. К важнейшим мероприятиям относится
назначение низкокалорийной диеты, направленной на устранение ожирения и профилактику
атеросклероза. Большое значение имеет устранение гиподинамии, специальные физические
тренировки, психотерапевтическое воздействие на больного.
Медикаментозное лечение должно быть дифференцированным, с учетом течения заболевания, формы, наличия осложнений и др. Используются следующие группы препаратов:
1. Нитросоединения короткого и пролонгированного действия.
2. Блокаторы -адренорецепторов селективные и несективные.
3. Антагонисты кальиевых каналов.
4. Антиадренергические препараты смешанного действия (кордарон)
5. Антибрадикининовые (ангинин)
6. Препараты, улучшающие метаболизм миокарда.
7. Гиполипидемические препараты.
Стабильная стенокардия
1. Диета – стол №10.
2. Аспирин 60-125 мг
3. Нитраты - нитросорбид 40-60мг/сут.
4. Бета блокаторы: метапролол 40-60мг/сут
5. Антогонисты кальция – верапамил 40-480 мг/сут., амлодипин 5 мг, дилтиазем
при невозможности назначить бета блокаторы,
6. Капотен - при наличии сердечной недостаточности
7. Статины (липостат, зокор 10-40 мг/сут) - при гиперхолестеринемии
8. Хирургическое лечение
Нестабильная стенокардия
1. Аспирин 325 мг
2. Гепарин или фраксипарин по 7 дней, удлиняя время свертывания крови в
1,5-2,5 раза
3. Нитраты - нитросорбид 60-80мг/сут
4. Бета блокаторы: пропранолол 40-480мг/сут
7
Профилактика атеросклероза и ИБС должна осуществляться путем улучшения образа
жизни, рациональным питанием с уменьшением общей калорийности пищи, ограничением
животных жиров и легкоусвояемых углеводов и поваренной соли. Следует также помнить о
разумном сочетании умственного труда с физической активностью, необходимости отказа от
курения и приема алкоголя.
Прогноз заболевания зависит от ряда причин. Больные с ИБС могут прожить десятилетия,
страдая от стенокардии, аритмий и даже сердечной недостаточности, но может умереть внезапно в
состоянии полного благополучия. Прогноз нестабильной стенокардии хуже, чем стабильной.
Устранение факторов риска и длительное применение антиангинальных препаратов благоприятно
влияет на течение и прогноз болезни. Применение -адреноблокаторов, по данным литературы,
способно предотвратить развитие инфаркта миокарда и внезапную смерть.
Несомненное значение для течения и прогноза ИБС имеет диспансеризация больных в
специализированных кардиологических диспансерах
Новые педагогические технологии, применяемые на занятии:
Интерактивная игра «Тур по галерее»
Группа студентов делится на 2 или 3 подгруппы. Подгруппам задаются одинаковые
вопросы. Студенты в подгуппах в течении 10 минут письменно отвечают на заданные
вопросы. По истечении времени подгруппы обмениваются своими ответами и оценивают
их. Если ответы оказываются неполными или неправильными, подгруппа предлагает свои
варианты ответов. После обсуждения ответов в подгруппах, обсуждение продолжается под
руководством преподавателя всей группой, выбираются наиболее правильные ответы.
Подгруппе, давшей правильные ответы выставляется высокий балл.
Вопросы для обсуждения:
1. Этиология атеросклероза.
2. Патогенез атеросклероза
3. Клинические варианты атеросклероза
4. Лечение атеросклероза.
6.2. Аналитическая часть.
Ситуационные задачи
1. Больной А. 44 года, жалуется на боли за грудиной при физической нагрузке,
сопровождающиеся чувством страха. Боли проходят через 2-3 мин. Из анамнеза: считает себя
больным в течение 3-х недель.
Объективно: в момент осмотра состояние больного удовлетворительное. В легких везикулярное
дыхание. Тоны сердца несколько приглушены, ритмичны. АД 120/80. Пульс 76 уд. в мин. На ЭКГ
интервал ST на изолинии.
I. Предварительный диагноз
А. ИБС. Стабильная стенокардия напряжения ФК II
Б. ИБС. Впервые возникшая стенокардия напряжения*
В. ИБС. Спонтанная стенокардия
Г. ИБС. Стенокардия напряжения ФК I
II. Для уточнения диагноза необходимо:
А. повторить ЭКГ
Б. ЭхоКС
В. ВЭМ проба*
Г. ФКГ
2. Больной А. 48 лет, находится на стационарном лечении в кардиологическом отделении,
внезапно ночью начались боли в грудной клетке сжимающего характера. Принимал 2 табл.
Нитроглицерина с интервалом по 5 мин, эффект незначительный. Сделано ЭКГ – подъем сегмента
ST на 2 мм. Комплекс QRS не изменен. Ферменты крови в пределах нормы. Сделано
нейролептанальгезия, боли прекратились. При повторном ЭКГ сегмент ST на изолинии
I. Предварительный диагноз
А. ИБС. Острый инфаркт миокарда
Б. ИБС. Прогрессирующая стенокардия напряжения
В. ИБС. Стабильная стенокардия напряжения
Г. ИБС. Спонтанная стенокардия*
II. Какие препараты показаны:
8
А. бета адреноблокаторы
Б. антагонисты кальция*
В. нитраты
Г. ИАПФ
3. Больной К., 46 лет. Жалуется на боли за грудиной сжимающего характера, непродолжительные,
но сопровождающиеся чувством страха смерти. Из анамнеза: В течение 3-х лет страдает ИБС.
Боли за грудиной возникают при быстрой ходьбе на 500-600 м и прекращаются после остановки
или приема нитроглицерина. В течение последнего месяца характер болей несколько изменился,
приступы участились и на более коротких расстояниях, появились ночные боли за грудиной,
обычная доза нитроглицерина не всегда купирует приступы болей. На ЭКГ – депрессия сегмента
ST на 2 мм. Общие анализы крови и мочи, анализ крови на ферменты без изменений.
I. Ваш диагноз:
А. ИБС. Стенокардия напряжения ФК II
Б. ИБС. Стенокардия напряжения ФК I
В. ИБС. Острый инфаркт миокарда
Г. ИБС. Прогрессирующая стенокардия напряжения*
II. Какие препараты назначите:
А. нитраты длительного действия*
Б. сердечные гликозиды
В. мочегонные
Г. И-АПФ
4. Мужчина 47 лет в течение двух месяцев жалуется на сжимающие боли за грудиной,
возникающие при ходьбе в среднем темпе через 500 м, или при подъеме по лестнице на 3-й этаж.
Изредка боли появляются и в покое.
I. Данный случай стенокардии можно классифицировать как
А. нестабильная стенокардия
Б. промежуточная форма ишемической болезни сердца
В. стабильная стенокардия напряжения*
Г. вариантная стенокардия
Д. впервые возникшая стенокардия
II. Стенокардию у этого больного можно отнести к функциональному классу
А. I
Б. II*
В. III
Г. IV
7. Методы контроля практических навыков и теоретических знаний.
1. Профессиональный расспрос и осмотр больного стенокардией.
Цель:
- получение информации, необходимой для диагностики;
- оценка вероятности заболевания;
- определение других источников информации (родственники, другие врачи и т.п.);
- установление доверительных взаимоотношений с больным;
- оценка личности больного и его отношения к болезни (внутренняя картина болезни);
- оценить состояние сознания и психического статуса больного, его положение, общий
вид, состояние внешних покровов и отдельных участков тела.
Показания: опрос обязательно для всех больных, находящихся в сознании; осмотр
проводится всем больным.
Оснащение: хорошо освещенные палаты, кабинеты врачей, лампы дневного
освещения.
Условия выполнения: отсутствие посторонних лиц, доверительная обстановка.
Выполняемые этапы (ступени):
9
№
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
№
1
2
3
4
5
6
Мероприятие
Не
выполнил
Расспрос паспортных данных
Сбор жалоб
Сбор анамнеза заболевания
Сбор анамнеза жизни
Эпидемиологический, аллергический
анамнез
Объективный осмотр больного
Составить план обследования
Правильная постановка диагноза
Дифференциальная диагностика
Составить план лечения
Всего
0
0
0
0
0
Полностью
правильно
выполнил
5
15
20
15
5
0
0
0
0
0
0
5
5
5
20
5
100
2. Составление диетических рекомендаций и программы лечения.
Цель: Лечение болезни и профилактика осложнений.
Мероприятие
Не
Полностью правильно
выполнил
выполнил
(0 баллов)
Изучение характеристики лечебных столов по
0
10
Певзнеру
Правильный выбор диетического стола в
0
10
соответствии с диагнозом
Оценка полноценности диеты
0
20
В соответствии с диагнозом, тяжестью
0
20
заболевания и стадией назначение основной
терапии
В соответствии с диагнозом, тяжестью
0
20
заболевания и стадией назначение
симптоматической терапии
Профилактическая мероприятия
0
20
Всего
0
100
3. Расшифровка электрокардиограммы при стенокардии.
10
№
1
2
3
4
5
6
7
Мероприятие
Не
Полностью правильно
выполнил выполнил
(0 баллов)
Правильное наложение электродов
0
7
Регистрация не менее 4 циклов в каждом
0
7
отведении
Определение водителя ритма
0
16
Посчитать ЧСС
0
15
Определение электрической оси сердца
0
15
Определение позиции сердца
0
15
Правильное заключение
0
25
0
100
Всего
11
Тесты
1. До 55 лет заболеваемость ИБС среди мужчин по сравнению с заболеваемостью среди
женшин:
А. выше в 3–4 раза*
Б. ниже в 2–3 раза
В. одинакова
Г. пол не имеет значения
2. Лица, нуждающиеся в проведении профилактических мероприятий ИБС:
А. пациенты с уже наличествующей ИБС
Б. здоровые лица с высоким риском ИБС
В. близкие родственники больных ИБС
Г. все перечисленные*
Д. ничто из перечисленных
3. В какой ситуации возникает боль при III функциональном классе стенокардии напряжения:
А. в покое
Б. при подъёме на 1 пролет лестницы и прохождении пешком расстояния 100–200 м
В. при ходьбе по ровной местности и подъёме на 1 пролёт лестницы*
Г. при значительных физических усилиях
4. Продолжительность приступа стенокардии:
А. менее минуты
Б. 1-20 минут*
В. более часа
Г. около 2-3 часов
Д. 20-40 минут
5. При приступе стенокардии боль может ирррадиировать:
А. в шею
Б. в лопатку
В. в левую руку
Г. в левое плечо
Д. все перечесленные*
6. Основные ЭКГ признаки стенокардии
А. удлинение Р-Q интервала
Б. уширение комплекса QRS
В. исчезновение зубца Р
Г. атриовернтрикулярная блокада
Д. горизонтальная депрессия сегмента S-T *
7. Показанием к коронарной ангиографии считаются все ниже указанные, кроме 2х состояний:
А. стенокардия напряжения I–II функционального класса после инфаркта миокарда
Б. стенокардия напряжения III функционального класса при отсутствии эффекта от лекарственного лечения
В. стенокардия напряжения с блокадой ножек пучка Хиса в сочетании с признаками ишемии по данным
сцинтиграфии миокарда
Г. стенокардия напряжения I–II функционального класса*
Д. стенокардия напряжения III функционального класса*
8. Эквивалентами стенокардии все нижеперечисленные, кроме 3-х жалоб:
А. одышка при физической нагрузке
Б. резкая утомляемость при физической нагрузке
В. сердцебиение*
Г. одышка*
Д. сердцебиение при нагрузке*
9. К нестабильной стенокардии относятся все нижеперечисленные, кроме (2):
А. впервые возникшая стенокардия
Б. спонтанная стенокардии
В. прогрессирующая стенокардия напряжения
12
Г. стенокардия напряжения II ФК*
Д. стенокардия напряжения III ФК*
10. Плохим прогностическим признаком ИБС при пробе с физической нагрузкой считается все, кроме (2):
А. депрессия сегмента ST более 1 мм
Б. возникновение синусовой тахикардии*
В. ЭКГ без особых изменений*
Г. появление депрессии сегмента ST при ЧСС менее 120 в минуту
Д. возникновение желудочковой тахикардии
11. Показания для коронарного шунтирования (2):
А. единственная непоражённая венечная артерия*
Б. фракция выброса левого желудочка менее 55%
В. повышение преднагрузки
Г. поражение ствола левой венечной артерии*
Д. повышение постнагрузки
12. ЭКГ-критерий положительной пробы с физической нагрузкой (2):
А. горизонтальная депрессия сегмента ST более 0,5 мм
Б. косовосходяшая депрессия сегмента ST
В. косонисходящая депрессия сегмента ST
Г. горизонтальная депрессия сегмента ST более 1 мм*
Д. горизонтальная депрессия сегмента ST более 1 мм и продолжительностью более 80 мс*
13. Препараты выбора при консервативном лечении нестабильной стенокардии (3):
А. сердечные гликозиды, препараты калия, диуретики
Б. нитраты*
В. /3-адреноблокаторы (или недигидропиридиновые блокаторы медленных кальциевых каналов)*
Г. ненаркотические анальгетики, ингибиторы АПФ, дигидропиридиновые блокаторы медленных кальциевых канало
Д. гепарин, ацетилсалициловая кислота*
14. Укажите 2 прогностически неблагоприятных признака нестабильной стенокардии считаются:
А. длительность ангинозного приступа более 20 мин*
Б. депрессия сегмента ST более 1 мм*
В. повышение АД, высокый пульс
Г. повышение содержания МВ-фракции КФК*
Д. повышение содержания АлАТ, АсАТ
15. Назовите 3 из основных форм ИБС (по классификации ВОЗ):
А. стенокардия *
Б. инфаркт миокарда *
В. острая очаговая дистрофия миокарда
Г. диффузный кардиосклероз
Д. постинфарктный кардиосклероз*
16. Перечислите 3 клинических варианта стенокардии, которые определяются понятием "нестабильная":
А. стенокардия напряжения ФК3
Б. впервые возникшая (de-nova)*
В. прогрессирующая*
Г. вариантная (Принцметала)*
Д. стенокардия напряжения ФК 1
Е. стенокардия напряжения ФК 2
8. Критерии оценки текущего контроля
Уровень знаний студента
Успеваем Оценка
ость в %
и баллах
Студент по основным вопросам темы и по вопросам СРС:
Подводит итоги и принимает решения, творчески
Самостоятельно анализирует
Применяет на практике
13
96-100
мыслит,
5
Проявляет высокую активность, творческий подход при проведении
интерактивных игр
Правильно решает ситуационные задачи с полным обоснованием
ответа
Понимает суть вопроса
Знает, рассказывает уверенно
Имеет точные представления
Подготавливает современные информативные наглядные пособия
или рефераты высокого качества с использованием данных последней
литературы из 7-10 источников и Интернета.
Студент по основным вопросам темы и по вопросам СРС:
91-95
Творчески мыслит
Самостоятельно анализирует
Применяет на практике
Проявляет высокую активность, творческий подход при проведении
интерактивных игр
Правильно решает ситуационные задачи с полным обоснованием
ответа
Понимает суть вопроса
Знает, рассказывает уверенно
Имеет точные представления
Подготавливает современные информативные наглядные пособия
или рефераты высокого качества с использованием данных последней
литературы из 4-6 источников и Интернета.
5
Студент по основным вопросам темы и по вопросам СРС:
86-90
Самостоятельно анализирует
Применяет на практике
Проявляет высокую активность, творческий подход при проведении
интерактивных игр
Правильно решает ситуационные задачи с полным обоснованием
ответа
Понимает суть вопроса
Знает, рассказывает уверенно
Имеет точные представления
Подготавливает современные информативные наглядные пособия
или рефераты высокого качества с использованием данных последней
литературы из 3-5 источников и Интернета.
5
Студент по основным вопросам темы и по вопросам СРС:
81-85
Применяет на практике
Проявляет высокую активность, творческий подход при проведении
интерактивных игр
Правильно решает ситуационные задачи с полным обоснованием
ответа
Понимает суть вопроса
Знает, рассказывает уверенно
Имеет точные представления
Подготавливает современные информативные наглядные пособия
или рефераты высокого качества с использованием данных последней
литературы из 3-5 источников и Интернета.
4
Студент по основным вопросам темы и по вопросам СРС:
4
14
76-80
Проявляет высокую активность при проведении интерактивных игр
Правильно решает ситуационные задачи, но обоснование ответа
неполное
Понимает суть вопроса
Знает, рассказывает уверенно
Имеет точные представления
Подготавливает современные наглядные пособия или рефераты с
использованием данных последней литературы из 1-2 источников.
Студент по основным вопросам темы и по вопросам СРС:
71-75
Правильно решает ситуационные задачи, но обоснование ответа
неполное
Понимает суть вопроса
Знает, рассказывает уверенно
Имеет точные представления или
Студент по основным вопросам темы и по вопросам СРС:
Допускает ошибки при решении ситуационных задач
Знает, рассказывает неуверенно
Имеет точные представления по отдельным вопросам темы
Подготавливает современные информативные наглядные пособия
или рефераты высокого качества с использованием данных последней
литературы из 7-10 источников и Интернета.
Подготавливает современные наглядные пособия или рефераты
высокого качества с использованием данных последней литературы из
4-6 источников и Интернета.
4
Студент по основным вопросам темы и по вопросам СРС:
66-70
Понимает суть вопроса
Правильно решает ситуационные задачи, но не может обосновать
ответ
Знает, рассказывает уверенно
Имеет точные представления по отдельным вопросам темы
3
Студент по основным вопросам темы и по вопросам СРС:
Допускает ошибки при решении ситуационных задач
Знает, рассказывает неуверенно
Имеет точные представления по отдельным вопросам темы
61-65
3
Студент по основным вопросам темы и по вопросам СРС:
Знает, рассказывает неуверенно
Имеет частичные представления
55-60
3
Студент по основным вопросам темы и по вопросам СРС:
Не имеет точного представления
Не знает
№
1.
Менее 55
9. Хронологическая карта занятия.
Стадии практического занятия
Формы занятия
Вступительное
слово
преподавателя
15
2
Продолжительность (мин)
270
10
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
(обоснование темы).
Обсуждение
темы
практического
занятия, проверка базисных знаний
студентов с использованием новых
педагогических
технологий,
демонстрационного материала (слайды,
аудио - видеокассеты, рентгенограммы,
ЭКГ и др.).
Завершение обсуждения.
Распределение заданий студентам для
выполнения практической части занятия.
Инструктирование и пояснение по
требованиям,
предъявляемым
к
практическим заданиям. Самостоятельная
курация.
Освоение с помощью преподавателя
практической части занятия
(курация
тематического больного).
Интерпретация
лабораторноинструментальных методов исследований
тематического
больного,
дифференциальная
диагностика,
составление
плана
лечения
и
профилактики, выписка рецептов и др.
Обсуждение
теоретических
и
практических знаний студентов, их
подкрепление и оценка деятельности
группы в плане достижения поставленной
цели занятия.
Заключение
преподавателя
по
пройденному
занятию,
оценка
деятельности
каждого
студента
и
объявление
результатов.
Разработка
заданий для подготовки к следующему
занятию(сборник вопросов).
Опрос, пояснения.
20
30
Истории
болезни,
интерактивные
игры,
ситуационные задачи.
Работа
с
клиниколабораторным
инструментарием.
50
Устный опрос,
тест,
обсуждение,
проверка
результатов
практической работы.
40
Вопросы
для
самостоятельной работы.
20
10. Вопросы для контроля знаний
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
60
Этиология стенокардии
Патогенез стенокардии
Классификация стенокардии
Клинические варианты стенокардии
Клиническое течение стенокардии
Лабораторные методы исследования стенокардии
ЭКГ признаки стенокардии
Дифференциальная диагностика стенокардии
Основные принципы лечения и реабилитации стенокардии
11. Рекомендуемая литература
16
40
-
Основная:
1. Внутренние болезни. Под ред. Ф.Комарова, В.Г. Кукеса, А.С. Сметнева.
2-ое перераб. И доп. Изд. М.Медицина. 1990., с 454-460.
2. Внутренние болезни. Лекции для студентов и врачей. Под ред. Б.И. Шулутко.
– Л., 1991. С 364-373.
3. Маколкин В.И. Овчаренко С.И. Внутренние болезни. Руководство к
практическим занятиям. М. Медицина. 1994.
4. А.И. Мартынов, Н.А. Мухин и др. “Внутренние болезни” учебник в 2 томах.
Москва: ГЕОТАР Медиа, 2005. 1227стр.
- дополнительная:
1. Терапия. Аллен Р., Мейрс М.Д. Москва, ГЕОТАР Медицина 1997г. 1024стр.
2. Дифференциальная диагностика внутренних болезней. Р.Хелгин.,
Пер. с немецкого, под ред. Тареева, М., Медицина 1993.
3. Диагностика и лечение внутренних болезней. Руководство для врачей
в 3-х томах. Под общей ред. Косарева Ф.И. М., Медицина 1991.
4. Ройтберг Г.Е., Струтынский А.В. «Внутренние болезни:
Сердечно-сосудистая система». 856 стр. Москва, 2007.
5. Окороков А.Н. “Диагностика болезней внутренних органов”. Т.6.
Диагностика болезней сердца и сосудов. Москва, 2003 г. 464 стр.
6. Окороков А.Н. “Лечение болезней внутренних органов”. Т.3,
кн.1. Лечение болезней сердца и сосудов. Москва, 2005 г. 464 стр.
Сайты: www.ТМА.uz., http://www.meddean.luc.edu, http://www.embbs.com
17
18
19