Аденомэктомия (возможные осложнения)

Несмотря на все разнообразие методов (хирургические,
малоинвазивные, медикаментозные), применяемых при лечении
доброкачественной
гиперплазии
иными
аденома
словами
современном
-
этапе
парауретральных
предстательной
наиболее
частым
желез,
железы,
является
на
открытая
аденомэктомия. Хотя данные операции при инфравезикальной
обструкции
возраста
у
мужчин
среднего,
выполняются
пожилого
давно,
до
сих
и
старческого
пор
возникают
осложнения после их проведения.
Частота осложнений колеблется в пределах 8,8-18,8%.
Среди осложнений после аденономэктомии различают ранние и
поздние
(отдаленные
).
Отдаленные
осложнения
аденомэктомии простаты можно подразделить на 3 группы:
1. инфекционно-аллергические
2. функциональные
3. органические
В данном докладе мы не ставили перед собой задачу
осветить все виды осложнений. Мы остановимся только на
наиболее тяжелых, по мнению ряда авторов, органических
видах осложнений и, стоящих на 3 месте, функциональном.
Сюда
относят
структуру
уретры,
ее
облитерацию,
образование “предпузыря” - органические, недержание мочи
- функциональные.
В
принципе,
с
посттравматические
точки
зрения
нозологии,
это
заболевания шейки мочевого пузыря и
мочеиспускательного канала, но травма - аденомэктомия носит
назвать
хирургический
ятрогенными,
оперировавшего
зависят
характер.
от
т.е.
врача,
но,
вида
и
послеоперационного
Эти
возникающими
в
известной
способа
лечения,
1
осложнения
нельзя
по
степени,
вине
они
аденомэктомии,
длительности
нахождения
катетера
в
уретре
после
операции
и,
наконец,
от
квалификации самого хирурга, выполнившего операцию.
Наиболее
частым
из
поздних
инфравезикальных
органических осложнений аденомэктомии простаты является
простая
структура
картине
наблюдается
мочеиспускание
этого
задней
уретры.
затруднение
тонкой
осложнения
части
струей
можно
или
только
В
клинической
мочеиспускания,
по
каналам.
предполагать
Причины
-
раннее
удаление катетера и уретрит. Лечение данного осложнения бужирование.
Однако,
этот
метод
применим
только
при
стриктурах небольшой протяженности (до 1 см), имеет целый
ряд осложнений, из которых
можно выделить очень частое
рецидивирование
образование
стриктуры,
ложного
хода,
обострение хронического воспалительного процесса.
На современном этапе разработана и внедрена в практику
щадящих методов лечения стриктур уретры. К ним относятся
оптическая
уретротомия
и
трансуретральная
электрорезекция, внутренняя слепая уретротомия (уретротом
Мюзо).
Показаниями
к
ретроградной
уретротомии
является
облитерация уретры на ограниченном протяжении при наличии
эпицистостомы,
проведение
выраженное
бужей
было
сужение
невозможно
уретр,
либо
при
котором
представляло
значительные трудности и было чревато созданием “ложных”
ходов.
Ретроградная
уретротомия
контролем.
Кольцевидно
рассекаются
копьевидным ножом
проводится
расположенные
под
визуальным
рубцовые
ткани
до появления возможности
ретроградного проведения уретротома в мочевой пузырь.
Антеградная
уретротомия
осуществляется
после
предварительного проведения бужей через стриктуру уретры
с
ее
дилятацией
до
размера
2
резектоскопа.
Последний
проводится
в
направлении
мочевой
пузырь,
выполняется
а
эатем
уретротомия
и
в
антеградном
электрорезекция
рубцовой ткани мочеиспускательного канала. Для улучшения
результатов
целесообразно
на
3-4
день
после
операции
применение рассасывающей терапии. По мнению ряда авторов,
лучшим сочетанием считается применение эндоуретрального
фонофореза
лидазы
ультразвукового
воздействуя
и
антибиотика
излучателя.
на
при
Ультразвуковое
волокнистые
помощи
излучение,
структуры
коллагена,
способствуют глубокому проникновению лидазы и антибиотика
в
ткани
рубцево-измененной
фермент
уретры.
гиалуронидазу,
цементирующего
гиалуроновой
-
содержащая
способствует
вещества
кислоты
Лидаза,
распаду
соединительной
до
глюкозамина
и
ткани
-
глюкуроновой
кислоты и тем самым уменьшает ее вязкость. Гиалуронидаза
способствует
жидкости
в
проницаемости
межклеточном
формированию
более
ткани
и
облегчает
пространстве,
эластичного
что
движение
приводит
к
соединительнотканного
рубца.
Сложнее обстоит дело с лечением длинных (более 1 см)
стриктур уретры. В таких случаях методом выбора считается
проведение радикальной операции. Среди множества операций
наилучшие
результаты
Соловову.
Техническое
относительно
полное
наблюдаются
просто,
удаление
проведении
выполнение
однако
всех
при
для
рубцовых
ее
ее
по
этой
операции
успеха
необходимо
тканей
и
достаточная
мобилизация здоровой части уретры, чтобы ее сопоставление
с
шейкой
мочевого
пузыря
происходило
без
малейшего
натяжения.
Более редким осложнением, занимающим второе место по
частоте,
является
стриктура
или
облитерация
шейки
мочевого пузыря. Клиническая картина та же, что и при
3
стриктурах уретры. Предполагаемыми причинами могут быть
предшествовавший
хронический
простатит,
ушивание
шейки
хромкетгутовыми толстыми швами и раннее удаление катетера
или ведение без него. Лечение данного осложнения включает
в себя трансвезикальную резекцию шейки мочевого пузыря
или проведение ТУР.
Еще
один
простаты
вид
отдаленного
органической
осложнения
природы-
аденомэктомии
остаточная
полость
на
месте удаленной аденомы, так называемый предпузырь. Если
“предпузырь” не сопровождается стриктурой шейки мочевого
пузыря или уретры, у большинства больных он не вызывает
каких-либо
клинических
перенесших
уретрит, “предпузырь” может быть источником
пиурии
и
столько
болей
в
проявлений.
промежности
сильных.
Что
без
больные
не
Лишь
у
некоторых,
дизурии,
могут
иногда
сидеть.
на
При
отсутствии эффекта от консервативной терапии. Выполняется
иссечение “предпузыря” с инвагинацией уретры по Соловову.
Более
тяжелые
клинические
образования
“предпузыря”
уретры.
качестве
В
с
проявления
сочетанием
причины
этого
характеры
со
для
стриктурой
комбинированного
осложнения можно предположить удаление большой аденомы и
вместе в с ней простатической части уретры. Клинические
проявления
этого
охарактеризовать
осложнения
одним
словом
можно
-
дизурия.
было
бы
Однако,
эта
дизурия весьма своеобразна. Мочеиспускание учащено днем и
ночью - соответственно до 8 и 5 раз. В момент начала
мочеиспускания
больные
отмечают
боль
или
давление
в
промежности, а затем появление мочи тонкой, вялой струей;
эти
ощущения
удерживаются
на
протяжении
всего
акта
мочеиспускания. Уменьшение боли или давления совпадают с
началом
пресса
выделения
не
мочи
приводит
к
по
каплям.
окончанию
4
Напряжение
подтекания
брюшного
мочи,
и
некоторое ее количество попадает на белье. Это пассивное
выделение мочи происходит из “предпузыря” по ссуженной
части уретры.
Лечение: включает в себя резекцию уретры в пределах
здоровой ткани, иссечение “предпузыря” до шейки мочевого
пузыря и реконструкцию уретры по Соловову на дренажной
трубке.
Еще
более
тяжелой
заболевания,
когда
бывает
к
клиническая
описанному
выше
картина
осложнению
присоединяется стриктура шейки мочевого пузыря, то есть у
больного
имеются
стриктуры
шейки
мочевого
пузыря,
“предпузырь”, стриктура уретры. Причины этого осложнения,
по
видимому
те
симптоматикой
же,
что
несколько
и
у
иного
предыдущего,
характера.
но
с
Ведущим
симптомом является затрудненное, с натуживанием, иногда
по каплям, мочеиспускание; выраженные боли в промежности
и
по
ходу
уретры,
длительное
подтекание
мочи
после
мочеиспускания.
Перечисленные выше осложнения аденомэктомии сложны и
требуют вдумчивого выбора адекватного метода лечения. При
использовании
инструментального
лечения,
то
есть
бужирования, радикального успеха практически никогда не
добиться.
Более
осложнениями
того,
этот
(так
осложнений”).Хорошим
метод
опасен
называемыми
новыми
“осложнениями
методом лечения является ТУР. При
определенном навыке внутренняя уретротомия электроножом с
помощью операционного уретроцистоскопа и трансуретральная
резекция
шейки
результаты.
дренирование
В
мочевого
пузыря
послеоперационном
мочевого
пузыря
могут
периоде
постоянным
дать
хорошие
обязательно
катетером
в
течение 3-5 дней с последующим бужированием в течение 2-3
месяцев
с
убывающей
частотой.
5
Существует
и
ряд
особенностей при выполнении операции по Соловову в данных
ситуациях. Доступ к уретре должен быть широким. Лучшим
разрезом является продольный по шву от заднего полюса
мошонки до промежности, не доходя до сфинктера анального
отверстия. Абсолютно необходимым хорошая, по всей линии
разреза
мобилизация
уретры.
Опасения
возможного
искривления кавернозных тел вследствие укорочения уретры
после операции излишни, так как у большинства больных
имеется
импотенция,
а
мочеиспускательный
растягивается.
выделение
у
сохранивших
канал
Важным
рубцово
функцию
сравнительно
правилом
измененной
половую
быстро
является
части
тщательное
уретры
вместе
с
“предпузырем”, стенки которого представляют собой обрывка
капсулы
простаты,
грануляционную
неизмененным
остатки
ткань.
тканям,
последней,
Уретру
следует
необходимо
протягивания
ее
через
дальнейшем
рубцуется,
рубцовую
проводить
категорически
“предпузырь”
что
-
по
избегать
последний
нарушает
и
в
нормальную
проходимость мочеиспукательного канала.
Теперь
хотелось
бы
сказать
о
так
Причиной
называемых
“осложнениях
осложнений”.
их
является
насильственное
бужирование при уже имеющейся стриктуре
или стриктуре в сочетании с “предпузырем”. При стриктуре
шейки
мочевого
пузыря
возможен
ложный
ход
в
шейке
мочевого пузыря. В клинической картине этого осложнения
нет
каких-либо
специфических
признаков:
первоначальная
послеоперационная дизурия (частые позывы, мочеиспускание
с
натуживанием
тонкой
струей
и
малыми
порциями)
переходила в потерю позывов и мочеиспускание по ощущению
тяжести над лоном с натуживанием, тонкой вялой струей.
Тонус такого мочевого пузыря обычно понижен, с большим
количеством
остаточной
мочи.
6
При
осмотре
со
стороны
мочевого
пузыря
в
области
мочеиспускательного
канала
внутреннего
виден
отверстия
белесоватый
рубец,
плотный при пальпации, и обычно рядом с ним в складках
слизистой
оболочки
удается
обнаружить
свищ.
Одним
из
возможных выходов в данной ситуации является ТУР рубцово
измененной
ткани
шейки
мочевого
пузыря
с
проведением
резектоскопа по ложному ходу, то есть иссечение перемычки
между ложным ходом и истинной уретрой.
Чем тяжелее осложнение, тем серьезнее его осложнение.
Можно
указать
на
осложнений”:
несколько
вариантов
предпузырно-пузырный
“осложнений
ложный
ход;
уретропузырный ложный ход, минующий “предпузырь”. Причины
этих комбинированных осложнений заключаются в бужировании
при наличии стриктуры шейки мочевого пузыря или стриктуры
и
шейки
и
предпузырного
отдела
уретры.
В
клинической
картине можно отметить большую вариабельность расстройств
мочеиспускания
полной
ее
-
от
задержки.
непрерывного
В
лечении
подтекания
этих
мочи
до
комбинированных
осложнений консервативные методы не эффективны, методом
выбора
остается
методике.
операция
Соловова
Отличительной
вмешательства
является
по
описанной
особенностью
необходимость
выше
оперативного
полного
удаления
ложного хода. В противном случае нагноение сводит все
усилия
хирурга
на
нет:
рецидив
стриктуры
или
мочевой
промежностный свищ и нарушенное мочеиспускание оставляет
такого пациента в категории тяжелейших больных.
Недержание мочи после аденомэктомии.
Функциональные
месте
после
осложнений.
осложнения
инфекционно
аденомэктомии
аллергических
Установлено,
что
при
и
стоят
на
3
органических
позадилобковой
аденомэктомии недержание мочи встречается в 0,1% случаев,
при чрезпузырной- в 1-3 %, при промежностной - в 2-5 %.
7
Для успешного лечения недержания мочи после аденомэктомии
необходимо
знать
анатомо-функциональное
состояние
мочевого пузыря и его замыкательного аппарата. В норме
пассивное
удержание
мочи
расслабления
детрузора,
уретры,
активное
а
осуществляется
эластических
удержание
за
счет
свойств
мочи
-
задней
за
счет
сократительной способности наружного сфинктера.
Причиной
возникновения
аденомэктомии
недержания
предстательной
железы
мочи
можно
после
условно
разделить на предрасполагающее и непосредственные.
1. Предрасполагающие факторы
 патологические
процессы, затрудняющие энуклеацию
аденоматозных узлов;
 нарушение иннервации в зоне Циммермана;
 дисбаланс вегетативной нервной системы ( снижение
влияния симпатического отдела);
 повышение уровня простогландина Е2
2. Непосредственные факторы:
 гиперрефлексия детрузора;
 повреждение сфинктеров мочевого пузыря ( разрыв
или
растяжение)
неправильное
при
энуклеации
использование
с
аденомы
гемостатической
или
целью
балонного катетера (ишемические изменения вплоть до
некроза
при
чрезмерной
и
длительной
компрессии
баллоном шейки мочевого пузыря).
Различают 5 видов недержания мочи:
1. тотальное
постоянным
недержание
подтеканием
мочи
мочи,
характеризующееся
независимо
от
положения
тела;
2. стрессовые
недержания
мочи,
возникающие
при
физической нагрузке и повышении внутрибрюшного давления
8
3. ортостатическое
вертикальном
недержание мочи, проявляющееся в
положении
горизонтальном
пациента,
положении
тогда
появляется
как
при
позыв
на
мочеиспускание и больной мочится самостоятельно
4. эпизодическое
недержание
мочи,
возникающее
в
независимости от времени, положения тела и физических
нагрузок
5. недержание
мочи,
развивающееся
в
результате
частых инперативных позывов на мочеиспускание.
В
ходе
обследования,
исследования,
больным
рентгенологическое
(
ретроградная
цистоуретрография),
урофлоуметрия,
профиля
ультразвуковое,
снимок,
микционная
уродинамическое
общеклинического
выполняется
(обзорный
уретрография,
определение
кроме
цистоманомометрию,
внутриуретрального
давления,
электромиографию наружного сфинктера) исследования.
У части больных, кроме недержания мочи диагностируются
стриктуры уретры и шейки мочевого пузыря, “предпузырь”,
камни
“предпузыря”, ложный ход уретры, воронкообразная
шейка мочевого пузыря.
Характер
выявленных
нарушений
указывает
на
необходимость индивидуального выбора метода терапии для
каждого больного с недержанием мочи после аденомэктомии.
В клинике у больных с недержанием мочи при наличии
сочетанного
очередь
проводится
ликвидацию
этапе
поражения
повышению
мочевых
мероприятия,
инфравезикальной
проводится
коррекция
нижних
путей
обструкции.
заболеваний,
внутрибрюшного
первую
направленные
противовоспалительная
сопутствующих
в
давления.
На
на
следующем
терапия
и
приводящих
к
После
этого
осуществляется медикоментозное лечение гиперрефлектрного
мочевого
пузыря.
В
последнюю
9
очередь
осуществляются
лечебные
мероприятия,
нарушенной
функции
направленные
на
замыкательного
восстановление
аппарата
мочевого
пузыря и повышение резистентности уретры.
Показаниями
к
ортостатическое и
чаще
всего
лечения,
оперативному
все
является
тотальное недержание мочи, при котором
отмечается
и
лечению
неэффективность
другие
виды
консервативного
недержания
мочи
после
проведенного консервативного лечения без эффекта. В ряде
случаев
при
отборе
пользуются
больных
для
результатом
внутриуретрального
оперативного
исследования
давления,
во
лечения
профиля
время
которого
определяется функциональная длина уретры и максимальное
внутрууретальное
покое
и
при
полученные
давление.
стимуляции
сфинктеров
результаты
прогнозируется
Исследование
проводится
мочевого
сравниваются
эффективность
и
или
в
пузыря;
по
ним
неээфективность
консервативной терапии.
Консервативное лечение состоит из:
1. лечебная физкультура
проводится
упражнениями,
сосудистую
упражнения,
и
всем
больным.
На
благотворно
нервную
с
влияющими
системы,
направленные
ряду
общефизическим
на
сердечно-
применяется
специальные
укрепление
сфинктеров
на
мочевого пузыря и прямой кишки, а также мышц тазового дна
(сокращение
прерывания
сфинктера
струи
мочи;
мочевого
напряжение
пузыря
-
сфинктеров
имитация
заднего
прохода, “ велосипед “,
“ножницы”). Упражнения проводятся по 20-30 мин. В день
в течение 4-6 месяцев.
2. Медикаментозное лечение.
10
Направлено
повышается
на
устранение
внутрибрюшное
состояний
давление:
при
запоры,
которых
сильный
и
частый кашель.
При гиперрефлекторном мочевом пузыре с целью снижения
его порога рефлекторности назначают антихолинэргические
препараты ( атропин, платифиллин, экстракт белодонны ),
ректальные
свечи
с
белодонной,
инстилляции
в
мочевой
пузырь раствора дроперидола. Под влиянием этих препаратов
увеличивается
объем
мочевого
пузыря,
снижается
внутрипузырное
давление,
возрастает
внутриуретральное
стимуляции
сфинктеров
мочевого
прозерин.
Физические
методы
сопротивление.
С
целью
используется
сочетаются
с
введением
АТФ
(восполняет
пузыря
лечения
энергозатраты
сфинкетров мочевого пузыря при электростимуляции).
3. Физические методы.
С
1970
года
электростимуляция.
используют
ректальные
в
Для
лечении
широко
проведения
поверхностные,
применяется
электростимуляции
накожные,
уретральные,
и анальные электроды. Уретральные электроды
поочередно подводятся к области наружного и внутреннего
сфинктера
мочевого
пузыря;
индиферентный
электрод
устанавливается на кожу в области крестца. Курс лечения 10 сеансов по 10 мин.
Под влиянием электростимуляции улучшаются трофические
процессы в рецепторах, нервных проводниках и спинальных
центрах,
вследствие
сфинктера.
чего
повышается
возбудимость
мышц
Кроме того, прямая электрическая стимуляция
является эффективным лечением сопутствующего хронического
простатита.
Звуковая стимуляция. Излучатель звука устанавливается
на промежность, прижимая к коже. Процедура состоит из
11
двух сеансов по 10 минут с перерывом в 60 минут. Курс
лечения
-
10
процедур.
Эффект
лечения
обусловлен
преобразованием электрических сигналов, оптимальных при
прямой электрической стимуляции, в механические.
Комплексное
консервативное
лечение
оказывается
эффективным приблизительно в 80% случаев недержания мочи.
12