1 Практическое занятие № 1 Тема. Пропедевтика

Практическое занятие № 1
Тема. Пропедевтика ортопедической стоматологии. Определение предмета и его задач. Организация работы и
оснащение ортопедического кабинета и зуботехнической лаборатории.
Цель. Ознакомить студентов с предметом - ортопедическая стоматология, целями и задачами предклинического
курса, организацией работы и
оснащением ортопедического кабинета и зуботехнической лаборатории.
Метод проведения. Групповое занятие.
Место проведения. Лечебный и фантомный кабинеты.
Обеспечение
Техническое оснащение: бормашина, лоток с инструментами, наконечники, набор алмазных головок,
сепарационные диски, стоматологическая установка, зуботехнический инструментарий.
Учебные пособия: фантомы головы и челюстей с искусственными зубами.
Средства контроля: контрольные вопросы, задачи, ситуационные задачи, вопросы для тестового контроля
знаний, домашнее задание.
Вопросы, изученные ранее и необходимые для данного занятия:
организация
и
структура
стоматологической
поликлиники (кафедра организации здравоохранения).
План занятия
Проверка домашнего задания.
Теоретическая часть. Ортопедическая стоматология - определение предмета и его задач. Понятие о
протезировании и ортопедическом лечении. Современное представление о стоматологе общей практики,
Пропедевтика ортопедической стоматологии. Организация работы и оснащение ортопедического кабинета и
зуботехнической лаборатории. Санитарно-гигиенические нормы. Эргономические основы организации рабочего
места врача-стоматолога. Техника безопасности в клинике. Собеседование по контрольным вопросам и задачам.
Решение учебных ситуационных задач.
Клиническая часть. Знакомство со структурой кафедры. Организация работы к оснащение ортопедического
кабинета и зуботехнической лаборатории. Санитарно-гигиенические нормы, принятые для организации
стоматологических кабинетов. Эргономические основы организации рабочего места врача-стоматолога. Рабочее
место стоматолога ортопеда. Техника безопасности в клинике. Оборудование и инструментарий для
клинического приема больных. Включение бормашины, фиксация наконечников, адаптация к рабочему месту.
Лабораторная часть. Устройство фантомов, работа с ними. Инструментарий, используемый зубным техником, и
его назначение. Приемы работы с основным зуботехническим инструментарием.
Самостоятельная работа. Подготовка рабочего места и стоматологической установки к работе. Изучение
устройства фантома головы и принципов работы с ней.
Разбор результатов самостоятельной работы студентов.
2
Решение контрольных ситуационных задач.
Тестовый контроль знаний.
Задание на следующее занятие. Аннотация
Ортопедическая стоматология — раздел клинической медицины, изучающий этиологию и патогенез болезней,
повреждений и аномалий развития зубов, челюстей и других органов челюстно-лицевой области,
разрабатывающий на основе системного подхода методы диагностики протекающих в функциональных системах
физиологических и патологических процессов. Опираясь на достижения различных отраслей медицины,
биологии и фундаментальных наук - физики, высокомолекулярной химии, материаловедения, сопротивления
материалов, металлургии, ортопедическая стоматология разрабатывает тактику лечения нарушений целостности
органов и восстановления функции зубочелюстной системы и методы профилактики конкретных заболеваний и
патологических состояний, технологию изготовления различных видов лечебных аппаратов и протезов.
Ортопедическую стоматологию условно можно подразделить на общий и частный курсы. К общему курсу
относится пропедевтика. Пропедевтика - предклинический курс ортопедической стоматологии. В нем
рассматриваются анатомические особенности челюстно-лицевой области и методы обследования
ортопедических больных. Изучают сведения о видах зубных протезов, методах их изготовления, о свойствах
применяемых основных и вспомогательных зуботехнических материалов. К частному курсу относятся:
госпитальная ортопедия или зубное протезирование - курс, в котором освещаются диагностика, клиника,
профилактика и заболевания зубочелюстной системы, разбираются вопросы оказания ортопедической помощи
при наличии различных дефектов зубов и зубных рядов, патологической стираемое™, заболеваниях пародонта,
полном отсутствии зубов и др.;
ортодонтия - раздел посвященный изучению аномалий и деформаций челюстно-лицевой области. В нем описаны
особенности диагностики аномалий и деформаций, конструкции ортодонтических аппаратов, механизм их
действия и показания к применению;
челюстно-лицевая ортопедия - затрагивает проблемы возникновения травм, повреждений челюстно-лицевой
области и их последствия. Предлагаются специальные устройства, а также методика изготовления и
применения протезов в случаях переломов челюстей и наличия дефектов челюстно-лицевой области,
возникающих в результате укусов, ожогов, огнестрельных ранений, хирургических операций и т.д. Все разделы
ортопедической стоматологии условно переходимы друг в друга. Например, элементы ортодонтии используются
при лечении взрослых с вторичными деформациями, а некоторые аппараты применяются при травмах челюстнолицевой области.
Цель ортопедической стоматологии - восстановить нормальную функцию всех органов зубочелюстной системы,
нарушенную вследствие утраты зубов, наличия аномалий, получения травм и других причин.
3
Задачи:
Обследование и диагностика ортопедических больных.
Разработка и выбор конструкций зубных протезов.
3.
Изучение свойств известных и внедрение новых основных и
вспомогательных материалов для изготовления зубных протезов.
Создание новых и усовершенствование применяемых технологий по изготовлению протезов.
Анализ заболеваний, приводящих к нарушению функции жевательного аппарата, и выработка мер профилактики.
В основе развития, организации и оказания ортопедической помощи лежат 10 основных принципов:
й принцип: обязательное наличие высшего медицинского образования у врача-ортопеда;
й принцип: необходимость проведения протезирования, устранения аномалий и деформаций челюстно - лицевой
области у пациентов в ортопедическом отделении стоматологических поликлиник;
й принцип: рассматривание заболеваний зубочелюстно-лицевой системы с учетом состояния всего организма;
й принцип: нозологический, предусматривает изучение этиологии, патогенеза, клинической картины
заболевания, ближайших и отдаленных результатов лечения;
й принцип: обязательное учитывание нежелательного, побочного эффекта любого ортопедического аппарата,
протеза;
й принцип: стадийность, т.е. назначение лечебных мероприятий с учетом стадии развития патологического
процесса;
й принцип: законченность лечения, т.е. наблюдение больного до тех пор, пока не будет решены задачи,
предусмотренные планом лечения;
й принцип: комплексная терапия заболеваний зубочелюстной системы с привлечением врачей других,
необходимых в каждом конкретном случае, специальностей;
й принцип: профилактика;
10й принцип: соблюдение этических норм и деонтологических принципов.
Для организации ортопедического стоматологического кабинета на одно
рабочее место должно быть выделено просторное помещение с хорошим естественным освещением, площадью
не менее 14 кв. метров. На каждое последующее кресло добавляется площадь 7 кв. метров. При этом число
дополнительных кресел в кабинете не должно быть больше двух. т.е. всего кабинет должен быть рассчитан на
три кресла и его площадь должна быть не менее 28 кв. метров. Однако если у кресла имеется современная
стоматологическая установка, то на дополнительное кресло полагается уже не 7 кв. метров, а 10 кв. метров
площади и общая площадь кабинета на 3 кресла возрастает до 34 кв. метров. Высота помещения должна быть не
менее 3 метров, чтобы обеспечивать как минимум 12 мЗ воздуха на одного человека. Глубина помещения не
должна превышать 6 м, так как это влияет на условия
4
естественного освещения рабочих мест. Если этот параметр превышает 6 м, то можно разместить
стоматологические кресла в два ряда.
Кресло располагается вблизи и напротив окна, чтобы обеспечить естественное освещение полости рта пациента и
доступ свежего воздуха к рабочему месту. Окна стоматологических кабинетов следует ориентировать на
северные румбы горизонта (северо-запад, север, северо-восток). При неправильной ориентации рекомендуется в
летнее время прибегать к затемнению окон при помощи штор, жалюзей, тентов и пр. Кабинет обеспечивается
приточно-вытяжной вентиляцией и искусственным освещением. Общее искусственное освещение должно быть
предусмотрено во всех помещениях без исключения, кроме того, устанавливают местное освещение.
Осуществляется общее искусственное освещение лампами накачивания и люминесцентными лампами (типов
ЛДЦ, ЛХЕ, укомплектованными пускорегулирующими аппаратами с особо низким уровнем шума) со
сплошными (закрытыми) рассеивателями. Размещают лампы на потолках так, чтобы они не попадали в поле
зрения работающего врача. Для местного освещения рекомендуется лампа типа ДКСШ, уровни местного
освещения должны быть в пределах 2000-5000 лк.
Стены должны быть гладкими, без трещин и щелей. Углы и места соединения стен, потолка и пола должны быть
закругленными, потолки гладкими, окрашенными красками белого цвета. На высоту дверей стены окрашиваются
алкидно-стирольными, поливинилацетатными, масляными красками или нитроэмалью светлых тонов. Выше
панели производится окраска силикатными или клеевыми красками. Пол покрывается линолеумом или плиткой,
что обеспечивает необходимые санитарно-гигиенические требования.
Для поддержания оптимального микроклимата стоматологические кабинеты оборудуются центральным водяным
отоплением с температурой поверхности нагревательных приборов не более 80°С. Их устанавливают у наружных
стен, под окнами, без ограждений. Поверхности приборов должны быть гладко окрашенными, легко поддаваться
влажной уборке и содержаться в чистоте.
В лечебных кабинетах и помещениях зуботехнической лаборатории должны быть отдельные раковины для
мытья рук персонала и специальные раковины для других производственных целей. В ортопедическом кабинете
обязательно устанавливаются сухожаровый шкаф, автоклав для стерилизации инструментов и специатьные
шкафы («ультролайт») или стерильные столы для их хранения.
Рабочее место врача включает бормашину, стоматологическое кресло, врачебный столик, стул для врача. На
столике должны быть медикаменты, лоток с инструментарием, наконечники, боры, слепочные материалы и др,
В практике врача - ортопеда используются колесовидные и фиссурные боры для снятия металлических коронок,
алмазные боры, головки, сепарационные диски и карборундовые камни - для препарирования твердых тканей
зуба, карборундовые и металлические фрезы разных фасонов для коррекции протезов из металла и пластмассы,
колбы и шпателя для получения слепков и гипсовых моделей.
Эргономические основы организации рабочего места врача-стоматолога
5
При лечении пациента важно придать ему такое положение, при котором он бы сидел свободно, без напряжения,
и в то же время, данное положение было удобным для врача. Для этой цели применяется стоматологическое
кресло, снабженное механизмами, с помощью которых можно откинуть спинку кресла и придать больному
лежачее положение, что создает врачу наилучшие условия для манипулирования в полости рта и возможность
работы с помощником врача-стоматолога, который располагается слева от пациента. Если больной лежит в
стоматологическом кресле - это обеспечивает хороший обзор всех квадрантов челюстей, что позволяет свободно
и без напряжения работать, находясь в непосредственной близости к лежачему пациенту. Соответствие орудий
труда и окружающей среды анатомическим, физиологическим и психологическим возможностям организма
человека является одним из принципов эргономики (ergos - работа, nomos - закон). Когда мы говорим об
эргономической организации работы медицинского работника, мы вкладываем в это понятие многие моменты.
1.
Оборудование, рабочая мебель, рабочая одежда и инструментарий
учитывают антропометрические измерения и анатомо-физические особенности
организма медицинского работника в соответствии с требованиями
технической эстетики, гигиены труда и техники безопасности.
Стоматологические кабинеты и рабочие помещения рационально устроены на основании научно обоснованных
нормативов их площадей, высоты, глубины, кубатуры, санитарно-технического благоустройства, внутренней
отделки интерьера. Наиболее подходящей является комбинация мебели в форме буквы U.
Оптимальная организация рабочего места персонала путем размещения оборудования с учетом
антропометрических данных и возможности подгонки индивидуально по росту, правильного выбора рабочей
позы, рабочих движений, механизации и автоматизации лечебно-диагностического оборудования, правильного
размещения аппаратов управления и сигнализации на приборах.
4.
Правильная организация режима труда и отдыха, изучение
профессионатьных факторов, в том числе вредных для здоровья,
предупреждение профессиональных заболеваний. Эргономика влияет на
совершенствование стоматологического инструментария и облегчение работы с
ним:
стандартизация, способствующая снижению числа инструментов;
-- специальная укладка инструментов, удобная для работы врача и медсестры (система tray - поднос);
конструирование рукояток инструментов с учетом анатомо-физилогических особенностей работающей кисти
врача;
цветная маркировка рукояток инструментов с минимальными размерами рабочих частей для облегчения
их различия;
соответствующие режимы хранения, дезинфекции и стерилизации.
5.
В процессе лечения стоматологического больного применяются различные
наборы инструментов. Однако имеется постоянный набор инструментов, с
6
помощью которого осуществляется первичный осмотр и последующее лечение больного. В такой набор
входят: стоматологическое зеркало, стоматологический пинцет, угловой зонд, металлический шпатель.
Организация зуботехнической лаборатории
Как правило, ортопедическое отделение и зуботехническая лаборатория размещаются на одном этаже.
Лаборатория состоит из основных и вспомогательных помещений.
Основная комната предназначена для выполнения основных процессов по изготовлению зубных протезов
(моделирование, постановка зубов, отделки протезов и др.). Высота рабочего помещения должна быть не менее 3
метров. На каждого работающего должно приходится не менее 13 мЗ объема производственного помещения и не
менее 4 м2 площади. Стены основного помещения лаборатории должны быть выкрашены масляной краской
светлых тонов для облегчения ухода за ними. Полы должны быть покрыты линолеумом. Окна должны отвечать
ряду санитарно-гигиенических требований: 1) световой коэффициент (отношение остекленной поверхности окна
к площади пола) предусматривается не менее 1/5; 2) окна должны располагаться на равном расстоянии друг от
друга и от углов здания; 3) верхний край окна должен находиться на расстоянии 20-30 см от потолка; 4) оконные
переплеты должны быть узкими и редкими, лучше, если это будут цельные стекла; 5) допустимый угол падения
световых лучей, образуемых пучком света и горизонтальной плоскостью на рабочем месте не менее 25-27
градусов; 6) рабочие места следует располагать так, чтобы свет падал прямо или с левой стороны работающего;
7) расстояние от места работы до окон в помещениях, освещаемых естественным боковым светом, не должно
превышать троекратного расстояния от пола помещения до верхней границы оконного отверстия; предельную
ширину, освещаемую окнами с двух сторон помещения, следует практически принимать 15-18 метров.
Температура воздуха в пределах 18-25°С, относительная влажность 60-40%, скорость движения воздуха 0,2-0,3
м/с. Рабочее место зубного техника в основном помещении должно иметь:
специальный зуботехнический стол;
электрошлифмашину с местным отсосом пыли и абразивными насадками;
электрическую бормашину
локальное искусственное освещение; подводку газа.
зуботехнический инструментарий: шпатель, пинцет, коронковые ножницы, зуботехнические щипцы,
наковальню, молоточки, напильники, резиновую колбу и шпатель для замешивания гипса и др.
Вспомогательными помещениями лаборатории являются: гипсовочная, формовочная и полимеризационная,
паяльная, литейная, полировочная. Допустимо объединение гипсовочной, формовочной и полимеризационной в
одной комнате.
Гипсовочная комната. В гипсовочной производят все работы, связанные с гипсом: отливку моделей, загипсовку
их в окклюдатор или артикулятор,
7
гипсовку протезов в кюветы перед полимеризацией, освобождение протезов от гипс - форм и др.
Формовочная и полимеризационная комната. В этом помещении приготавливают пластмассу, производят ее
формовку и полимеризацию. Оснащается столом с прессом для прессовки пластмассы, бюгелями, кюветами и
сосудами для приготовления пластмассового теста.
Полировочная комната. В этом помещении размещаются столы с несколькими шлейф-моторами для шлифовки и
полировки протезов из металлов и пластмассы.
Паяльная комната оборудуется одним или несколькими вытяжными шкафами, где устанавливаются паяльные
аппараты, снабженные компрессорами для автоматической подачи бензина. В шкафах производят термическую
обработку гильз для коронок, спайку отдельных деталей протезов, отбеливание их после спайки.
Литейная комната. Для качественного изготовления мостовидных, металлокерамических, бюгельных и других
протезов требуется индивидуальное литье, где составные части этих протезов отливаются по выплавляемым
формам индивидуально для каждого пациента.
Комната для работы с металлокерамикой и драгметаллами. Внедрение в ортопедическую практику изготовления
протезов из фарфора, металлокерамики, драгметаллов, требует специального оборудования и материалов. Это,
прежде всего, электропечь с программным управлением.
Для замешивания формовочной массы для покрытия восковых композиций моделей используется вакуумный
смеситель. Для освобождения отлитых деталей от остатков формовочной массы, окалины и подготовки их
поверхности для окончательной отделки, в зубопротезной лаборатории используется специальная пескоструйная
установка.
В зуботехнической лаборатории предусмотрена приточно-вытяжная вентиляция с механическим побуждением,
кратность воздухообмена 3 раза в час по вытяжке и 2 раза в час по притоку. Также должны иметься легко
открывающиеся форточки (фрамуги), местные отсосы пыли от полировальной установки и злектрошлифмашины,
вытяжные зонты в литейной над печью центробежного литья, над газовой плитой и рабочим столом в
полимеризационной. С целью нормализации микроклимата показано применение бытовых кондиционеров.
Стены во вспомогательных помещениях должны быть гладкими, на высоту двери облицованными глазурованной
плиткой, выше панелей окрашенными силикатными или клеевыми красками. Пол покрывается керамической
плиткой. Помещения зуботехнической лаборатории оснащаются центра! изованной системой подачи сжатого
воздуха, вакуума, кислорода, холодной и горячей воды. Сточные воды от раковин из гипсовочных комнат перед
спуском в канализацию освобождают от гипса.
Техника безопасности в стоматологии
8
Техника безопасности в стоматологии направлена на предотвращение и предупреждение травматизма пациента и
медперсонала во время проведения лечебных манипуляций.
Правила техники безопасности
Ношение медицинским персоналом специальной медицинской одежды:
стоматологический халат - белый халат с длинными застегивающимися рукавами и воротником стоечкой.
Предохраняет одежду от загрязнения и пациента от попадания микроорганизмов с одежды;
-медицинская шапочка - головной убор, закрывающий волосы. Предотвращает попадание волос врача в рану,
либо инфицирование раны микроорганизмами с волос. Предохраняет волосы от повреждения движущимися
частями установки и засорения турбинным аэрозолем, кровью и слюной;
сменная обувь — тапочки с поверхностью, легко поддающейся обработке, ношение которых осуществляется
только внутри лечебного учреждения;
медицинская маска - ватно-марлевая маска, закрывающая органы дыхания. Предохраняет врача от вдыхания
турбинного аэрозоля и выдыхаемых пациентом микроорганизмов;
стоматологические очки - прозрачные очки, закрывающие глаза, в том числе с боковых сторон. Предохраняют
конъюктиву глаз от аэрозоля, пыли и капель крови. Вместо очков может применяться стоматологический экран прозрачный пластиковый лист, закрывающий все лицо;
стоматологические перчатки - латексные или нитриловые перчатки. Отличаются от общемедицинских перчаток
наличием на подушечках пальцев специального рельефа, предотвращающего скольжение инструмента.
Соблюдение правил работы с сильнодействующими и ядовитыми веществами.
Поддержание санитарно-гигиенического порядка на своем рабочем месте.
Соблюдение противоэпидемического режима.
Подключение к контуру заземления всех электроприборов (для избегания поражения пациента или персонала
электрическим током).
Использование в работе оборудования и инструментов, имеющих сертификат качества и одобренных к
применению в России.
Неиспользование непригодного, либо не предназначенного для применения в стоматологии оборудования и
инструментов.
Неиспользование медикаментов, дезсредств и других реактивов с истекшим сроком хранения.
Врач, строго соблюдающий технику безопасности, снижает риск нанесения ущерба здоровью, не только своему,
но и здоровью коллег и пациентов.
Инструменты ортопедического отделения:
-Боры колесовидные и фиссурные для снятия металлических коронок, алмазные – для препарирования твердых
тканей зуба.
-Дискодержатели.
-Карборундовые камни и головки.
-Диски сепарационные металлические и карборундовые камни.
-Фрезы металлические и карборундовые камни разных фасонов для коррекции пластмассового протеза.
9
Схема ориентировочной основы действия при подготовке
рабочего места и стоматологической установки к работе
Этапы работы
Средства и условия работы
Критерий для самоконтроля
1
2
3
Оборудованный
ортопедический
кабинет
стоматологической
поликлиники.
Наличие тетрадей
Исходные знания по организации стоматологических
поликлиник. Знание уставных и кафедральных
требований
Ортопедическое
отделение
стоматологической
поликлиники.
Типовые правила и
инструкции по
технике безопасности
Внимательное отношение к электрическому
оборудованию, стерилизации, хранению и применению
лекарств, использование аппаратуры для
дополнительных методов лечения и обследования
Журнал по технике
безопасности
Роспись в журнале
Бормашина
электрическая,
угловой и прямой
наконечники
Бормашина включена в электросеть, наконечник
зафиксирован в рукаве
1.
Проверьте
заземление
бормашины
Бормашина с реостатом
Заземление имеется
10
2.
Включите с
помощью педали
реостата бормашину,
прочно фиксируя
наконечник в рукаве,
проверьте работу на
различных оборотах,
убедитесь в
исправности
Бормашина, рукав,
наконечники
Отсутствуют посторонние шумы, вибрация, вращение
наконечника, плавное переключение числа оборотов,
наконечник прочно удерживается в рукаве
1
2
3
3.
Возьмите
лоток с набором
инструментов,
проведите осмотр
инструментов и
сравнительное
изучение
Почкообразный лоток с
набором инструментов для
обследования
Правильная фиксация инструментов в руках
4.
Возьмите
наборы головок,
сепарационные диски
для прямого
наконечника.
Проведите их
изучение
Набор головок,
сепарационные диски для
прямого наконечника,
алмазные, карборундовые
Стенды, рисунки
5.
Возьмите
прямой наконечник,
головки
сепарационные
диски, зафиксируйте
поочередно их в
наконечниках,
проверьте фиксацию
Прямой наконечник,
наборы головок,
сепарационный диски
Головки и боры фиксированы в наконечниках
бормашины, рукава и
наконечника.
Остановите работу
машины
11
Учетно-отчетная документация врача-ортопеда
Медицинская карта стоматологического больного
(форма № 043 У)
Дневник учета работы врача
(форма № 039-4/У)
Листок ежедневного учета работы врача
(форма № 037-1/У)
Заказ-наряд для изготовления протезов
Требование в кассу для оформления заказ-наряда
Талон назначения на прием.
Структура ортопедического отделения
Лечебные кабинеты
Зуботехническая лаборатория
Касса
Рабочее место врача
Основные цеха:
Золотоприемник
Сестринский блок
–
цех изготовления несъемных зубных
протезов;
Стерилизационный
блок
Стол для работы с
гипсом
–
цех изготовления съемных зубных
протезов;
–
цех изготовления протезов из драгоценных
металлов;
–
цех изготовления протезов из фарфора;
–
цех изготовления бюгельных протезов.
Вспомогательные цеха:
Контрольные вопросы
–
паечный цех;
–
гипсовый цех;
–
полимеризационный цех;
–
полировочный цех;
–
литейный цех.
12
Дайте определение предмета - ортопедическая стоматология.
Какие цели и задачи перед врачом-стоматологом ставит ортопедическая стоматология?
Что изучает курс зубного протезирования?
Какие задачи ставит перед собой ортодонтия?
Что изучает пропедевтика ортопедической стоматологии?
Какие проблемы затрагивает челюстно-лицевая ортопедия?
Организация работы и оснащение ортопедического кабинета. Сани-тарно-гигиени ческие нормы.
Организация работы и оснащение зуботехнической лаборатории. Санитарно-гигиенические нормы.
Определите эргономические основы организации рабочего места врача-стоматолога.
10.
Техника безопасности в клинике ортопедической стоматологии.
Контрольные задачи
Задача 1. Перечислите необходимое оборудование для ортопедического приема пациентов:
1. Стоматологические установки
2. Шкаф с наглядными пособиями
3. Медицинский стол
4. Наборы инструментов
5. Вешалка для одежды пациентов
Задача 2. Какие условия необходимы для работы ортопедического отделения?
1.
Слабая освещенность
2.
Отсутствие оборудования для стерилизации
13
3.
Помещение не проветривается
4.
Помещение, оборудованное в соответствии с
требованиями
Задача 3. Перечислите задачи предмета ортопедической стоматологии:
1.
Основные требования, предъявляемые к
помещению
2.
Анализ заболеваний, приводящих к нарушению
функций жевательного аппарата, и выработка мер
профилактики
3.
Обследование и диагностика ортопедических
больных
4.
Разработка и выбор конструкций зубных протезов
5.
Знакомство с работой бормашины
Задача 4. Перечислите разделы ортопедической стоматологии, относящиеся к частному курсу:
1.
Ортодонтия
2.
Общие и специальные методы исследования
3.
Зубное протезирование
14
4.
Лабораторная техника изготовления протезов и
различных ортопедических аппаратов
5.
Материаловедение
Задача 5. Назовите основную учетно-отчетную документацию врача-ортопеда:
1.
Медицинская карта стоматологического больного
2.
Направление на рентгенографию
3.
Заказ-наряд для приготовления протезов
4.
Талон назначения на прием
5.
Дневник учета врача-ортопеда
Задача 6. Перечислите основные медицинские инструменты для приема больных:
1.
Коронкосниматель «Корфа»
2.
Зонд
3.
Спиртовая горелка
4.
Зеркало
5.
Карборундовые и алмазные головки
15
6.
Пинцет
Задача 7. Перечислите основные помещения зуботехнической лаборатории:
1.
Литейный цех
2.
Паечный цех
3.
Цех приготовления несъемных зубных протезов
4.
Полировочный цех
5.
Цех для приготовления протезов из фарфора
Задача 8. Назовите вспомогательные помещения зуботехнической лаборатории:
1.
Гипсовочная комната
2.
Цех приготовления бюгельных протезов
3.
Полимеризационный цех
4.
Цех изготовления протезов из драгоценных
металлов
5.
Цех изготовления съемных зубных протезов
16
Задача 9. Перечислите разделы общего курса ортопедической стоматологии:
1.
Ортодонтия
2.
Симптоматология
3.
Зубное протезирование
4.
Функциональная анатомия челюстно-лицевой
системы
5.
Материаловедение
Задача 10. Перечислите условия, при которых запрещается работать на стоматологических установках:
1.
Ощущение электротока пациентом и врачом
2.
Старый инструментарий
3.
Оголение электропроводки
4.
Недостаточное освещение помещения
5.
Неудобное положение больного в кресле
17
Ситуационные задачи Учебные
В стоматологической поликлинике для ортопедического кабинета выделено 60 кв. метров полезной площади.
Сколько врачебных стоматологических установок можно установить в соответствии с санитарно-гигиеническими
нормами?
В ортопедическом отделении стены побелены известью, а полы изготовлены из досок. Какие допущены ошибки?
Ответ обоснуйте.
Ортопедическое отделение оборудовано на 10 рабочих мест при 2-е мен ной работе. Сколько необходимо иметь
наборов инструментария для клинического приема, при условии, что один врач должен принять двух первичных и
четырех повторных пациентов в смену?
Ортопедическое отделение оснащено всем необходимым оборудованием и отвечает всем санитарно-гигиеническим
требованиям, но не имеет контуров заземления. Может ли функционировать отделение? Ответ обоснуйте.
Стоматологическая поликлиника имеет центральную стерилизационную, в ортопедическом отделении
отсутствуют условия для ее реализации. Может ли функционировать отделение?
Больной обратился в клинику для протезирования. Какая медицинская документация должна быть оформлена?
При организации зуботехнической лаборатории было принято решение объединить полировочную и паячную
комнаты. Допустимо ли объединение этих двух комнат?
Стоматологическая установка подключена к сети, все приборы находятся в рабочем режиме, при включении
реостата она не включается. Какие возможны нарушения?
Врач при работе с пациентом одет в стоматологический халат и медицинскую шапочку. Соблюдены ли врачом
правила техники безопасности?
10.
Во время подготовки рабочего места врача обнаружена оголенная
электропроводка. Какова ваша тактика?
Контрольные
Для организации ортопедического кабинета было выбрано помещение 25 кв.м с использованием 2-х
стоматологических установок. Будет ли такой кабинет отвечать санитарно-гигиеническим требованиям? Ответ
обоснуйте.
В зуботехнической лаборатории во всех помещениях установлена приточная вентиляция, имеются
открывающиеся форточки и фрамуги. Отвечает ли такая вентиляция в лаборатории санитарно-гигиеническим
нормам? Ответ поясните.
При организации зуботехнической лаборатории было принято решение объединить гипсовочную, формовочную
и полимеризационную комнаты. Допустимо ли объединение этих комнат?
Для организации ортопедического кабинета было выбрано помещение, не имеющее окон. Можно ли
использовать такое помещение для организации стоматологического кабинета? Ответ обоснуйте.
Врач при препарировании зубов не использует стоматологические очки. К каким последствиям может привести
это нарушение техники безопасности?
Стоматологическая установка включена в сеть, выключатель на приборной панели находится в рабочем
положении, вращение передается по рукаву на наконечник, но боры не вращаются. Какая допущена ошибка?
Назовите способ ее устранения.
Во время работы на стоматологической установке появился посторонний шум. Какова ваша тактика?
18
Ортопедический кабинет оснащен одной раковиной. Будет ли такой кабинет отвечать санитарно-гигиеническим
требованиям? Ответ обоснуйте.
Во время работы на стоматологической установке пациент и врач ощущают действие электрического тока.
Каковы дальнейшие действия врача? Возможные причины неисправности.
19
10. Паячная комната не оборудована вытяжными шкафами? Будет ли зуботехническая лаборатория отвечать
санитарно-гигиеническим требованиям? Ответ обоснуйте.
Тестовый контроль знаний
Дайте определение предмета - ортопедическая стоматология:
а)
раздел науки, изучающий всевозможные положения и перемещения нижней
челюсти по отношению к верхней, осуществляемые при помощи жевательных
мышц;
б)
раздел клинической медицины, изучающий этиологию и патогенез болезней,
повреждений и аномалий развития зубов, челюстей и других органов челюстнолицевой области;
в)
раздел науки, изучающий смыкание зубных рядов или отдельных групп
зубов-антагонистов в течение большего или меньшего отрезка времени;
г)
раздел науки, изучающий характер смыкания зубных рядов в положении
центральной окклюзии.
Что изучает курс зубного протезирования?
а)
анатомические особенности челюстно-лицевой области и методы
обследования ортопедических больных;
б)
диагностику, клинику, профилактику и ортопедическое лечение заболеваний
зубочелюстной системы;
в)
проблемы возникновения травм, повреждений челюстно-лицевой области и
их последствия;
г)
аномалии и деформации челюстно-лицевой области.
Какие задачи ставит перед собой ортодонтия?
а)
анатомические особенности челюстно-лицевой области и методы
обследования ортопедических больных;
б)
диагностику, клинику, профилактику и ортопедическое лечение заболеваний
зубочелюстной системы;
в)
проблемы возникновения травм, повреждений челюстно-лицевой области и
их последствия;
г)
аномалии и деформации челюстно-лицевой области.
Что изучает пропедевтика ортопедической стоматологии?
а)
анатомические особенности челюстно-лицевой области и методы
обследования ортопедических больных;
б)
диагностику, клинику, профилактику и ортопедическое лечение заболеваний
зубочелюстной системы;
в)
проблемы возникновения травм, повреждений челюстно-лицевой области и
их последствия;
г)
аномалии и деформации челюстно-лицевой области.
20
Какие проблемы затрагивает челюстно-лицевая ортопедия?
а)
анатомические особенности челюстно-лицевой области и методы
обследования ортопедических больных;
б)
диагностику, клинику, профилактику и ортопедическое лечение заболеваний
зубочелюстной системы;
21
в)
проблемы возникновения травм, повреждений челюстно-лицевой области и
их последствия;
г)
аномалии и деформации челюстно-лицевой области.
Какие задачи перед врачом-стоматологом ставит ортопедическая стоматология?
а)
обследование и диагностика ортопедических больных;
б)
разработка и выбор конструкций зубных протезов;
в)
изучение свойств известных и внедрение новых основных и
вспомогательных материалов для изготовления зубных протезов;
г)
усовершенствование медицинского оборудования;
д)
контроль за стерилизацией стоматологического инструментария.
Сколько кв. метров площади должно быть выделено на одно рабочее место при организации
ортопедического стоматологического кабинета?
а)
10 кв. метров;
б)
7 кв. метров;
в)
14 кв. метров.
Перечислите разделы ортопедической стоматологии, относящиеся к общему (пропедевтическому) курсу:
а)
функциональная анатомия челюстно-лицевой системы;
б)
симптоматология (семиотика);
в)
ортодонтия:
г)
зубное протезирование;
д)
материаловедение.
Назовите разделы ортопедической стоматологии, относящиеся к частному курсу:
а)
зубное протезирование;
б)
материаловедение;
з) ортодонтия,
г)
общие и специальные методы исследования;
д)
челюстно -лицевая ортопедия.
10.
Высота рабочего помещения в зуботехнической лаборатории должна быть
не менее:
а)
3 метров;
б)
2,5 метров;
в)
4 метров.
22
Домашнее задание:
а)
перечислить структурные подразделения зуботехнической лаборатории;
б)
выписать необходимое оборудование и инструментарий для клинического
приема больных;
в)
перечислить необходимую документацию для приема ортопедического
больного;
Литература
Основная
1.Пропедевтическая стоматология: Учебник для медицинских вузов / Под ред. Э.А. Базикяна. – М.: ГЭОТАР
– Медиа, 2008-768 с.
2. Пропедевтическая стоматология: ситуационные задачи: учеб. пособие / под общ. ред. Э.А. Базикяна. – М.:
ГЭОТАР – Медиа, 2009 - 224 с.
3. Пропедевтическая стоматология в вопросах и ответах: учеб. пособие / А.И. Булгакова, А.Ш. Галикеева,
И.В. Валеев и др. /под ред. А.И. Булгаковой.- М.: ГЭОТАР – Медиа, 2008-128 с.
Дополнительная
1. Николаев А.И., Цепов Л.М. Практическая терапевтическая стоматология : учеб. пособие / А.И. Николаев,
Л.М. Цепов. – 8 изд., доп. и перераб. – М., 2008. – 948 с.
Курякина Н.В., Омаров О.Г. Практикум по фантомному курсу терапевтической стоматологии. – Москва: Мед.
книга, 2007
Пожарицкая М.М., Симакова Т.Г. Пропедевтическая стоматология. – М.: Медицина, 2004. – 304 с.
Поюровская И.Я. Стоматологическое материаловедение: учеб. пособие / И.Я. Поюровская. - М.: ГЭОТАР –
Медиа, 2008-185 с.
Пропедевтика терапевтической стоматологии. Часть I. Кариесология: одонтопрепарирование и
пломбирование кариозных полостей: практическое руководство/под ред. проф. Н.Н. Гаражи. – 2- е изд.,
перераб. и доп. – Ставрополь: Изд-во «Кавказский край», 2010 – 408 с.
Стоматологическое материаловедение: учеб. пособие / В.А. Попков и др. – 2 изд., доп. - М.: Медпрессинформ., 2009 – 400с.
Терапевтическая стоматология: Учебник для студентов медицинских вузов/Под ред. Е.В. Боровского.– М.:
«Медицинское информационное агентство», 2011.- 840 с.
Терапевтическая стоматология: Нац. руководство / Под ред. Л.А. Дмитриевой, Ю.М. Максимовского. – М.:
ГЭОТАР – Медиа, 2009 - 912 с.
Тестовые задания по пропедевтике терапевтической стоматологии: учеб. - метод. – пособие / Под. ред. Н.Н.
Гаража.- Ставрополь : СтГМА 2009. – 43 с.
Трезубов В.Н., Щербаков А.С., Мишнев Л.М. Ортопедическая стоматология. Пропедевтика и основы
частного курса: учебник / В.Н. Трезубов, А.С. Щербаков, Л.М. Мишнев, под ред. В.Н. Трезубова. – 4 изд. М.: Медпресс-информ., 2011, - 416 с.
23
Практическое занятие № 2
Тема. Методы исследования состояния зубов, зубных рядов и пародонта.
Цель. Ознакомить студентов с основными методами исследования состояния зубов, зубных рядов и
пародонта, а также дать характеристику различным видам прикуса, окклюзиям и факторам устойчивости
зубных рядов.
Метод проведения. Групповое занятие.
Место проведения. Лечебный и фантомный кабинеты.
Обеспечение
Техническое оснащение: стоматологические установки, кресла, лотки с инструментами,
наконечники, зуботехнический инструментарий, диапроектор, видеоаппаратура.
Учебные пособия: фантомы головы с верхней и нижней челюстями с искусственными зубами, наборы
алмазных головок, сепарационные диски, слепочные массы, ложки, учебники, лекции, методические
указания, стенды, таблицы, слайды, видеофильмы.
Средства контроля: контрольные вопросы, задачи, ситуационные задачи, вопросы для
тестового контроля знаний, домашнее задание.
Вопросы, изученные ранее и необходимые для данного занятия: оборудование и инструментарий для
клинического приема больных.
План занятия
1.
Проверка выполнения домашнего задания.
2.
Теоретическая часть. Прикус и его виды, артикуляция и окклюзия. Центральная окклюзия и
центральное соотношение челюстей. Признаки центральной окклюзии. Понятие об относительном
физиологическом покое и межокклюзионном промежутке. Факторы устойчивости зубных рядов.
Обследование больного и оформление истории болезни. Исследование зубочелюстной системы как единого
морфо-функционального комплекса. Расспрос, осмотр. Симптом, синдром, патологическое состояние,
болезнь, нозологическая форма. Методы исследования зубов, зубных рядов и пародонта. Собеседование по
контрольным вопросам и задачам. Решение учебных ситуационных задач.
24
3.
Клиническая часть. Расспрос: выяснение жалоб и сбор анамнеза. Осмотр, пальпация, зондирование.
Применение стандартного набора инструментов (зеркало, зонд, пинцет) для обследования зубов, пародонта и
слизистой оболочки полости рта. Оценка морфологии зубов, состояния зубодесневого прикрепления,
подвижности зубов, определение вида прикуса и степени снижения жевательной эффективности
статистическими методами (по Н.И.Агапову). Снятие анатомических слепков с челюстей альгинатной массой
для получения диагностических моделей.
4.
Лабораторная часть. Работа с гипсом. Получение гипсовой модели.
5.
Самостоятельная работа. Обследование состояния зубов, зубных рядов и пародонта. Расчет снижения
жевательной эффективности по Н.И.Агапову при смоделированных на фантомах дефектах зубных рядов.
6.
Разбор результатов самостоятельной работы студентов.
7.
Решение контрольных ситуационных задач.
8.
Тестовый контроль знаний.
9.
Задание на следующее занятие.
Аннотация
В ортопедической стоматологии под артикуляцией понимают всевозможные положения и перемещения
нижней челюсти по отношению к верхней, осуществляемые при помощи жевательных мышц. Окклюзия – это
смыкание зубных рядов или отдельных групп зубов-антагонистов в течение большего или меньшего отрезка
времени. Окклюзия при этом рассматривается как частный случай артикуляции. Различают пять основных
видов окклюзии: центральную, переднюю, боковые (правую и левую) и заднюю. Каждая окклюзия
характеризуется тремя признаками: зубными, мышечными и суставными. Центральная окклюзия – вид
смыкания зубных рядов при максимальном количестве контактов зубов-антагонистов. Головка нижней челюсти находится у основания ската суставного бугорка, а мышцы, приводящие нижний зубной ряд в
соприкосновение с верхним, одновременно и равномерно напряжены. Передняя окклюзия характеризуется
выдвижением нижней челюсти вперед, что достигается двусторонним сокращением латеральных
крыловидных мышц. Головки нижней челюсти смещены вперед и расположены ближе к вершинам суставных
бугорков. В положении передней окклюзии контакты зубных рядов возможны только в трех точках. Одна из
них расположена на передних зубах, а две другие – на дистальных бугорках вторых или третьих моляров. Это
явление впервые было описано Бонвилем и получило название «трехпунктный контакт Бонвиля». Боковые
окклюзии возникают при перемещении нижней челюсти вправо (правая боковая окклюзия) или влево (левая
боковая окклюзия). Головка нижней челюсти на стороне смещения, слегка вращаясь, остается у основания
суставного бугорка, а на противоположной стороне она смещается к его вершине. Латеральная крыловидная
мышца на противоположной стороне сокращена. Дистальная окклюзия возникает при смещении нижней
челюсти кзади из центральной окклюзии. Головки нижней челюсти при этом смещены дистально и вверх,
задние пучки височных мышц напряжены. Задняя окклюзия встречается в 10% случаев. Чаще проявляется как
приобретенная.
Центральное соотношение челюстей – это то положение челюстей, которое они занимали до потери зубов в
состоянии центральной окклюзии. Центральное соотношение челюстей определяют при отсутствии
антагонирующих пар зубов.
Состояние относительного покоя нижней челюсти – это положение нижней челюсти вне функции, когда она
не принимает участие в акте жевания или разговоре. При этом нижняя челюсть опущена и между зубными
рядами появляется дезокклюзия величиной 2-3 мм. Это положение характеризуется функциональным покоем
всех групп жевательных мышц и расслаблением мимической мускулатуры. Энергетические затраты мышц в
этом состоянии минимальны.
25
Прикусом называется характер смыкания зубных рядов в положении центральной окклюзии. Большинство
авторов все виды прикусов делят на физиологические и патологические. Физиологические прикусы – это
прикусы, обеспечивающие полноценные функции жевания, речи, глотания и эстетический оптимум.
Патологические прикусы – это отклоняющиеся от нормы виды смыкания зубных рядов, при которых
нарушается функция жевания, речь и внешний вид. К физиологическим прикусам относят: ортогнатический,
прямой, бипрогнатический, опистогнатический и физиологическую прогению.
Ортогнатический прикус является наиболее распространенным прикусом и для него характерны следующие
признаки смыкания зубов. Каждый зуб вступает в контакт, как правило, с двумя антагонистами, из которых
один называется главным, а другой – побочным. По одному антагонисту имеют лишь верхние зубы мудрости
и нижние центральные резцы. Верхние зубы смыкаются с одноименными нижними и позади стоящими, а
нижние – с одноименным верхними и впереди стоящими. Резцы верхней челюсти перекрывают нижние не
более чем на 1/3 высоты коронки с образованием режущебугоркового контакта. Средние линии, проходящие
между центральными резцами верхней и нижней челюстей, лежат в одной сагиттальной плоскости.
Особенности смыкания боковых зубов заключаются в следующем: в трансверзальной плоскости щечные
бугорки верхних боковых зубов расположены кнаружи от одноименных бугорков нижних зубов. Благодаря
этому небные бугорки верхних зубов размещаются в продольных бороздках нижних зубов. Смыкание
жевательных зубов в сагиттальном направлении обычно изучают по особенностям контакта первых
постоянных моляров. При ортогнатическом прикусе медиальный щечный бугорок первого верхнего моляра
располагается на щечной стороне нижнего первого моляра, в поперечной бороздке между щечными
бугорками. Такое положение антагонирующих бугорков боковых зубов называют «ключом окклюзии», или
мезио-дистальным соотношением. На верхней челюсти зубной ряд имеет форму полуэллипса, а на нижней –
параболы.
Бипрогнатический прикус отличается наклоном вперед передних зубов и альвеолярных частей верхней и
нижней челюстей. В группе жевательных зубов сохраняются соотношения, свойственные ортогнатическому
прикусу.
Опистогнатический прикус отличается дистальным наклоном передних зубов и альвеолярных частей верхней
и нижней челюстей, при сохранении в группе жевательных зубов соотношений, свойственных
ортогнатическому прикусу.
Физиологическая прогения характеризуется тем, что нижние резцы перекрывают верхние. При этом резцы
верхней челюсти касаются язычной поверхности резцов нижней челюсти, не доходя до язычного бугорка.
Жевательные зубы нижней челюсти перекрывают щечные бугорки зубов верхней челюсти. При этом
медиальный бугорок первого моляра верхней челюсти контактирует с дистальным скатом дистального
бугорка первого моляра и с медиальным скатом медиального бугорка второго моляра нижней челюсти.
Щечный бугорок второго премоляра нижней челюсти располагается в фиссуре между щечными бугорками
первого моляра.
При прямом прикусе передние зубы верхней и нижней челюстей смыкаются режущими краями, а смыкание
боковых зубов соответствует ортогнатическому прикусу.
К патологическим прикусам относятся дистальный (прогнатия), мезиальный (прогения), глубокий, открытый
и перекрестный прикусы.
Дистальный прикус – это аномалия или деформация зубочелюстной системы по сагиттальной плоскости,
характеризующаяся чрезмерным развитием или передним положением верхней челюсти в лицевом скелете,
либо недоразвитием нижней челюсти или ее дистальным положением в лицевом скелете. При этом
наблюдается нарушение нормальных соотношений зубных рядов: переднещечный бугорок первого верхнего
моляра смыкается с одноименным бугорком первого нижнего моляра, а иногда попадает в бороздку между
вторыми премоляром и переднещечным бугорком первого нижнего моляра. Между передними зубами
появляется дезокклюзия и глубокое перекрытие. При резко выраженной верхней прогнатии нижние передние
зубы могут касаться слизистой оболочки твердого неба, травмируя ее при смыкании зубных рядов.
26
Мезиальный прикус – это аномалия или деформация зубочелюстной системы по сагиттальной плоскости,
характеризующаяся чрезмерным развитием нижней челюсти или ее переднем положением в лицевом скелете,
либо недоразвитием верхней челюсти или ее дистальном положении в лицевом скелете. Нижние передние
зубы при этом прикусе перекрывают одноименные верхние. Медиальный щечный бугорок верхнего первого
моляра вступает в контакт с дистальным щечным бугорком одноименного нижнего моляра или попадает в
борозду между первым и вторым моляром. За счет преобладания ширины нижней зубной дуги над верхней
щечные бугорки нижних боковых зубов лежат кнаружи и перекрывают одноименные верхние.
Глубокий прикус – это аномалия или деформация зубочелюстной системы по вертикальной плоскости,
характеризующаяся перекрытием нижних резцов верхними более чем на высоту коронки, при этом режущие
края нижних резцов погружаются в слизистую оболочку, лежащую за шейками верхних. Боковые зубы
смыкаются как и при ортогнатическом прикусе.
Открытый прикус – это аномалия или деформация зубочелюстной системы по вертикальной плоскости,
характеризующаяся наличием дезокклюзии между фронтальными зубами (передний открытый прикус) или
боковыми (боковой открытый прикус).
Перекрестный прикус – это аномалия или деформация зубочелюстной системы по трансверзальной
плоскости, характеризующаяся таким соотношением зубных рядов, при котором щечные бугорки нижних
боковых зубов расположены кнаружи от одноименных верхних. Различают односторонний и двусторонний
перекрестные прикусы. Этот вид прикуса формируется вследствие сужения верхней или нижней зубной дуги,
смещения нижней челюсти в сторону или асимметричного положения верхней челюсти в лицевом скелете.
К факторам, обеспечивающим устойчивость и единство зубных рядов, относятся пародонт, альвеолярная
часть, межзубная связка, проходящая над вершинами межзубных перегородок и соединяющая соседние зубы
мощными пучками соединительнотканных волокон, большое число корней у боковых зубов,
компенсирующие особые условия нагрузки их пародонта. Устойчивости зубов верхней челюсти в
определенной мере способствует и особенность строения зубной дуги нижней челюсти. Коронки жевательных зубов нижней челюсти наклонены в язычную сторону и устанавливаются напротив верхних как бы в
параллельных плоскостях. Это также создает условия для более равномерного распределения жевательной
нагрузки на пародонт верхних и нижних зубов. Нижний зубной ряд более устойчив к воздействию
жевательного давления за счет щечной выпуклости зубной дуги, наклона и формы коронковой части зубов.
Наклон нижних боковых зубов коронками вперед делает зубной ряд более устойчивым к сдвигу назад.
Контактные пункты зубов защищают межзубной десневой сосочек от повреждения пищей и участвуют в
распределении жевательного давления между зубами, способствуя морфологическому и функциональному
единству зубных рядов.
Кроме зубной, различают альвеолярную и базальную дуги. Альвеолярную дугу образует гребень
альвеолярной части. Базальная дуга проходит на уровне верхушек корней и часто называется апикальным
базисом. Соотношение дуг на верхней и нижней челюстях неодинаковое. Оно диктуется особенностями
строения челюстей, положением на них зубов и направлением распространяющего по челюстям давления. На
верхней челюсти наклон коронок зубов в щечную сторону делает зубную дугу самой широкой в сравнении с
альвеолярной и базальной. На нижней челюсти наклон коронок в язычную сторону дает преимущество в
ширине альвеолярной и базальной дугам. Последняя является самой широкой на нижней челюсти. На верхней
челюсти жевательное давление концентрируется в суженной базальной дуге и передается на череп по
контрфорсам.
Обследование ортопедического больного
Ортопедическое лечение состоит из обследования больного, выяснения этиологии заболевания, механизма
его развития, морфологических и функциональных изменений органов, особенностей клинической картины
болезни. Обследование заканчивается постановкой диагноза и составлением плана ортопедического лечения.
Способы обследования больного принято делить на субъективные и объективные. К первым относят опрос
больного, ко вторым – инструментальные, лабораторные и другие методы. Существуют и другие варианты
27
деления способов обследования: клинические и параклинические, общие и специальные, физические и
лабораторные.
Опрос является первым этапом обследования пациента. Опрос складывается из следующих последовательно
изложенных разделов:
1) паспортные данные; 2) жалобы и субъективное состояние больного;
3) анамнез данного заболевания; 4) анамнез жизни больного.
При сборе жалоб пациента очень важно провести их тщательную детализацию, что поможет правильно
поставить диагноз. Особое внимание уделяют истории заболевания, а именно выясняют: как давно появились
первые признаки заболевания, с чем пациент связывает его возникновение, проводилось ли лечение, какими
методами, и каков результат. При наличии дефектов зубных рядов необходимо выяснить время потери зубов
и ее причины. При сборе анамнеза жизни выясняют место рождения и место жительства, домашние условия,
условия работы на производстве, питание, перенесенные ранее и имеющиеся в настоящее время общие
заболевания. Важность того или иного пункта анамнеза жизни определяется клинической картиной
заболевания. У пациентов с пародонтитом или аномалиями зубочелюстной системы следует узнать о наличии
этих заболеваний у других членов семьи.
Во время внешнего осмотра обращают внимание на симметричность половин лица, выступание подбородка,
линию смыкания губ, высоту нижней трети лица, выраженность подбородочной и носогубных складок,
положение углов рта, обнажение зубов или альвеолярной части при разговоре и улыбке.
Обследование полости рта начинают с определения степени его открывания и характера движений нижней
челюсти (плавность, прерывистость, отклонения ее вправо или влево). Затем изучают состояние слизистой
оболочки полости рта: десны, переходной складки, щек, твердого и мягкого неба. Осматривают миндалины,
заднюю стенку глотки, язык. В норме слизистая оболочка бледно-розовая или розовая, влажная, блестящая.
При осмотре зубных рядов определяют вид прикуса, величину резцового перекрытия, форму зубных дуг,
наличие дефектов зубных рядов, трем и диастем между зубами. Выявляют имеющиеся вторичные
деформации зубных рядов, обусловленные потерей зубов. Осмотр зубов производится с помощью
стоматологического зеркала и зонда в определенной последовательности: вначале осматриваются зубы
верхней челюсти справа налево, а потом – зубы нижней челюсти слева направо. При осмотре каждого зуба
обращают внимание на его положение, форму, цвет, состояние твердых тканей, устойчивость, соотношение
внеальвеолярной и внутриальвеолярной частей зуба, положение по отношению к окклюзионной поверхности
зубного ряда, наличие пломб, протезов и их состояние.
При клиническом обследовании тканей пародонта нужно обратить внимание на увлажненность и цвет
слизистой оболочки (бледно-розовый, ярко-красный при гиперемии, синюшный при застойных явлениях), ее
целостность (изъязвления, пролежни), консистенцию (плотная, рыхлая), наличие отечности, кровоточивости,
гипертрофии или атрофии. С помощью градуированного зонда определяют глубину парадонтальных
карманов. Одновременно выясняют характер отделяемого и состояние края десны. Используя
стоматологический пинцет, оценивают подвижность зубов по степеням. Различают четыре степени
патологической подвижности зубов. Первая степень характеризуется смещением зуба в вестибуло-оральном
направлении. При второй степени зуб смещается как в вестибуло-оральном, так и в мезиодистальном
направлении. При патологической подвижности третьей степени, к первым двум добавляется подвижность и
в вертикальном направлении. При четвертой степени возможны вращательные движения зуба.
Метод перкуссии используется чаще всего для диагноза острых и хронических периодонтитов. Ручкой зонда,
пинцета или другим подобным инструментом слегка постукивают по исследуемому зубу. Болезненность
перкуссии в горизонтальном направлении является признаком поражения маргинального пародонта, часто
травматического характера (нависающая пломба, край искусственной коронки, острые края разрушенных
зубов, неправильное положение кламмера съемного протеза и др.). Если перкуссия болезненна в
вертикальном направлении, то в зависимости oт интенсивности болевых ощущений можно предположить
наличие хронического или обострившегося воспалительного очага в апикальной области.
28
Метод пальпации имеет большое значение при обследовании полости рта перед протезированием. С
помощью этого метода обнаруживают повреждения челюстно-лицевой области, оценивают патологически
измененные ткани, выясняют распространенность воспалительного процесса. Пальпация лимфатических
узлов, околоушных и других слюнных желез дает возможность судить об их плотности, болезненности,
подвижности и дифференцировать воспалительные процессы от бластоматозной и другой патологии.
Пальпация мышц позволяет оценить их тонус и болезненные точки. Пальпация ВНЧС позволяет уловить
амплитуду движений головок нижней челюсти во время открывания и закрывания рта, синхронность
движения левой и правой головок, щелканье, хруст или шумы. Пальпируя беззубые альвеолярные отростки,
выявляют наличие острых костных выступов и экзостозов, подлежащих удалению хирургическим путем или
изоляции, определяют плотность слизистой оболочки и ее податливость в различных зонах, форму скатов
альвеолярного отростка, устанавливают наличие и границы торуса.
Все вышеперечисленные методы обследования относятся к основным. Также выделяют дополнительные
методы, которые помогают поставить правильный диагноз или уточнить предполагаемый. К ним относятся
рентгенологическое обследование, аппаратурные методы (определение жевательной эффективности,
жевательного давления и др.), лабораторные, цитологические, гистологические, микробиологические и т. д.
Важное значение для практической медицины имеют такие понятия, как «болезнь», «патологическое
состояние», «нозологическая форма», «симптом», «синдром».
Болезнь – форма жизни, формирующаяся вследствие взаимодействия патогенных факторов и организма и
характеризующаяся наличием повреждения обмена, структуры и функции, а также включением
приспособительных процессов, направленных на устранение этих факторов и имеющихся расстройств.
Патологическое состояние – стойкое отклонение от нормы, оказывающее отрицательное биологическое
значение для организма. Может возникать в результате некоторых генетических дефектов, пороков
внутриутробного развития или ранее перенесенных патологических процессов и болезней.
Нозологическая форма заболевания – определенная болезнь, выделенная на основе установленных причин,
патогенеза и характерной клинико-морфологической картины.
Симптом – видимый или инструментально регистрируемый признак болезни. Выделяют субъективные и
объективные симптомы. Субъективные симптомы основаны на описании больным своих ощущений, а
объективные получают после обследования больного.
Синдром – сочетание симптомов, обусловленных единым патогенезом.
Схема ориентировочной основы действия
при обследовании зубов, зубных рядов и пародонта
Этапы работы
1
Средства и условия
Критерий для
работы
самоконтроля
2
3
29
1. Возьмите все
необходимые
инструменты для
проведения
обследования
Лоток с
инструментами
(зеркало, зонд,
пинцет), фантом
2. Проведите осмотр
зубов, зубных рядов,
слизистой оболочки
Осмотр тканей полости
рта производится при
помощи зеркала,
оценивается вид
прикуса, состояние
твердых тканей зубов,
состояние слизистой
полости рта и тканей
пародонта
3. Проведите
зондирование твердых
тканей зубов и тканей
пародонта
Зонд обычный и
градуированный
Определяется наличие
кариозной полости,
глубина зубодесневого
кармана, наличие
зубных отложений и
т.д.
1
2
3
4. Проведите
перкуссию
Рукоятка зеркала или
зонда
Выявляются
патологические
изменения в тканях
апикального или
маргинального
периодонта
5. Произведите
пальпацию
Определяется
состояниие ВНЧС,
лимфатических узлов,
слюнных желез,
податливость,
подвижность,
плотность, упругость
слизистой оболочки,
подвижность зубов и
др.
30
6. Рассчитайте
снижение жевательной
эффективности по
Агапову
Фантомы с дефектом
зубного ряда, таблицы
Агапова
Жевательная
эффективность всего
зубного аппарата –
100%, единица
жевательной
способности – малый
резец. Используя
таблицы, рассчитываем
жевательную
эффективность
Контрольные вопросы
1.
Дайте определение понятиям «артикуляция», «относительный физиологический покой».
2.
Понятие «окклюзия», виды окклюзий. Центральное соотношение челюстей.
3.
Охарактеризуйте каждый вид окклюзии (центральная, передняя, боковые) по трем признакам
(зубной, мышечный, суставной).
4.
Дайте определение понятию «прикус». Назовите все виды физиологического и патологического
прикуса.
5.
Дайте характеристику каждому из видов физиологического прикуса.
6.
Дайте характеристику каждому из видов патологического прикуса.
7.
Методика исследования зубов. Зондирование и перкуссия, их роль в диагностике заболеваний зубов.
8.
Перечислите факторы устойчивости зубных рядов.
9.
Дайте определение понятиям «симптом», «синдром», «патологическое состояние», «болезнь»,
«нозологическая форма».
10.
Опишите основные методы исследования тканей пародонта.
Контрольные задачи
Задача 1. Разделите прикусы на физиологические и патологические.
31
Прикусы
Физиологические
Патологические
1. Прямой
2. Перекрестный
3. Ортогнатический
4. Опистогнатический
5. Прогенический
6. Прогнатический
7. Открытый
8. Бипрогнатический
9. Глубокий
Задача 2. Для каких прикусов характерны следующие признаки?
Прикусы
Признаки
ортогнат прямой
ический
1. Сохранен «ключ
окклюзии»
2. Наличие
режущебугоркового
контакта
3. Центральная линия
совпадает
4. Щечные бугры
верхних моляров
перекрывают
одноименные бугры
нижних моляров
прогения перекрес глубоки
тй
ный
32
Задача 3. Разделите методы исследования на основные и дополнительные.
Методы
Основной
Дополнительный
1. Перкуссия
2. Осмотр
3. Рентгенография
4. Гнатодинамометрия
5. Пальпация
6. Реопародонтография
7. Зондирование
8. Опрос
9. Миография
Задача 4. Перкуссия бывает:
Виды перкуссии
Верно
1. Вертикальная
2. Параллельная
3. Сравнительная
4. Горизонтальная
5. Направленная
Задача 5. Выберите определения для следующих терминов:
Понятия
Неверно
33
Определения
нозологическ симптом синдром
ая форма
1. Признак или группа признаков,
представляющих собой отклонение
от нормы
2. Определенная болезнь,
выделенная на основе этиологии и
патогенеза, клиникоморфологической картины
3. Совокупность симптомов
Задача 6. Ортогнатический прикус характеризуют следующие признаки:
Признаки
Верно
Неверно
1. Центральная линия совпадает
2. Наличие дезокклюзии в области боковых
зубов
3. Наличие дезокклюзии в области
фронтальных зубов
4. Наличие «ключа окклюзии»
5. Наличие режуще-бугоркового контакта
между резцами
6. Щечные бугры верхних моляров
перекрывают одноименные бугры нижних
моляров
7. Верхний зубной ряд имеет форму параболы,
нижний – полуэллипса
Задача 7. Какой мышечный признак характерен для следующего вида окклюзии?
34
Виды окклюзии
Признаки
центральная
боковая
передняя
1. Латеральная
крыловидная мышца
напряжена с одной
стороны, расслаблена с
другой
2. Все мышцы,
поднимающие нижнюю
челюсть, равномерно
напряжены
3. Мышцы сокращены
неравномерно,
наибольшую силу
развивают латеральные
крыловидные мышцы
Задача 8. Какой суставной признак характерен следующему виду окклюзии?
Вид окклюзии
Признак
центральная
боковая
передняя
1. Суставные головки с обеих
сторон расположены на скатах
суставных бугорков
2. Суставные головки с обеих
сторон – в суставных ямках
височной кости
3. Суставная головка на одной
стороне – в суставной ямке, на
другой – на скате суставного
бугорка
Задача 9. Расположите следующие дуги в порядке увеличения ширины.
35
Челюсть
Дуга
верхняя
нижняя
1. Альвеолярная
2. Базальная
3. Зубная
Задача 10. Для какой степени подвижности характерно перемещение зуба в следующем направлении?
Степень подвижности
Направление
подвижности
I
II
III
IV
1. Вертикальное
2. Мезио-дистальное
3. Вестибуло-оральное
4. Вокруг вертикальной оси
зуба
Ситуационные задачи
Учебные
1.
В клинику обратился больной И. с жалобами на боли при накусывании на 16 зуб. При объективном
осмотре: 16 зуб изменен в цвете, коронка зуба разрушена (ИРОПЗ = 75%). Какие основные методы
исследования необходимы для постановки диагноза?
2.
Больной К. жалуется на боли и хруст в области ВНЧС слева. Какие основные методы исследования
показаны данному пациенту? Методика их проведения.
3.
При внешнем осмотре пациента Т. обнаруживается выраженная губоподбородочная складка.
Обследование зубных рядов в положении центральной окклюзии показало, что медиальные щечные бугры
верхних шестых зубов располагаются в межбугорковой фиссуре одноименных нижних зубов, верхние резцы
перекрывают нижние на всю высоту коронки и при этом нижние резцы контактируют со слизистой твердого
неба, центральная линия совпадает. Ваш диагноз? Ответ обоснуйте.
36
4.
В клинику обратился пациент с жалобами на подвижность зубов на верхней челюсти. С помощью
какого основного метода исследования можно определить степень подвижности зубов? Какие степени вы
знаете и чем они характеризуются? С какой степенью подвижности зубы используются для ортопедического
лечения?
5.
В клинику ортопедической стоматологии обратился пациент с жалобами на боль в области 47 зуба.
Объективно: 47 зуб покрыт штампованной металлической коронкой, слизистая оболочка в области края
коронки отечна, гиперемирована, болезненна при пальпации. Горизонтальная перкуссия – болезненна.
Поставьте диагноз. Какие еще причины могут вызвать данную патологию?
6.
В клинику обратилась пациентка Ш. с жалобами на боль при накусывании на 35 зуб. Объективно: на
жевательной поверхности зуба – глубокая кариозная полость, вертикальная перкуссия зуба – болезненна. О
какой патологии можно говорить в данном случае?
7.
Пациент Ч., 42 лет, обратился в клинику с жалобами на кровоточивость десен при чистке зубов и
приеме грубой пищи. Объективно: слизистая оболочка десны отечна, гиперемирована, болезненна при
пальпации, корни зубов оголены. С помощью каких основных методов исследования вы определите
состояние пародонта данного пациента? Опишите методику их проведения.
8.
Больному К. необходимо определить тонус жевательных мышц и выявить наличие в них
болезненных участков. Какой основной метод исследования необходимо провести? Его методика.
9.
У больного И. обнаружен открытый прикус. Какие данные внешнего осмотра и осмотра полости рта
характерны для этого прикуса?
10.
Больной Х. был поставлен диагноз «истинная прогения». Чем истинная прогения отличается от
ложной, по каким признакам был поставлен диагноз?
Контрольные
1.
В клинику обратился пациент Б. с жалобами на трудности при пережевывании пищи. Объективно:
переднещечный бугорок первого верхнего моляра смыкается с одноименным бугорком первого нижнего
моляра. Для какого вида прикуса характерно данное соотношение?
2.
Пациентка С. обратилась в клинику с жалобами на эстетический дефект. При осмотре обнаружено:
верхние резцы полностью перекрывают нижние, режуще-бугорковый контакт отсутствует, на твердом небе
определяются отпечатки нижних резцов, боковые зубы смыкаются по ортогнатическому принципу. При
внешнем осмотре определяется ярко выраженная губоподбородочная складка. Какой прикус у данной
пациентки? Ответ обоснуйте.
3.
При профилактическом осмотре пациента М. выяснилось, что его передние зубы вместе с
альвеолярными отростками наклонены вперед, взаимоотношения первых моляров соответствуют ортогнатическому прикусу и сохраняются множественные межзубные контакты. Какой прикус у пациента? К
какой группе прикусов он относится?
4.
Пациент К. жалуется на затрудненное откусывание пищи. Объективно: в состоянии центральной
окклюзии резцы верхней челюсти перекрываются резцами нижней челюсти, медиальный щечный бугорок
верхнего первого моляра вступает в контакт с дистальным щечным бугорком одноименного нижнего моляра.
Губоподбородочная складка несколько сглажена. Определите прикус больного. Ответ обоснуйте.
5.
При обследовании пациентки Ц. обнаружено: резцы верхней челюсти перекрывают резцы нижней на
1/3, центральная линия совпадает, мезиальные щечные бугры верхних шестых зубов располагаются в
межбугорковой фиссуре одноименных нижних зубов. Какой вид прикуса у данной пациентки? Какие еще
признаки для него характерны?
37
6.
В клинику обратился пациент Д. с жалобами на затруднение при откусывании пищи. При осмотре
полости рта выявлено, что боковые зубы смыкаются по ортогнатическому принципу, однако во фронтальном
участке зубного ряда имеется дезокклюзия величиной 6 мм. Какой прикус у данного больного?
7.
Пациент Ф. жалоб не предъявляет. Объективно: фронтальные зубы пациента контактируют
режущими краями, центральная линия совпадает, мезиальные щечные бугры верхних шестых зубов
располагаются в межбугорковой фиссуре одноименных нижних зубов. Можно ли говорить в данном случае о
патологии прикуса? Ответ обоснуйте.
8.
В клинику обратилась пациентка З. с жалобами на эстетический дефект. При осмотре зубных рядов
обнаружено: верхние резцы перекрывают нижние на 1/3, центральная линия не совпадает, жевательные зубы
справа контактируют по ортогнатическому прикусу, слева щечные бугорки нижних жевательных зубов
перекрывают щечные бугорки верхних. Какой вид прикуса у данной пациентки?
9.
У пациента Р. жевательные зубы соотносятся по ортогнатическому принципу, однако передние зубы
с альвеолярными отростками наклонены орально. Центральная линия совпадает, имеются множественные
межзубные контакты. Как называется такой прикус? К какому типу он относится?
10.
При внешнем осмотре пациента Т. обнаруживается выраженная губоподбородочная складка.
Обследование зубных рядов в положении центральной окклюзии показало, что мезиальные щечные бугры
верхних шестых зубов располагаются в межбугорковой фиссуре одноименных нижних зубов, верхние резцы
перекрывают нижние более чем на 1/3 коронки, с сохранением режуще-пришеечного контакта, центральная
линия совпадает. Имеется ли у данного пациента патология прикуса? Ответ обоснуйте.
Тестовый контроль знаний
1.
Какие инструменты используют при первичном осмотре?
а) зонд;
б) зеркало;
в) шпатель;
г) гладилка;
д) пинцет.
2.
Что такое альвеолярная дуга?
а) линия, проведенная по гребню альвеолярного отростка;
б) линия, проведенная по верхушкам корней зубов;
в) линия, огибающая зубной ряд.
3.
Что такое зубная дуга?
а) линия, проведенная по гребню альвеолярного отростка;
б) линия, проведенная по верхушкам корней зубов;
в) линия, огибающая зубной ряд.
4.
Что такое базальная дуга?
а) линия, проведенная по гребню альвеолярного отростка;
38
б) линия, проведенная по верхушкам корней зубов;
в) линия, огибающая зубной ряд.
5.
Рабочая сторона – это:
а) сторона смещения нижней челюсти;
б) сторона, противоположная смещению нижней челюсти;
в) сторона, на которой пережевывается пища.
6.
Артикуляция – это:
а) всевозможные положения нижней челюсти;
б) всевозможные положения и перемещения нижней челюсти по отношению к верхней, осуществляемые
жевательной мускулатурой;
в) различные по продолжительности смыкания зубных рядов или отдельных групп зубов.
7.
Какие виды окклюзии существуют?
а)
передняя, центральная, верхняя;
б)
центральная, боковая, нижняя;
в)
центральная, передняя, боковые.
8.
Каково соотношение боковых зубов трансверзального направления при ортогнатическом прикусе?
а)
бугорково-бугорковое, одноименное;
б)
бугорково-бугорковое, разноименное;
в)
бугорково-бороздковое (щечные нижние бугры в бороздке верхних зубов);
г)
бугорково-бороздковое (оральные нижние бугры в бороздке верхних зубов).
9.
Прикус – это:
а)
всевозможные положения и перемещения нижней челюсти по отношению к верхней,
осуществляемые жевательной мускулатурой;
б)
различные по продолжительности смыкания зубных рядов или отдельных групп зубов;
в)
характер смыкания зубных рядов в положении центральной окклюзии.
10.
Какое из приведенных ниже определений соответствует понятию «физиологический прикус»?
а)
вид смыкания зубных рядов, обеспечивающий полноценные функции жевания, речи и эстетический
оптимум;
б)
вид смыкания зубных рядов, при котором нарушаются функции жевания, речи и внешний вид
человека;
в)
вид смыкания зубных рядов, обеспечивающий максимальный контакт между зубами.
Домашнее задание:
39
а)
перечислить основные и дополнительные методы исследования, используемые в ортопедической
стоматологии;
б)
дайте определение таким понятиям, как «симптом», «синдром», «патологическое состояние»,
«болезнь», «нозологическая форма»;
в)
решить контрольные задачи.
Литература
Основная
Пропедевтическая стоматология: Учебник для медицинских вузов / Под ред. Э.А. Базикяна. – М.: ГЭОТАР –
Медиа, 2008-768 с.
Пропедевтическая стоматология: ситуационные задачи: учеб.
пособие / под общ. ред. Э.А. Базикяна. – М.: ГЭОТАР –
Медиа, 2009 - 224 с.
Пропедевтическая стоматология в вопросах и ответах: учеб. пособие / А.И. Булгакова, А.Ш. Галикеева, И.В.
Валеев и др. /под ред. А.И. Булгаковой.- М.: ГЭОТАР – Медиа, 2008-128 с.
Дополнительная
1. Николаев А.И., Цепов Л.М. Практическая терапевтическая стоматология : учеб. пособие / А.И. Николаев,
Л.М. Цепов. – 8 изд., доп. и перераб. – М., 2008. – 948 с.
Курякина Н.В., Омаров О.Г. Практикум по фантомному курсу терапевтической стоматологии. – Москва: Мед.
книга, 2007
Пожарицкая М.М., Симакова Т.Г. Пропедевтическая стоматология. – М.: Медицина, 2004. – 304 с.
Поюровская И.Я. Стоматологическое материаловедение: учеб. пособие / И.Я. Поюровская. - М.: ГЭОТАР –
Медиа, 2008-185 с.
Пропедевтика терапевтической стоматологии. Часть I. Кариесология: одонтопрепарирование и
пломбирование кариозных полостей: практическое руководство/под ред. проф. Н.Н. Гаражи. – 2- е изд.,
перераб. и доп. – Ставрополь: Изд-во «Кавказский край», 2010 – 408 с.
Стоматологическое материаловедение: учеб. пособие / В.А. Попков и др. – 2 изд., доп. - М.: Медпрессинформ., 2009 – 400с.
Терапевтическая стоматология: Учебник для студентов медицинских вузов/Под ред. Е.В. Боровского.– М.:
«Медицинское информационное агентство», 2011.- 840 с.
Терапевтическая стоматология: Нац. руководство / Под ред. Л.А. Дмитриевой, Ю.М. Максимовского. – М.:
ГЭОТАР – Медиа, 2009 - 912 с.
Тестовые задания по пропедевтике терапевтической стоматологии: учеб. - метод. – пособие / Под. ред. Н.Н.
Гаража.- Ставрополь : СтГМА 2009. – 43 с.
Трезубов В.Н., Щербаков А.С., Мишнев Л.М. Ортопедическая стоматология. Пропедевтика и основы
частного курса: учебник / В.Н. Трезубов, А.С. Щербаков, Л.М. Мишнев, под ред. В.Н. Трезубова. – 4 изд. М.: Медпресс-информ., 2011, - 416 с.
40
Практическое занятие № 3
Тема. Методы исследования жевательной и мимической мускулатуры челюстно-лицевой области.
Исследование слизистой оболочки полости рта.
Цель. Ознакомить студентов с методами исследования слизистой оболочки полости рта, жевательной и
мимической мускулатуры челюстно-лицевой области, а также дать характеристику некоторым
рентгенологическим методам исследования.
Метод проведения. Групповое занятие.
Место проведения. Лечебный и фантомный кабинеты.
Обеспечение
Техническое оснащение: стоматологические установки, кресла, лотки с инструментами,
наконечники, зуботехнический инструментарий, окклюдатор и артикулятор, диапроектор, видеоаппаратура.
Учебные пособия: фантомы головы с верхней и нижней челюстями с искусственными зубами, наборы
алмазных головок, сепарационные диски, различные виды рентгенограмм, учебники, лекции, методические
указания, стенды, таблицы, слайды, видеофильмы.
Средства контроля: контрольные вопросы, задачи, ситуационные задачи, вопросы для тестового
контроля знаний, домашнее задание.
Вопросы, изученные ранее и необходимые для данного занятия: обследование больного и оформление
истории болезни; методы исследования зубов, зубных рядов и пародонта; оборудование и инструментарий
для клинического приема больных.
План занятия
1.
Проверка выполнения домашнего задания.
2.
Теоретическая часть. Гнатодинамометрия: определение выносливости пародонта к нагрузке и силы
мышц, поднимающих нижнюю челюсть. Абсолютная сила жевательных мышц. Мастикациография.
Функциональные методы исследования жевательной эффективности: пробы Рубинова и Гельмана.
Миография. Исследование слизистой оболочки полости рта: податливость, увлажненность, болевая и
дискриминационная чувствительность. Общие сведения о рентгенографии. Показания к ее применению.
Телерентгенография. Принципы радиовизиографического исследования. Собеседование по контрольным
вопросам и задачам. Решение учебных ситуационных задач.
41
4.
Клиническая часть. Исследование слизистой оболочки полости рта. Демонстрационный разбор и
анализ различных видов рентгенограмм.
5.
Лабораторная часть. Загипсовка моделей в окклюдатор или артикулятор. Устройство и работа с
окклюдатором и артикулятором.
6.
Самостоятельная работа. Обследование зубов, зубных рядов и пародонта. Обследование слизистой
оболочки полости рта и жевательных мышц. Заполнение пародонтограммы и оформление амбулаторной
карты.
7.
Разбор результатов самостоятельной работы студентов.
8.
Решение контрольных ситуационных задач.
9.
Тестовый контроль знаний.
10.
Задание на следующее занятие.
Аннотация
В некоторых клинических случаях для постановки диагноза бывает недостаточно данных субъективного и
объективного обследования пациента, поэтому применяются следующие дополнительные методы
исследования: исследование жевательной эффективности зубных рядов (жевательные пробы по Гельману и
Рубинову), гнатодинамометрия, мастикациография, электромиография, рентгенологическое исследование и
др. По завершении исследования и анализа всех полученных данных ставят диагноз.
Абсолютная сила жевательных мышц – это напряжение, развиваемое мышцей при максимальном
сокращении. Ее величина вычисляется путем умножения площади физиологического поперечного сечения
мышцы на коэффициент Вебера. По Веберу, мышца с поперечным сечением 1 см2 может развить при своем
сокращении силу в 10 кг. Вебером было установлено, что поперечное сечение височной мышцы равно 8 см2,
жевательной – 7,5 см2, медиальной крыловидной – 4 см2. Таким образом, общая площадь поперечного
сечения мышц, поднимающих нижнюю челюсть, составляет 19,5 см2, следовательно, их абсолютная сила на
одной стороне равна 195 кг (19,5x10), а для всех мышц она равняется 390 кг. Точность проведенных Вебером
расчетов, как полагает Толук, преувеличена. Исходя из этого, он предложил коэффициент удельной силы
мышц, равный 2-2,5 кг на 1 см2 физиологического поперечного сечения мышц. Абсолютная сила
жевательных мышц, поднимающих нижнюю челюсть, рассчитанная с помощью этого коэффициента,
составляет 80-100 кг. По мнению Е.И.Гаврилова, для акта жевания мышцы используют лишь 1/10 часть своей
силы, а абсолютную силу развивают лишь в минуту опасности или крайнего психического возбуждения.
Оставшиеся неиспользованными силы можно назвать резервными.
Гнатодинамометрия. Для осуществления акта жевания, откусывания пищи и удерживания в зубах предметов
используется лишь часть абсолютной силы жевательной мускулатуры, именуемой жевательным давлением.
По Дюбуа-Раймонду, жевательным давлением называется сила, развиваемая мышцами, поднимающими
нижнюю челюсть, и действующая на определенную плоскость. Для изучения жевательного давления Блек
создал аппарат – гнатодинамометр. Он похож на роторасширитель, щечки которого раздвинуты упругой
пружиной. Гнатодинамометр снабжен шкалой с указателем, который при сдавлении щечек зубами
передвигается, указывая силу давления в определенных единицах. Были предложены гнатодинамометры
более сложного устройства, воспринимающая часть которых имеет электронные датчики (И.С. Рубинов, Л.М.
Перзашкевич, Д.П. Конюшко). По Эккерману, у женщин на резцах жевательное давление равно 20-30 кг, на
зубах мудрости – 40-60 кг, у мужчин на резцах – 25-40 кг, на зубах мудрости – 50-80 кг.
Данные гнатодинамометрии позволили авторам определить средние цифры жевательного давления, которые,
несмотря на их относительность, были положены в основу статических измерений выносливости пародонта к
нагрузке при жевании.
42
Средняя выносливость пародонта отдельных зубов и зубных родов в килограммах (по Габеру)
Пол
Всего
Зубы
на обеих
челюстях
обследованных
1
2
Мужчины
25
Женщины
18
3
4
5
6
7
8
23 36
40
40
72
68
48
1408
15 22
26
26
46
45
36
936
Из таблицы видно, что наименьшая выносливость пародонта к вертикальному давлению как у мужчин, так и
у женщин отмечена у латерального резца, поэтому во всех таблицах для учета жевательной мощности
латеральные резцы принимаются за единицу. Следует отметить, что суммарные показатели выносливости
пародонта зубных рядов, равные у мужчин 1408 кг и у женщин 936 кг, практически никогда не реализуются,
так как это намного превышает максимальную силу сокращения жевательных мышц, равную 390 кг.
Для исследования жевательной эффективности зубных рядов используют жевательные пробы. Впервые
методику такой пробы разработал Christiansen в 1923 г. Обследуемому давали для жевания три одинаковых
цилиндра из кокосового ореха. После 50 жевательных движений обследуемый выплевывал разжеванные
орехи в лоток, их промывали, высушивали при температуре 1000 в течение одного часа и просеивали через
три сита с отверстиями разных размеров. По количеству оставшихся в сите частиц судили об эффективности
жевания. Гельман модифицировал пробу, предложив определять эффективность жевания не по количеству
жевательных движений, а за период времени. Для этого обследуемый пережевывал пять грамм ядер миндаля
в течение 50 секунд. Пережеванный миндаль сплевывался в приготовленную чашку, обследуемый
прополаскивал полость рта кипяченой водой и также сплевывал содержимое в чашку. В ту же чашку
добавляют 8-10 капель 5% раствора сулемы, после чего процеживают содержимое чашки через марлевые
салфетки над воронкой. Оставшийся на марле миндаль ставят на водяную баню для просушивания. Частицы
миндаля тщательно снимают с марлевой салфетки и просеивают через сито. При интактных зубных рядах вся
жевательная масса просеивается через сито, что свидетельствует о 100% эффективности жевания. При
наличии остатка в сите его взвешивают и с помощью пропорции определяют процент нарушения
эффективности жевания. По мнению
И.С. Рубинова, пробы, получаемые при жевании 5 г миндаля, неточны, поскольку такое количество пищевого
вещества затрудняет акт жевания. Он считает более физиологичным ограничиться для жевательной пробы
одним зерном лесного ореха весом 800 мг. Период жевания определяется по появлению рефлекса глотания и
равен в среднем 14 сек. При возникновении глотательного рефлекса массу сплевывают в чашку и дальнейшая
ее обработка соответствует методике Гельмана. При наличии дефектов твердых тканей зуба, частичной
потери зубов, их подвижности, аномалии прикуса и других причин период жевания удлиняется. Пробами
можно также установить эффективность протезирования в зависимости от конструкции протезов и их
качества.
43
В ортопедической стоматологии применяются методы исследования, которые позволяют графически
регистрировать движения нижней челюсти и определять функциональное состояние мышц. К ним относятся:
мастикациография и электромиография. Для проведения мастикациографии необходимы: регистрирующее
приспособление (мастикациограф), датчики и записывающие приборы (кимограф, осциллограф). В результате
исследования получают мастикациограмму, которая состоит из следующих друг за другом жевательных волн.
Весь комплекс движений, связанный с жеванием пищевого продукта, от его введения в полость рта до
момента проглатывания, характеризуется как жевательный период. В каждом периоде различают пять фаз.
Первая – фаза покоя – соответствует положению нижней челюсти в состоянии покоя. На кимограмме она
регистрируется как прямая линия. Вторая – фаза открывания рта и введения пищи. Графически ей
соответствует первое восходящее колено кривой, которое начинается сразу от линии покоя. Третья фаза –
начало жевания, начинается с вершины восходящего колена и соответствует процессу приспособления к
начальному размельчению куска пищи. Четвертая фаза – основная фаза жевания – графически
характеризуется правильным периодическим чередованием жевательных волн. Пятая фаза – формирование
пищевого комка с последующим его проглатыванием. Графически эта фаза выглядит в виде волнообразной
кривой с некоторым уменьшением высоты волн.
Характер жевательных волн, петель смыкания и отдельных фаз зависят от размеров и консистенции пищи,
вида прикуса, окклюзионных соотношений сохранившихся зубов, характера смыкания искусственных зубов,
фиксации протезов, состояния жевательных мышц, височно-нижнечелюстного сустава и др.
Электромиография – метод исследования, основанный на регистрации биопотенциалов скелетных мышц.
Электромиографию используют в хирургической и ортопедической стоматологии, ортодонтии,
стоматоневрологии как функциональный и диагностический методы для исследования периферического
нейромоторного аппарата и оценки координации мышц челюстно-лицевой области в норме и при патологии.
С помощью электромиографии регистрируют изменения разности потенциалов внутри или на поверхности
мышцы, возникающие в результате распространения возбуждения по мышечным волокнам. Регистрируемые
изменения разности потенциалов мышц называется электромиограммой. Различают три основных вида
электромиографии:
1)
поверхностная (интерференционная, суммарная, глобальная), ее проводят посредством отведения
биопотенциалов мышц, накладывая электроды на кожу; площадь отведения большая;
2)
локальная – регистрацию осуществляют с помощью игольчатых электродов;
3)
стимуляционная – производят регистрацию электрического ответа мышцы на стимуляцию нерва,
иннервирующего эту мышцу.
Для регистрации и усиления потенциалов мышц используют 2-х или 4-х канальные электромиографы фирмы
«Медикор» (Венгрия). Запись осуществляют на кинопленку, скорость движения которой 40 мм/с.
Регистрирующие электроды для поверхностной электромиографии изготавливают из стали, серебра, олова
или других металлов в виде двух пластинок или чашечек прямоугольной формы площадью от 1 до 50 мм2.
Расстояние между электродами должно быть всегда постоянным от 10-20 мм. Электроды фиксируют на коже
токопроводящим клеем или лейкопластырем. Для исследования мимической мускулатуры удобны маленькие
электроды, помещенные внутрь резиновых чашечек. Для мышц языка и губ удобны электроды в виде
металлического кольца с резиновым колпачком-присоской или воронкообразный металлический электрод,
соединяющийся с вакуумным устройством. Электромиографию глублежащих мышц (наружной и внутренней
крыловидных) регистрируют с помощью игольчатых электродов. Они представляют собой тонкую полую
иглу диаметром 0,45 мм, в которую введена проволока, изолированная от внешней оболочки на всем
протяжении, за исключением кончика. Перед использованием игольчатые электроды стерилизуют
кипячением в специальных стериализаторах, после чего их вводят в брюшко мышцы в области моторной
точки быстрым и плавным движением. Различают два вида введения электродов: внутриротовой и
внеротовой.
При изучении мышц используют функциональные пробы: максимальное напряжение исследуемой мышцы,
слабое сокращение мышц, жевательная нагрузка с помощью гнатодинамометров, естественные движения
44
(жевание стандартного количества хлеба, ореха, жевательной резинки, глотание слюны, сагиттальные и
боковые движения нижней челюсти), содружественные движения мимических мышц, постукивание по
подбородку молоточком, электрическое раздражение ствола лицевого нерва.
При анализе электромиограмм определяют следующие основные параметры:
1) амплитуду, длительность и временное течение биоэлектрической активности за время функциональных
проб;
2) соотношение активности симметричных мышц;
3) распределение активности в мышцах одной группы и разных групп.
Качественный анализ электромиограмм заключается в описании её характера: насыщенная, ненасыщенная,
плавно или резко нарастает и падает активность, количество фаз активности. Количественно описывают
длительность фаз активности и покоя, временные интервалы между началами активности в разных мышцах
при жевании и глотании.
При оценке состояния слизистой оболочки полости рта обращают внимание на ее цвет. Здоровая слизистая
оболочка имеет бледно-розовую окраску в области десен и розовую на других участках. При наличии патологических процессов окраска слизистой оболочки изменяется, нарушается ее конфигурация, на ней
появляются различные элементы поражения. Гиперемированные участки свидетельствуют о воспалении,
которое, как правило, сопровождается отеком тканей. Выраженная гиперемия характерна для острого
воспаления, синюшный оттенок – для хронического. На слизистой оболочке могут определяться эрозии – поверхностный дефект слизистой, афты – изъязвление небольших участков эпителия, эрозии округлой формы,
желто-серого цвета с ярко-красным воспалительным ободком, язвы – дефект слизистой оболочки и
подлежащей ткани с неровными, подрытыми краями и дном, покрытым серым налетом, гиперкератоз –
избыточное ороговение с уменьшением процесса слущивания. Причинами появления этих элементов
поражения слизистой могут быть заболевания желудочно-кишечного тракта, инфекционные заболевания,
травмы этого участка острым краем зуба, наклоненным или смещенным зубом, некачественным протезом,
электрохимическое повреждение тканей вследствие применения протезов из разных сплавов металлов и др.
Травматические повреждения – язвы необходимо дифференцировать от раковых и туберкулезных
изъязвлений, сифилитических язв. Длительное воздействие травмирующих факторов может привести к
гипертрофии слизистой оболочки, в результате чего развиваются фибромы – доброкачественные опухоли из
волокнистой соединительной ткани, папилломы – доброкачественные опухоли, развивающиеся из плоского
эпителия и выступающие над его поверхностью. При осмотре слизистой оболочки необходимо также
определить степень ее увлажненности. Сухость (ксеростомия) обусловлена гипосекрецией слюнных желез,
слюнокаменной болезнью, также отмечается при диабете и кандидамикозе. При выявлении сухости слизистой
оболочки полости рта необходимо провести пальпацию желез и определить количество и качество слюны,
выделяемой при этом из протоков. В норме из протоков выделяется несколько капель прозрачного секрета.
Методом пальпации определяют плотность слизистой оболочки и ее податливость в различных зонах
твердого неба, форму скатов альвеолярного отростка. Податливость – это изменение толщины слизистой
оболочки, выстилающей протезное ложе, под давлением протеза. С целью определения податливости
слизистой оболочки можно пользоваться обратной стороной зонда или пинцета. Однако для получения объективных данных предложены специальные приборы (А.Т.Бусыгин, Т.Д. Еганова, В.И. Кулаженко, М.А.
Соломонов и др.). При помощи этих приборов можно определить податливость слизистой оболочки с
точностью до 0,01 мм. Суппли выделяет четыре типа слизистой оболочки: 1) плотная, умеренно податливая
слизистая оболочка; 2) атрофичная, тонкая, бледная слизистая; 3) рыхлая, гиперемированная, часто
катарально-воспаленная слизистая; 4) свободно подвижная на альвеолярном отростке.
Большинство авторов считают, что податливость слизистой оболочки зависит от количества жировой
клетчатки и слизистых желез в подслизистом слое. Е. И. Гаврилов связывает податливость слизистой с
расположением сосудистых полей. К зонам с наибольшей податливостью относят заднюю область неба,
боковые отделы неба и зону переходной складки. Наименьшая податливость отмечена в области
сагиттального небного шва, а также костных выступов и костных гребней.
45
Податливость следует отличать от подвижности. Под подвижностью понимают способность слизистой
оболочки перемещаться в горизонтальном направлении под воздействием внешней силы.
Важным свойством, характеризующим слизистую оболочку полости рта, является ее чувствительность.
Чувствительность – это способность слизистой реагировать на внешние раздражители. Выделяют несколько
видов чувствительности: болевая – это способность слизистой реагировать на болевые раздражители, а также
термическая, вкусовая, тактильная и дискриминационная, которая позволяет слизистой оболочке различать
несколько разных раздражителей, действующих на нее одновременно.
Рентгенологические методы исследования позволяют выявить наличие кист, гранулем и ретинированных
зубов, диагностировать доброкачественные и злокачественные опухоли, травматические повреждения зубов и
челюстей, наличие инородных тел в челюстно-лицевой области. С помощью рентгенографии можно уточнить
диагноз апикального или краевого поражения пародонта, дифференцировать хронический периодонтит
(фиброзный, гранулематозный, гранулирующий), установить наличие остеомиелита и других нарушений
костной ткани, диагностировать пародонтит или пародонтоз и его стадию в зависимости от степени
резорбции стенок лунки зуба и альвеолярного отростка. Рентгенография облегчает диагностику функциональной перегрузки отдельных зубов в связи с травматической артикуляцией или неправильной конструкцией
зубных протезов, облегчает выбор конструкции ортопедического аппарата (съемный, несъемный) и опорных
зубов.
Методы рентгенологического исследования делят на основные (внутри- и внеротовая рентгенография) и
дополнительные (томография, панорамная томо- и рентгенография, телерентгенография,
электрорентгенография, компьютерная томография и др.). В зависимости от взаимоотношения между
пленкой и объектом исследования различают внутриротовые рентгенограммы (пленка введена в полость рта)
и внеротовые (пленка располагается снаружи). Внутриротовые рентгенограммы получают на пленках,
завернутых сначала в черную, а сверху в вощаную бумагу для предотвращения воздействия слюны. Для
внеротовых рентгенограмм используют кассеты с усиливающими экранами. Внутриротовые рентгенограммы
в зависимости от положения пленки в полости рта подразделяют на контактные (пленка прилежит к
исследуемой области) и снимки вприкус (пленка удерживается сомкнутыми зубами и находится на некотором
расстоянии от исследуемой области). Наиболее четко структура зубов и окружающих тканей получается на
внутриротовых контактных рентгенограммах. Внеротовая рентгенография используется в случаях, когда
возникает необходимость в оценке отделов верхней и нижней челюстей, височно-нижнечелюстных суставов,
лицевых костей, изображение которых не получается на внутриротовых снимках или получить
внутриротовые рентгенограммы не представляется возможным из-за повышенного рвотного рефлекса, тризма
и других причин. На внеротовых снимках изображение зубов и окружающих их образований получается
менее структурным.
Томография – это послойное исследование изучаемой области, с помощью специальных аппаратов –
томографов или томографических приставок. С помощью томографии можно получить рентгеновское
изображение определенного слоя кости на нужной глубине. Этот метод особенно ценен для изучения
различной патологии височно-нижнечелюстного сустава, нижней челюсти в области ее углов (по поводу
травмы, опухоли и др.). Томограммы можно получать в трех проекциях: сагиттальной, фронтальной и
аксиальной. Снимки делают послойно с «шагом» 0,5-1 см. Метод позволяет оценить взаимоотношение
патологического процесса с верхнечелюстной пазухой, дном полости носа, крыловидно-небной и
подвисочной ямками, состояние стенок верхнечелюстной пазухи, клеток решетчатого лабиринта,
детализировать структуру патологического образования. Для исследования височно-нижнечелюстного
сустава выполняются боковые томограммы в положении с открытым и закрытым ртом.
Увеличенная панорамная рентгенография. При проведении увеличенной панорамной рентгенографии анод
острофокусной трубки вводят в полость рта обследуемого, а рентгеновскую пленку в полиэтиленовой кассете
размером 12x25 см с усиливающими экранами помещают снаружи. Больной сидит в стоматологическом
кресле, среднесагиттальная плоскость перпендикулярна полу, окклюзионная плоскость исследуемой челюсти
параллельна полу. Трубку вводят в полость рта по средней линии лица до уровня вторых моляров (на глубину
5-6 см). Рентгеновскую пленку прижимает к лицу сам исследуемый, отдельно к верхней и нижней челюсти, и
в этом положении производят съемку. Данным методом можно получить полную картину всех зубов в виде
46
панорамного снимка с большой резкостью и увеличением в 2 раза, причем по сравнению с обычными
снимками облучение больного меньше в 25 раз.
Электрорентгенография. В основе метода лежит снятие электростатического заряда с поверхности пластины,
покрытой селеном, с последующим напылением цветного порошка и переносом изображения на бумагу. Для
проведения метода разработан специальный электрорентгенографический аппарат, состоящий из двух
блоков: блока зарядки и блока проявления рентгеновского изображения.
Телерентгенологическое исследование – это исследование при большом фокусном расстоянии,
обеспечивающем минимальное искажение размеров исследуемого органа. Полученные таким путем снимки
используются для проведения сложных антропометрических измерений, позволяющих оценить
взаимоотношение различных отделов лицевого черепа в норме и при патологических состояниях. Методика
применяется для диагностики различных аномалий прикуса и оценки эффективности проводимых
ортодонтических мероприятий.
Компьютерная томография. Метод позволяет выявить положение, форму, размеры и строение различных
органов, определить их топографо-анатомические взаимоотношения с рядом расположенными органами и
тканями. В основе метода лежит математическая реконструкция рентгеновского изображения. Принцип
метода заключается в том, что после прохождения рентгеновских лучей через тело пациента они
регистрируются чувствительными детекторами. Сигналы с детектора поступают в компьютер.
Быстродействующая электронно-вычислительная машина перерабатывает полученную информацию по
определенной программе. Машина пространственно определяет расположение участков, по-разному поглощающих рентгеновские лучи. В результате, на экране дисплея воссоздается синтетическое изображение
исследуемой области. Метод расширяет диагностические возможности в распознавании травматических
повреждений, воспалительных и опухолевых заболеваний, в первую очередь верхней челюсти. При
рентгенологическом исследовании этого отдела, как известно, встречаются значительные затруднения. На
компьютерной томограмме может быть виден хрящевой диск височно-нижнечелюстного сустава, особенно
при его смещении кпереди.
Рентгенография с использованием контрастных веществ. Методика сиалографии при исследовании протоков
крупных слюнных желез заключается в заполнении их йодсодержащими препаратами. Исследование
проводится для диагностики преимущественно воспалительных заболеваний слюнных желез и
слюннокаменной болезни.
Ангиография – метод контрастного рентгенологического исследования сосудистой системы артерий и вен.
Рентгеновизиография – метод, для проведения которого используются аппараты, объединяющие в себе
рентгеновскую установку и видеокамеру, так называемые рентгеновизиографы. Они дают возможность
получать на экране с помощью видеокамеры изображение зубов, увеличенных в 27 раз. Кроме того, с
помощью рентгенографа можно получить фотографию полученного на экране изображения, что выгодно
отличает его от обычного рентгеновского аппарата. Изображение получается более четкое, чем на
рентгеновской пленке.
Ядерно-магнитно-резонансная томография. В организме атомы действуют подобно пластинкам магнита. При
ЯМР исследуемая область подвергается воздействию внешнего магнитного поля. Атомы выстраиваются в
магнитном порядке так, что их длинные оси направлены в одну и ту же сторону, точно так же ведут себя
пластинки магнита, помещенные в магнитное поле. После того как атомы выстроились, они становятся
подвержены влиянию рентгеновской волны. Атомы поглощают часть энергии рентгеновской волны и
наклоняются вперед. Когда рентгеновская волна отключается, атомы «расслабляются» и испускают
поглощенную энергию. Эту энергию можно уловить соответствующими приемниками и преобразовать в
видимую картинку.
Схема ориентировочной основы действия
при загипсовке моделей в окклюдатор
47
Этапы работы
Средства и
Критерий для
условия работы самоконтроля
1. Возьмите все
необходимые инструменты
и материалы для загипсовки
моделей в окклюдатор
Гипсовые
модели
челюстей,
окклюдатор,
колба
резиновая,
шпатель
зуботехнически
й, порошок
гипса,
проволока
2. Установите модели
челюстей в положении
центральной окклюзии и
скрепите их в 3-х пунктах с
помощью проволоки
В таком виде модели
должны помещаться в
окклюдатор так, чтобы
между моделями и дугами окклюдатора
осталось место для гипса,
а штифт высоты
окклюдатора упирался в
площадку нижней рамы
3. Замешайте гипс,
положите небольшое
количество на стол и
погрузите в него нижнюю
раму окклюдатора
4. Покройте нижнюю раму
гипсом и установите на него
скрепленные между собой
модели. Выровняйте гипс
шпателем
Гипс не должен
выступать за края цоколя
нижней модели
5. Покройте слоем гипса
верхнюю модель, опустите
верхнюю раму окклюдатора
и загладьте шпателем гипс
Гипс должен полностью
покрывать цоколь модели
и наружную дугу рамы
окклюдатора
48
6. После застывания гипса
удалите проволоку,
скрепляющую модели
Контрольные вопросы
1.
Опишите методику проведения гнатодинамометрии. Дайте определение понятию «абсолютная сила
жевательных мышц».
2.
Электромиография, виды, методика проведения.
3.
Мастикациография, ее назначение, методика проведения.
4.
Жевательные пробы: по Гельману, по Рубинову.
5.
Исследование слизистой оболочки полости рта: определение податливости, подвижности, вкусовой,
болевой и дискриминационной чувствительности.
6.
Рентгенография, ее значение в обследовании больного, показания к рентгенографии.
7.
Прицельная рентгенография. Радиовизиография.
8.
Панорамная рентгенография.
9.
Телерентгенография.
10.
Томография.
Контрольные задачи
Задача 1. Разделите методы определения жевательной эффективности на статические и функциональные.
Методы
Статический
1.
Рубинова
2.
Агапова
3.
Оксмана
4.
Гельмана
5.
Курляндского
Функциональный
Задача 2. Укажите последовательность фаз акта жевания.
49
Фазы
Порядковый №
1.
Фаза введения пищи в полость рта
2.
Основная фаза жевания
3.
Фаза формирования пищевого комка и
последующего его проглатывания
4.
Начальная фаза жевания
5.
Фаза покоя
Задача 3. Что характерно для перечисленных жевательных проб?
Пробы
Признаки
Рубинова
Гельмана
1. Использование 0,8г лесного
ореха
2. Использование 5 г миндаля
3. Жевание до глотательного
рефлекса
4. Жевание в течение 50 сек.
5. Критерий – количество
непережеванного остатка
6. Критерий – время жевания
Задача 4. Какие электроды используются в следующих видах электромиографии?
50
Электроды
Виды электромиографии
пластинчатый
игольчатый
1. Поверхностная
2. Локальная
3. Стимуляционная
Задача 5. Что исследуется с помощью перечисленных методов?
Предметы исследования
Название
метода
биопотенц жевательн
иалы мышц ые волны
выносливо
сть
пародонта
эффекти
вность
жевания
1. Мастикациография
2. Электромиография
3. Проба Рубинова
4. Гнатодинамометрия
Задача 6. Что представляют собой следующие виды рентгенографии?
Виды рентгенографии
Суть метода
прицельная томо- панорамная телерентгено
графия
-графия
51
1. Послойное
рентгенографическое
исследование
2. Рентгенография при
большом фокусном
расстоянии
3. Получение полной
картины всех зубов с
увеличением в 2 раза
4. Рентгенография
отдельных зубов и их
групп
Задача 7. Как графически характеризуются различные фазы жевательного периода?
Виды фаз
Графическая
характеристика фаз
1.
Начинается
с вершины
восходящего колена
2.
Характеризу
ется правильным
чередованием
жевательных волн
3.
Имеет вид
прямой линии
формирован
основная ие пищевого
фаза
начало
фаза
комка и
жевания
фаза
проглатыван
введения
покоя
ие
пищи
жевания
52
4.
Волнообраз
ная кривая с
некоторым
уменьшением
высоты волн
5.
Первое
восходящие колено
кривой от линии
покоя
Задача 8. Укажите различные типы слизистой оболочки по Суппли.
Характеристика
Типы слизистой оболочки
слизистой оболочки
№1
1.
Рыхлая,
гиперемированная, часто
катарально– воспаленная
слизистая
2.
Плотная,
умеренно податливая
слизистая оболочка
3.
Свободно
подвижная на
альвеолярном отростке
4.
Атрофичная,
тонкая, бледная
слизистая
№2
№3
№4
53
Задача 9. Охарактеризуйте состояние слизистой оболочки в зависимости от вида патологического процесса.
Вид патологического процесса
Состояние
слизистой оболочки
1. Избыточное ороговение
с уменьшением процесса
слущивания
2. Слизистая бледнорозовой окраски
3.
Дефект слизистой
оболочки и подлежащей
ткани с неровными,
подрытыми краями и
дном, покрытым серым
налетом
4.
Синюшный
оттенок
5.
Выраженная
гиперемия
норм острое
хроническо язва
а
е
воспален
ие
воспаление
гиперк
ератоз
54
Задача 10. Расположите зоны податливости слизистой оболочки в порядке увеличения ее степени.
Зоны податливости
1.
Область поперечных складок
2.
Альвеолярный отросток
3.
Область сагиттального небного шва
4.
Задняя треть неба
Порядковый №
Ситуационные задачи
Учебные
1.
В клинику обратился больной И. с жалобами на боли при накусывании на 46 зуб. При объективном
осмотре: 46 зуб изменен в цвете, на жевательной поверхности – пломба, занимающая 75% поверхности, зуб
не реагирует на температурные раздражители. Какие дополнительные методы исследования необходимы для
постановки диагноза?
2.
Больная У. жалуется на боли в области нижней челюсти справа, возникающие самопроизвольно,
усиливающиеся в ночное время. Объективно: на жевательных поверхностях 45, 46, 47 зубов – пломбы. С
помощью какого дополнительного метода исследования можно определить причинный зуб? Опишите
методику его проведения.
3.
Пациент Ц., 42 лет, обратился в клинику с жалобами на кровоточивость десен при чистке зубов и
приеме грубой пищи. Объективно: слизистая оболочка десны отечна, гиперемирована, болезненна при
пальпации, корни зубов оголены. С помощью каких дополнительных методов исследования можно уточнить
диагноз? Опишите методику их проведения.
4.
Больному Р. поставлен диагноз «бруксизм». Каким дополнительным методом исследования вы
воспользуетесь для определения тонуса его жевательных мышц? Опишите методику применения данного
метода.
5.
У больного Ж. имеется частичная потеря зубов. Необходимо определить жевательную
эффективность. С помощью каких методов можно это сделать? Какова методика их проведения?
6.
Больному Н. необходимо произвести обследование слизистой оболочки полости рта. Какие
манипуляции и в какой последовательности вы произведете? Дайте обоснованный ответ.
55
7.
Больной С., 39 лет, обратился в клинику ортопедической стоматологии с целью протезирования.
Больному показано изготовление большого количества ортопедических конструкций. Какой вид
рентгенографического исследования показан пациенту?
8.
При пломбировании корневых каналов 36 зуба врач использовал радиовизиографическое
исследование. В чем суть данного исследования? Перечислите его достоинства и недостатки.
9.
У больного Ф. был исследован жевательный стереотип. В результате был получен график
рефлекторных жевательных движений нижней челюсти. Как называется данный метод исследования?
Опишите полученный график.
10.
Пациент Ю. обратился в клинику с жалобами на боли в 16 зубе, характерными для среднего кариеса.
При осмотре кариозная полость не была обнаружена. Каким дополнительным методом целесообразно
воспользоваться в данном случае? Опишите методику его проведения.
Контрольные
1.
Больному В. с целью диагностики была назначена ортопантомография. Какие структуры челюстнолицевой области врач увидит на снимке? В чем суть ортопантомографии?
2.
Больному Ш. показано изготовление культевой штифтовой вкладки. Какое обследование необходимо
провести перед ортопедическим лечением? Опишите методику проведения данного исследования.
3.
У больной К. – патологический прикус. Перед лечением с целью диагностики была произведена
телерентгенография. В чем суть данного исследования, его методика? Что мы увидим на полученном снимке?
4.
При препарировании зубов под металлокерамический мостовидный протез было решено не
производить депульпирования опорных зубов. С помощью какого метода исследования можно определить
состояние пульпы данных зубов перед фиксацией конструкции на цинк-фосфатный цемент?
5.
Для определения жевательной эффективности больному было предложено для жевания 5 г ядер
миндаля. Время жевания – 50 секунд. Как называется данный метод? Как он проводится? В чем недостаток
данного метода?
6.
Для определения жевательной эффективности больному было предложено для жевания 0,8 г лесного
ореха. Период жевания – до появления глотательного рефлекса. Как называется данный метод? Какова
методика его проведения?
7.
Для изучения биопотенциалов жевательной мышцы производилось раздражение соответствующего
нерва электрическим током. Какой вид миографии использовался? Какие еще виды вы знаете? Методика
проведения.
8.
Пациенту Ф. необходимо произвести регистрацию биопотенциалов крыловидных мышц. С помощью
какого метода миографии можно это сделать? Какие еще виды вы знаете? Методика проведения.
9.
Больному Э. была проведена мастикациография. Что регистрирует данный метод? К какой группе
методов он относится? Перечислите фазы жевания. Какой недостаток имеет мастикациография?
10.
Больному Щ. решено было измерить выносливость пародонта к нагрузке. Каким методом
целесообразно воспользоваться? Опишите аппарат для проведения данного исследования и методику его
использования.
Тестовый контроль знаний
56
1.
С какой целью проводится рентгенография зубов?
а)
для выяснения функционального состояния зубов и пародонта;
б)
для дифференциальной диагностики пульпитов и периодонтитов;
в)
для изучения топографии пульповой камеры коронки и корня зуба, выявления дефектов твердых
тканей зубов и уточнения состояния пародонта.
2.
При использовании какого метода рентгенологического исследования получают послойное
изображение всей челюсти и зубных рядов?
а)
панорамная рентгенография;
б)
ортопантомография;
в)
томография.
3.
Сколько фаз различают в отдельном периоде жевания?
а)
3;
б)
4;
в)
5;
г)
6.
4.
Что такое электромиография?
а)
измерение тонуса мышц;
б)
измерение поперечника мышц;
в)
запись на ленту биопотенциалов мышц.
5.
К какой группе методов относится мастикациография?
а)
к статическим;
б)
к функциональным;
в)
к графическим.
6.
Кто из перечисленных ниже ученых является изобретателем электронного аппарата для измерения
податливости слизистой оболочки?
а)
Соломонов;
б)
Шпренг;
в)
Кулаженко.
7.
Как называется первая фаза периода жевания?
а)
начало жевания;
б)
основная жевательная фаза;
в)
фаза покоя;
57
г)
фаза введения пищи в полость рта.
8.
Нормальное время полного пережевывания пищи в пробе по
И.С. Рубинову составляет:
а)
10 секунд;
б)
14 секунд;
в)
20 секунд;
г)
24 секунды.
9.
Какой вид электромиографии используют для исследования глублежащих жевательных мышц?
а)
поверхностная;
б)
локальная;
в)
стимуляционная.
10.
Методом гнатодинамометрии выявляют:
а)
скорость кровотока в тканях пародонта;
б)
проницаемость сосудов в тканях пародонта;
в)
выносливость тканей пародонта.
Домашнее задание:
а)
перечислить основные жевательные мышцы челюстно-лицевой области;
б)
дать определение понятиям: «податливость», «увлажненность», «болевая и дискриминационная
чувствительность»;
в)
выписать основные и дополнительные методы рентгенографии;
г)
решить контрольные задачи.
Литература
Основная
Пропедевтическая стоматология: Учебник для медицинских вузов / Под ред. Э.А. Базикяна. – М.: ГЭОТАР –
Медиа, 2008-768 с.
Пропедевтическая стоматология: ситуационные задачи: учеб.
пособие / под общ. ред. Э.А. Базикяна. – М.: ГЭОТАР –
Медиа, 2009 - 224 с.
Пропедевтическая стоматология в вопросах и ответах: учеб. пособие / А.И. Булгакова, А.Ш. Галикеева, И.В.
Валеев и др. /под ред. А.И. Булгаковой.- М.: ГЭОТАР – Медиа, 2008-128 с.
58
Дополнительная
1. Николаев А.И., Цепов Л.М. Практическая терапевтическая стоматология : учеб. пособие / А.И. Николаев,
Л.М. Цепов. – 8 изд., доп. и перераб. – М., 2008. – 948 с.
Курякина Н.В., Омаров О.Г. Практикум по фантомному курсу терапевтической стоматологии. – Москва: Мед.
книга, 2007
Пожарицкая М.М., Симакова Т.Г. Пропедевтическая стоматология. – М.: Медицина, 2004. – 304 с.
Поюровская И.Я. Стоматологическое материаловедение: учеб. пособие / И.Я. Поюровская. - М.: ГЭОТАР –
Медиа, 2008-185 с.
Пропедевтика терапевтической стоматологии. Часть I. Кариесология: одонтопрепарирование и
пломбирование кариозных полостей: практическое руководство/под ред. проф. Н.Н. Гаражи. – 2- е изд.,
перераб. и доп. – Ставрополь: Изд-во «Кавказский край», 2010 – 408 с.
Стоматологическое материаловедение: учеб. пособие / В.А. Попков и др. – 2 изд., доп. - М.: Медпрессинформ., 2009 – 400с.
Терапевтическая стоматология: Учебник для студентов медицинских вузов/Под ред. Е.В. Боровского.– М.:
«Медицинское информационное агентство», 2011.- 840 с.
Терапевтическая стоматология: Нац. руководство / Под ред. Л.А. Дмитриевой, Ю.М. Максимовского. – М.:
ГЭОТАР – Медиа, 2009 - 912 с.
Тестовые задания по пропедевтике терапевтической стоматологии: учеб. - метод. – пособие / Под. ред. Н.Н.
Гаража.- Ставрополь : СтГМА 2009. – 43 с.
Трезубов В.Н., Щербаков А.С., Мишнев Л.М. Ортопедическая стоматология. Пропедевтика и основы
частного курса: учебник / В.Н. Трезубов, А.С. Щербаков, Л.М. Мишнев, под ред. В.Н. Трезубова. – 4 изд. М.: Медпресс-информ., 2011, - 416 с.
Практическое занятие № 4
Тема: Исследование височно-нижнечелюстного сустава. Антропометрические методы исследования.
Цель. Ознакомить студентов с биомеханикой движений нижней челюсти, видами артикуляторов, методами
клинического обследования височно-нижнечелюстного сустава, антропометрическими методами
исследования, а также дать характеристику резервным силам пародонта и индексу разрушения окклюзионной
поверхности зуба.
Метод проведения. Групповое занятие.
Место проведения. Лечебный и фантомный кабинеты.
Обеспечение
Техническое оснащение: стенды, таблицы, стоматологические установки,
наконечники, боры, слепочные массы, ложки, зуботехнический инструментарий для
59
демонстрации лабораторных этапов, окклюзиограммы.
Учебные пособия: фантомы головы и челюстей с искусственными зубами.
Средства контроля: контрольные вопросы, задачи, ситуационные задачи, вопросы
для тестового контроля знаний, домашнее задание.
Вопросы, изученные ранее и необходимые для данного занятия:
анатомия височно-нижнечелюстного сустава (кафедра нормальной анатомии);
основные и дополнительные рентгенологические методы исследования.
План занятия
Проверка домашнего задания.
Теоретическая часть. Биомеханика движения нижней челюсти в вертикальной, горизонтальной и
саггитальной плоскостях. Саггитальная и траневерзальная компенсационные кривые. Угол Беннета,
артикуляционная пятерка Ганау. Виды артикуляторов. Исследование височно-нижнечелюстного сустава:
пальпация, томография, фоноартография, реоартография. Резервные возможности пародонта.
Пародонтограмма В.Ю. Курляндского: графическое представление о функциональном состоянии зубных
рядов. Индекс разрушения окклюзионной поверхности. Антропометрические методы исследования. Основы
окклюзионной диагностики. Собеседование по контрольным вопросам и задачам. Решение учебных
ситуационных задач.
3.
Клиническая часть. Демонстрация ассистентом обследования больного с
использованием индексной оценки поражения твердых тканей зубов и пародоича.
заполнение пародонтограммы В.Ю. Курляндского. Получение и анализ
окклюзиограмм. Препарирование зубов под штампованные коронки. Снятие
слепков.
4.
Лабораторная часть. Моделирование зуба воском для изготовления
штампованной коронки. Изготовление гипсового и милотового штампов.
5. Самостоятельная работа. Клиническое обследование височно-нижнечелюстно;чэ сустава. Расчет индекса
разрушения окклюзионной поверхности зуба. Анализ окклюзиограмм.
Разбор результатов самостоятельной работы студентов.
Решение контрольных ситуационных задач.
7. Тестовый контроль знаний.
8. Задание на следующее занятие.
Аннотация
Статистические методы определения жевательной эффективности
Для определения выносливости пародонта и роли каждого зуба в жевании предложены специальные таблицы,
получившие название статистических систем учета жевательной эффективности. В этих таблицах степень
участия каждого зуба в акте жевания определена постоянной величиной (константой), выражаемой в
процентах.
60
При составлении указанных таблиц роль каждого зуба определялась величиной жевательной и режущей
поверхности, количеством корней, величиной их поверхности, расстоянием, на которое они удалены от угла
челюсти. Предложено несколько таблиц, построенных по одному и тому же принципу (Дюшанж, Вустров,
Мамлок и др.). В нашей стране получила распространение статистическая система учета жевательной
эффективности, разработанная Н.И. Агаповым (1927 г.) (Табл. Г).
Н.И. Агапов принял жевательную эффективность всего зубного аппарата за 100%, а за единицу жевательной
Таблица 1
Жевательные коэффициенты зубов по Н.И. Агапову
Зубы
Всего
Жевательный
коэффициент, %
1
2
3
4
5
6
7
8
2
1
3
4
4
6
5
—
25
эффективности способности и выносливости пародонта -малый резец, сравнивая с ним все остальные зубы.
Таким образом, каждый зуб в таблице имеет постоянный жевательный коэффициент. Н.И. Агапов внес в
таблиц) поправку, рекомендуя при определении жевательной эффективности оставшихся зубов, принимать во
внимание зубы антагонисты.
Например, при зубной формуле
654001|100345, 654001|100345
6540011100345 жевательная эффективность равна 58%, а при формуле
000000|000000, 000000|000000
равна нулю, поскольку нет ни одной пары антагонистов.
Как мы уже отметили, в системе Агапова ценность каждого зуба постоянная и не зависит от состояния его
пародонта. Например, роль клыка в жевании всегда определяется одним и тем же коэффициентом,
независимо от того, устойчив ли он или имеет патологическую подвижность. Это является серьезным
недостатком разбираемой системы.
Были сделаны попытки составить новые статистические системы, в которых выносливость пародонта к
жевательному давлению зависела бы от степени поражения пародонта. Так, И.М. Оксман в основу
предложенной им схемы учета
жевательной способности зубной системы положил анатомофизиологический принцип. Оценка дается
каждому зубу, в том числе и зубу мудрости. При этом учитываются площадь жевательной поверхности или
режущего края, количество бугров, корней, особенности пародонта зуба и место последнего в зубной дуге.
Нижние и верхние боковые резцы как более слабые в функциональном отношении приняты за единицу,
верхние центральные резцы и клыки - за две единицы, премоляры - за три, первые моляры - за шесть, вторые за пять, зубы мудрости на верхней челюсти - за три, на нижней - за четыре единицы. В результате таких
расчетов составлена соответствующая таблица (табл. 2).
Таблица 2
3убы
Жевательные коэффициенты по И.М. Оксману
Челюстъ
1
2
3
4
5
6
7
8
Всего
единиц
Верхняя
2
1
2
3
3
6
5
3
25
Нижняя
1
1
2
3
3
6
5
4
25
61
Кроме анатомо-топографических особенностей каждого зуба, И.М. Оксман рекомендует учитывать его
функциональную ценность в связи с поражением пародонта. При подвижности первой степени следует
оценивать зубы как нормальные (100%), при подвижности второй степени роль их оценивается вполовину
(50%), а при третьей степени следует считать их отсутствующими. Так же надлежит оценивать однокорневые
зубы с выраженными симптомами верхушечного хронического или острого периодонтита. Кариозные зубы,
подлежащие пломбированию, относятся к полноценным, а с разрушенной коронкой - к отсутствующим.
Исчисление жевательной способности зубного аппарата по И.М. Оксману более целесообразно, чем Н.И.
Агапову, поскольку при этом учитывается функциональная ценность каждого зуба не только в соответствии с
его анатомо-топографическими данными, но и функциональными возможностями.
В.И. Курляндским предложена статистическая система учета состояния опорного аппарата зубов, названная
им пародонтограммой. Как и в других статистических схемах, в пародонтограмме каждому зубу со здоровым
пародонтом присвоен условный коэффициент (табл. 3). В отличие от таблиц Н.И. Агапова и И.М. Оксмапа
условные коэффициенты установлены на основании не анатомотопографических, а гнатодинамометрических
данных Габера.
Таблица 3
Коэффициенты выносливости пародонта к нагрузке в норме
Зубы
1
1
1,25
2
2
3
3
54
45
76
67
8
8
21
12
3
3
54
45
76
67
8
8
1,00
1,50
1,75
3,00
2,00
Коэффициент
Таблица 4
Изменения коэффициентов выносливости пародонта к нагрузке при различной
степени атрофии лунки
Зубы
Степень атрофии 1
1
2
2
3
3
54
45
76 | 67
8
8
1
21
12
3
3
54
45
76 j 67
8
НОРМА
1.25
1.00
1.50
1.75
3.00
2.00
1
0,90
0,75
1,10
1,30
2,25
1,50
I (1/4)
8
62
Чем выраженнее атрофия, тем больше снижается выносливость пародонта, поэтому в пародонтограмме
снижение выносливости пародонта прямо пропорционально убыли лунки зуба. В соответствии с этим
установлены коэффициенты выносливости пародонта к жевательному давлению при различной степени
атрофии лунки. Например, для резца при убыли лунки на 1/4 ее длины коэффициент выносливости пародонта
равен 0,9, при убыли лунки на 1/2 - 0,6, на 3/4 - 0,3. Пародонтограмма более точно отражает состояние
пародонта. Однако она имеет те же недостатки, что и другие статистические системы и поэтому не может
служить единственным средством диагностики и прогнозирования.
Резервные силы пародонта
В специальной литературе встречаются достаточно противоречивые данные о наличии нагрузки,
испытываемой отдельными зубами во время акта жевания. Так с помощью весьма точных электрических
приборов установлено, что во время пережевывания твердой пищи на резцы действует сила в 5-10 кг, на
клыки - 15 кг, на премоляры - 13-18 кг, на моляры - 20- 30 кг. Наряду с этим давно известно, что здоровый
пародонт способен выдерживать гораздо большую нагрузку. Иногда устойчивость пародонта к повышенной
нагрузке достигает значительных величин. Например, цирковые артисты при выполнении специальных
упражнений могут удерживать челюстями груз, превышающий 100 кг. Таким образом, из вышесказанного
следует, что при жевании пародонт испытывает лишь часть нагрузки, которую способен выдержать. Разность
между этими величинами составляет так называемые резервные силы пародонта.
Наиболее точное определение резервных сил пародонта дает Е.И. I аврилов (1966 г.), обозначая их как
способность пародонта приспосабливаться к изменению функционального напряжения. Такая трактовка
вытекает из биологического представления о взаимообусловленности формы и функции и явлений
компенсации, определяемых суммой факторов: общим состоянием организма, состоянием пародонта зубов,
психосоматическим факторами и др.
Сходную формулировку предлагает А.К. Недергин (1968 г.), который понимает под резервными силами
«способность к самообновлению и, следовательно, к поддержанию соответствия процессов и возрождения».
Резервные силы зависят от многих факторов: формы и числа корней, расположения зубов в зубном ряду,
характера прикуса, возраста, перенесенных общих и местных заболеваний (П.А. Астахов, 1938; А.Т. Бусыгин,
1962; Н.И. Гаврилов, 1956).
По мнению Е.И. Гаврилова и Н.С. Щербакова (1969 г.), функциональные структуры пародонта являются
наследственными. Поэтому, как считают авторы, нет оснований отрицать наследственный фактор в
способности пародонта приспосабливаться к изменившейся функциональной нагрузке.
С возрастом резервные силы пародонта уменьшаются. С этой точки зрения уплощение жевательной
поверхности зубов за счет стирания бугров является благоприятным фактором, поскольку делает
жевательные движения нижней челюсти более плавными и снижает действие вредных для пародонта боковых
нагрузок.
Общие и местные заболевания также могут влиять на запас резервных сил. Например, при
экспериментальном переломе челюсти собаки в периодонте зубов наблюдаются кровоизлияния и
инфильтраты. Подобные изменения были отмечены и у щенков после облучения их рентгеновскими лучами
(Е.И. Гаврилов, 1957). Отсюда становится совершенно ясно, что различные повреждения, так же как острое и
хроническое воспаление пародонта, уменьшают возможности зуба приспосабливаться к изменению
функциональной нагрузки.
Аппараты, воспроизводящие движение нижней челюсти
Окклюдаторы
Окклюдатор представляет собой простейший аппарат, при помощи которого можно воспроизвести лишь
вертикальные (шарнирные) движения нижней челюсти, что соответствует открыванию и закрыванию рта.
63
Другие движения в этом аппарате невозможны. Аппарат состоит из двух проволочных или литых рам,
соединенных друг с другом шарниром. Нижняя рама изогнута под углом 100-110°, верхняя же расположена в
горизонтальной плоскости и имеет вертикальный штифт для фиксации высоты прикуса. В окклюдаторах и
артикуляторах подвижной является верхняя рама, что, однако, не имеет существенного значения.
Артикулятор Бонвиля. Первый анатомический артикулятор был сконструирован основоположником
артикуляционной проблемы Бонвилем (Bonvile).
Исследуя черепа, он установил, что среднее расстояние между суставными головками и резцовой точкой
равно 10 см. Соединив эти точки, получают треугольник, называемый треугольником Бонвиля. Он служит
одним из основных элементов построения многих анатомических артикуляторов, ибо при помощи его удается
определить, пространственное положение моделей в артикуляторе. Сам же артикулятор Бонвиля имел
горизонтальное расположение суставных путей, что являлось его недостатком.
В основу конструкций автоматических артикуляторов со средней установкой наклона суставных путей
положены средние арифметические данные о величине углов суставных и резцовых путей. Для сагиттального
суставного пути этот угол равен 33°, для бокового суставного пути - 17°, для сагиттального резцового - 40°,
для бокового резцового — 120°. Аппараты, сконструированные на основании этих данных, получили
название анатомических артикуляторов со средней (стандартной) установкой суставного пути. Из приборов
этого типа наибольшее распространение получил артикулятор Гизи «Симплекс». В Советском Союзе
аналогичный артикулятор сконструирован Сорокиным.
Артикулятор Сорокина позволяет воспроизводить все движения нижней челюсти. Он состоит из верхней и
нижней рам, соединенных между собой. Верхняя рама подвижна. Наклон суставного пути в артикуляторе
Сорокина определен по отношению к окклюзионной плоскости и равен 30°, бокового суставного - 150°,
сагиттального резцового — 40°, бокового резцового - 120°. Ориентирами для укрепления нижней модели в
пространстве артикулятора служат три точки: указатель средней линии и два выступа на вертикальной части
нижней рамы.
Артикулятор Гизи «Симплекс»
В этом аппарате можно воспроизвести все движения нижней челюсти. Верхняя рама артикулятора имеет три
опоры. Две из них находятся в суставных сочленениях, третья - на резцовой площадке. Вертикальным
штифтом можно закреплять высоту прикуса, а при помощи острия горизонтального штифта, которым он
снабжен, фиксируют среднюю линию и резцовую точку, т.е. точку между медиальными углами нижних
центральных резцов.
Горизонтальный стержень представляет собой ось суставных головок. Соединение этих пунктов с резцовой
точкой образует угольник Бонвиля. Следует отметить, что сторона треугольника Бонвиля в артикуляторе
Гизи несколько больше 10 см. Дело в том, что Бонвиль проводил измерения на мацерированных челюстях, у
которых расстояние между суставными головками меньше, чем при жизни. По данным Мейера и Гизи, это
расстояние у живых людей равно в среднем 11-11,5 см. Наклонные плоскости расположенные на нижней
раме, предназначены для скольжения по ним штифтов, которое происходит под определенным углом.
Наиболее простой способ закрепления модели в артикуляторе Гизи «Симплекс» разработан М.Е.Васильевым.
Он предложил прибор, главной деталью которого является окклюзионная плоскость из стекла в виде
трапеции с длиной малого основания 6,5 см, большого основания 11 см и трапеции 9 см.
Прибор изготавливают следующим образом. Нижнюю раму артикулятора погружают в гипс на всем
протяжении от резцового уступа до конца горизонтальной части нижней рамы с таким расчетом, чтобы гипс
не доходил до горизонтального штифта на 2 см. После затвердевания гипса на его поверхности
устанавливают четыре вертикальных восковых столбика. На последние кладут стеклянную пластинку так,
чтобы плоскость ее соответствовала окклюзионной плоскости артикулятора, определяемой выступами на
вертикальной части нижней рамы. Стеклянную пластинку закрепляют на восковых валиках, после чего
свободное пространство под пластинкой заливают гипсом. Затем стекло с гипсом снимают с артикулятора, а
излишки гипса обрезают, придавая ему форму усеченной пирамиды. Прибор снова устанавливают в
64
артикулятор и на его стекло помещают модель верхней челюсти с восковым шаблоном и окклюзионным
валиком. При этом средняя линия на валике и модели должна совпадать со средней линией стекла, а острие
горизонтального штифта - упираться в конец средней линии, нанесенной на верхний прикуеный валик. Из
этого следует, что правильно расположить модели в артикуляторе можно только тогда, когда прикусиые
валики будут иметь точно сформированную окклюзионную поверхность.
После установки верхнего шаблона прикуеный валик приклеивают к стеклу воском, а модель фиксируют
гипсом к верхней раме. Затем прибор удаляют и к прикусному валику верхней модели присоединяют модель
нижней челюсти с восковым шаблоном и прикусным валиком. Модели скрепляют. На нижнюю раму
артикулятора наносят жидкий гипс и погружают в него модель челюсти до соприкосновения штифта
межальвеолярной высоты с резцовой площадкой. Излишки гипса удаляют и приступают к постановке зубов.
Универсальные артикуляторы
Универсальные артикуляторы, в отличие от только что описанных анатомических, позволяют установить
углы резцового и суставного путей скольжения соответственно индивидуальным данным, полученным при
измерении у больного. К числу таких приборов относятся артикулятор Гизи-Трубайта, СИЛ (советский
индивидуальный артикулятор, сконструированный Хаитом), артикулятор Г'анау.
Кроме перечисленных артикуляторов, в конструкцию которых входят блоки, воспроизводящие сустав,
имеются и бессуставные (например, артикул я гор Вустрова).
Универсальные артикуляторы, как и все другие приборы этого типа, имеют верхнюю и нижнюю (основание)
рамы. У верхней рамы три точки опоры: две в суставах и одна на резцовой площадке. Суставы артикулятора
построены по типу височно-челюстного сочленения. Связывая между собой верхнюю и нижнюю рамы
прибора, они рассчитаны на возможность воспроизведения различных индивидуальных движений нижней
челюсти, свойственных пациенту. Расстояние между суставами артикулятора и указателем средней линии
равно 10 см, т.е. здесь также соблюдается принцип равностороннего треугольника Бонвиля. Универсальный
суставной артикулятор устроен так, что позволяет установить любой угол суставного и резцового пути.
Однако прежде чем это сделать, исходные данные (величина угла сагиттального и бокового суставных путей,
сагиттального и бокового резцовых путей) следует получить путем специальных внутриротовых или
внеротовьгх записей.
Биомеханика движений нижней челюсти.
Биомеханика - наука о движениях человека и животных. Изучение движений нижней челюсти позволяет
получить представление об их норме, а также выявить нарушения и их влияние на деятельность мышц,
суставов, смыкание зубов и состояние пародонта. Законы о движениях нижней челюсти используются при
конструировании аппаратов - артикуляторов.
Нижняя челюсть участвует во многих функциях: жевании, речи, глотании, смехе и др., но для ортопедической
стоматологии наибольшее значение имеют ее жевательные движения. Жевание может совершаться
нормально только в том случае, когда зубы нижней и верхней челюстей будут вступать в контакт (окклюзию).
Нижняя челюсть человека совершает движения в трех направлениях: вертикальном (вверх и вниз), что
соответствует открыванию и закрыванию рта, сагиттальном (вперед и назад), грансверзальном (вправо и
влево). Каждое движение нижней челюсти происходит при одновременном скольжении и вращении
суставных головок. Различие заключается лишь в том, что при одном движении в суставах преобладают
шарнирные движения, а при другом - скользящие.
Вертикальные движения нижней челюсти
Вертикальные движения соответствуют открыванию и закрыванию рта и совершаются благодаря
попеременному действию мышц, опускающих и поднимающих нижнюю челюсть. Опускание нижней
челюсти совершается при активном сокращении m. mylohyoideus, т. geniohyoideus и т. digastricus при условии
фиксации подъязычной кости мускулатурой, лежащей ниже ее. При закрывании рта подъем нижней челюсти
65
осуществляется сокращением m. temporalis, т. masseter и т. pterygoideus medialis при постепенном
расслаблении мышц, опускающих нижнюю челюсть.
При открывании рта одновременно с вращением нижней челюсти вокруг оси, проходящей через суставные
головки в поперечном направлении, суставные головки скользят по скату суставного бугорка вниз и вперед.
При максимальном открывании рта суставные головки устанавливаются у переднего края суставного бугорка.
При этом в разных отделах сустава имеют место различные движения. В верхнем отделе происходит
скольжение диска вместе с суставной головкой вниз и вперед, а в нижнем суставная головка вращается в
углублении нижней поверхности диска, который для нее является, подвижной суставной ямкой.
Зубные ряды при опускании нижней челюсти размыкаются, а при закрывании рта. наоборот, смыкаются.
Расстояние между верхним и нижним зубными рядами у взрослого человека при максимальном размыкании в
среднем равно 4,4 см. Незначительное опускание нижней челюсти (шепот, тихая речь, питье) может
совершаться по типу шарнирного движения. В этом случае находящиеся в суставной ямке головки вращаются
в диске вокруг собственной оси, проходящей во фронтальной плоскости (П. Балакирев).
При открывании рта зубы нижней челюсти опускаются вниз и, смещаясь назад, описывает концентрическую
кривую с общим центром в суставной головке. Поскольку нижняя челюсть при открывании рта опускается
вниз и смещается назад, кривые в пространстве, а также ось вращения суставной головки будут
перемещаться. Если путь, пройденный суставной головкой относительно ската суставного бугорка (суставной
путь), разделить на отрезки, то каждому такому участку будет соответствовать своя кривая. Таким образом,
весь путь, пройденный какой-либо точкой, располагающейся, например, в подбородочном отделе нижней
челюсти, представляет собой не правильную кривую, а ломанную линию, состоящую из множества кривых.
Гизи пытался определить центр вращения нижней челюсти при ее вертикальных движениях. В различные
фазы ее движения центр вращения перемещается.
Сагиттальные движения нижней челюсти
Движение нижней челюсти вперед осуществляется двусторонним сокращением латеральных крыловидных
мышц, фиксированных в ямках крыловидных отростков и прикрепленных к суставной сумке и суставному
диску. Движение нижней челюсти вперед может быть разделено на две фазы. В первой фазе диск вместе с
головкой нижней челюсти скользит по суставной поверхности бугорков. Во второй фазе к скольжению
головки присоединяется шарнирное движение ее вокруг собственной поперечной оси, проходящей через
головки. Указанные движения осуществляются одновременно справа и слева. Наибольшее расстояние,
которое может пройти головка вперед и вниз по суставному бугорку, равно 0,75-1 см. При жевании это
расстояние равно 2-3 мм.
Расстояние, которое проходит суставная головка при движении нижней челюсти вперед, носит название
сагиттального суставного пути. Сагиттальный суставной путь характеризуется определенным углом. Он
образуется
пересечением линии, лежащей на продолжении сагиттального суставного пути с окклюзионной
(протетической) плоскостью. Под последней подразумевается плоскость, которая проходит через режущие
края первых резцов нижней челюсти и д и стальные щечные бугры зубов мудрости, а в их отсутствие - через
подобные бугры вторых моляров. Угол суставного сагиттального пути, по данным Гизи, в среднем равен 33°.
В действительности этот угол индивидуален, поскольку зависит от наклона и степени развития суставного
бугорка и, кроме того, имеют место возрастные изменения.
При движении нижней челюсти, при ортогнатическом прикусе, ее резцы могут выйти вперед только при
условии, что освободятся от перекрытия их верхними зубами. Это движение сопровождается скольжением
нижних резцов по небной поверхности верхних до того момента, пока не наступит соприкосновение режущих
краев передних зубов (передняя окклюзия). Путь, совершаемый нижними резцами при выдвижении нижней
челюсти вперед, называется сагиттальным резцовым путем. При пересечении линии сагиттального резцового
пути с окклюзионной плоскостью образуется угол, который называют углом сагиттального резцового пути.
Величина его индивидуальна и зависит от характера перекрытия. По Гизи, он равен в среднем 40-50°.
66
Трехпунктный контакт по Бонвилю. При передней окклюзии возможны контакты зубов в грех точках: одна из
них расположена на передних зубах, а две - на дистальных буграх третьих моляров. Это явление впервые
описано Бонвилем и получило название трехпунктного контакта Бонвиля.
Трансверзальные движения нижней челюсти
Боковые движения нижней челюсти возникают в результате одностороннего сокращения латеральной
крыловидной мышцы. 'Гак, при движении челюсти вправо сокращается левая латеральная крыловидная
мышца, при смещении влево - правая. При этом суставная головка на одной стороне вращается вокруг оси,
идущей почти вертикально через суставной отросток нижней челюсти. Одновременно головка другой
стороны вместе с диском скользит по суставной поверхности бугорка. Если, например, нижняя челюсть
перемещается вправо, то на левой стороне суставная головка смещается вниз и вперед, а на правой стороне
вращается вокруг вертикальной оси.
Угол трансверзального суставного пути (угол Бенета). На стороне сократившейся мышцы суставная головка
смещается вниз, вперед и несколько кнаружи. Путь ее при этом движении находится под углом к
сагиттальной линии суставного пути. Этот угол был впервые описан Бенетом и по этой причине назван его
именем. Иначе его называют углом бокового суставного пути. В среднем он равен 17°. На противоположной
стороне восходящая ветвь нижней челюсти смещается кнаружи, становясь, таким образом, под углом к
первоначальному положению.
Трансверзальные движения характеризуются определенными изменениями и окклюзионных контактов зубов.
Поскольку нижняя челюсть смещается то вправо, то влево, зубы описывают кривые, пересекающиеся под
тупым углом. Чем дальше от суставной головки стоит зуб, тем тупее угол. Наиболее тупой угол получается
при пересечении кривых, образуемых перемещением центральных резцов. Этот угол называется углом
трансверзального резцового пути, или «готическим углом». Он определяет размах боковых движений резцов
и равен 100-110°.
Значительный интерес представляют изменения взаимоотношений жевательных зубов при боковых
экскурсиях челюсти. При боковых движениях челюсти принято различать две стороны: рабочую и
балансирующую. На рабочей стороне зубы устанавливаются друг против друга одноименными буграми, а на
балансирующей -разноименными, т.е. щечные нижние бугры устанавливаются против небных.
До сих пор при изучении движений нижней челюсти последние искусственно разлагали на составные
элементы: опускание, выдвижение вперед, в стороны. Это делалось из методических соображений. В
действительности, экскурсии нижней челюсти очень сложны, поскольку представляют собой комбинацию
различных движений. Наибольший практический интерес для ортопедической стоматологии имеют
жевательные движения. Знание их может облегчить изготовление протезов и искусственных зубов. При
разжевывании пищи нижняя челюсть совершает цикл движений. Гизи представил цикличность движений
нижней челюсти в виде схемы. Начальным моментом движения является положение центральной окклюзии.
Затем непрерывно следуют одна за другой четыре фазы. В первой фазе челюсть опускается и выдвигается
вперед. Во второй фазе происходит смещение челюсти в сторону (боковое движение). В третьей фазе зубы
смыкаются на рабочей стороне одноименными буграми, а на балансирующей - разноименными. В четвертой
фазе зубы возвращаются в положение центральной окклюзии, и жевательный цикл повторяется. После
окончания жевания челюсть устанавливается в положение физиологического покоя.
Не вызывает сомнения утверждение, что на рабочей стороне имеет место смыкание одноименными буграми.
Иное взаимоотношение боковых зубов не обеспечивало бы растирание пищи. Что касается балансирующей
стороны, то здесь возможно как образование контакта между разноименными буграми, так и отсутствие его.
Последнее подтверждено исследованиями А.Я. Катца и А.К. Недергина. Это, по-видимому, зависит от
выраженности транс верзальных окклюзион н ых кри вых.
Височио-нижнечелюстной сустав образован суставной ямкой височной кости, головкой нижней челюсти,
суставным диском и суставной капсулой. Этот сустав по своему анатомическому строению самый сложный.
Инконгру энтность его суставных поверхностей выравнивается суставным диском. Сустав сложен в
функциональном отношении, поскольку обеспечивает большое разнообразие движений - скольжение и
67
вращение головок вокруг горизонтальной и вертикальной оси. Развитие височно-нижнечелюстного сустава
завершается во внутриутробном периоде, и ребенок рождается с уже готовыми к функционированию
элементами. Это, по мнению В.В. Паникаровского, А.С. Григорьяна и Ю.А. Петросова, подтверждает
существование генетического механизма контроля за формообразованием сустава.
Суставная поверхность на височной кости состоит из вогнутой части - суставной ямки и выпуклой суставного бугорка. Ямка спереди ограничена суставным бугорком, сзади - planum timpanicum, отделяющим
ее от наружного слухового прохода, вверху - тонкой костной пластинкой, отделяющей ее от мозговой
полости, снаружи - задней ножкой скулового отростка, внутри - processus sphenoidal is. Суставной бугорок
представляет собой валик, который окончательно оформляется по достижении 6-7-летнего возраста в связи с
развитием функции жевания.
Головки нижней челюсти имеют эллипсоидную форму. Их длинные оси пересекаются под сильно
варьирующим углом (109-160°). Суставная передне-верхняя поверхность головки покрыта хрящом.
Суставной диск состоит из плотноволокнистой соединительной ткани с вкрапленными в нее хрящевыми
клетками. Края диска утолщены, особенно сзади. Передняя часть диска при сомкнутых зубах прилегает своей
верхней поверхностью к суставному бугорку. Задняя часть диска прилегает к суставной ямке. Нижняя
поверхность диска, прилегающая к головке нижней челюсти, вогнула и как бы повторяет выпуклость
суставной головки. К переднему краю диска прикреплены верхние пучки наружной крыловидной мышцы,
обеспечивающей перемещение диска вместе с головкой нижней челюсти. Диск по всему краю срастается с
суставной сумкой (капсулой) и делит суставную полость на два этажа: верхнепередний и нижне-задний.
Суставная сумка представляет собой достаточно обширную и податливую соединительнотканную оболочку,
допускающую значительный объем движений нижней челюсти. Она прикрепляется к переднему краю
суставного бугорка и к каменисто-барабанной щели, а на нижней челюсти - к шейке суставного отростка.
Связочный аппарат височно-нижнечелюстного сустава состоит из внутри- и внекапеулярных связок. Связки
сустава препятствуют растяжению суставной капсулы и состоят из фиброзной неэластичной соединительной
ткани, не восстанавливающейся после перерастяжения. Внутрикапсулярные связки вплетены в стенку
капсулы и суставной диск (мениско-височные - передняя и задняя и мениско-челюстные - латеральная и
медиальная). Внекапсулярные связки прилегают к наружной стенке капсулы. Это так называемые ободочные
связки, не соединенные с капсулой:
шилонижнечелюстная (Jig. stylomandibulare);
височно-нижпечелюстная (lig. temporomandibulare);
клиновидно-нижнечелюстная (lig. sphenomandibulare);
крыловидно-нижнечелюстная (lig. pferygomandibulare). Обследование височно-нижнечелюстного сустава
При отсутствии боковых зубов, патологической стираемое™ оставшейся группы зубов, заболеваниях
пародонта, снижается межальвеолярное расстояние, изменяется положение нижней челюсти, что
обуславливает изменение положения суставных головок" и всех соотношений элементов сустава.
Синхронность смешения суставной головки по отношению к суставному диску и суставной ямке при
движениях нижней челюсти могут быть нарушены при заболеваниях мышц, особенно наружной крыловидной
мышцы, центральной нервной системы, заболеваниях самого сустава (артриты, артрозы). Поэтому при
обследовании важно выявить первопричину заболевания сустава, так как от этого зависит методика
протезирования и характер терапевтического лечения.
Наиболее часто пациентами предъявляются следующие жалобы: боль в суставе, припухлость в области
сустава, затрудненное открывание или закрывание рта, щелканье, хруст, головную боль, жжение языка,
сухость во рту. При осмотре можно определить припухлость, покраснение кожных покровов. Для
исследования суставов пользуют метод пальпации. Для этого указательные пальцы рук размещают у
передней поверхности козелка уха и просят больного медленно открывать рот. При этом пальпаторно
68
определяют поверхность суставной головки и заднюю зону суставной щели. Перемещая пальцы кпереди и
надавливая на проекцию суставной щели и суставной головки, определяют болезненные точки. Пальпацию
проводят при сомкнутых зубных рядах, в момент открывания и при широко открытом рте. Для выяснения
степени свободы движения суставных головок, амплитуды движения, вводят в наружный слуховой проход
мизинцы, а большие пальцы укладывают на лоб, при этом больной открывает или закрывает рот, смещает
нижнюю челюсть в стороны. Можем определить симметричность, плавность, болезненность движений
суставных головок, отсутствие или наличие шума, щелчка, крепитации.
Звук трения, крепитация в суставе могут быть связаны с нарушением выделения синовиальной жидкости.
Щелчок, хруст в момент открывания рта больше обусловлен снижением высоты прикуса и дистальным
смещением нижней челюсти, а, следовательно, и суставных головок. Крепитацию, хруст, щелканье можно
определить и методом фоноартрографии - прослушиванием с помощью фонендоскопа. При появлении болей
в суставе, щелканья и хруста, необходимо провести дополнительные исследования (рентгенография,
реография, артрография).
Томография. Рентгенологическое исследование, удобное при изучении структурных изменений
альвеолярного отростка и челюстей, оказалось недостаточным при исследовании височно-нижнечелюстного
сустава, так как он имеет сложное строение и расположен вблизи основания черепа. Поэтому получить
рентгеновское изображение височно-нижнечелюстного сустава с помощью обычных методов рентгенографии
почти невозможно.
Обычная рентгенография сустава дает представление лишь о грубых изменениях в сочленении (переломы,
резкие деформации суставных поверхностей при воспалительных и дегенеративных процессах). Тонкие
изменения в начальных стадиях болезни этим методом выявить нельзя и сустав на рентгенограмме выглядит
нормальным.
Все это, естественно, побудило искать новые, более совершенные способы рентгенологического
исследования сустава. К таким методам относится томография. Томография - послойное исследование диагностический метод, позволяющий получить изображение определенного слоя изучаемой области,
избежав суперпозиций тяжей, затрудняющих трактовку рентгенограмм. С его помощью можно также выявить
мелкие структурные изменения в костях сустава, вызванные как общими, так и местными (нарушение
функции, травма) заболеваниями. Для исследования височно-нижнечелюстного сустава выполняются
боковые томограммы в положении с открытым ртом. Больной лежит на животе, голова повернута и
исследуемый сустав прилегает к деке стола. Сагиттальная плоскость черепа должна быть параллельна
плоскости с гола, томограмма проводится на глубину 2-2,5 см.
Реографические исследования. Реография - метод исследования пульсовых колебаний кровенаполнения
сосудов различных органов и тканей, основанный на графической регистрации изменений полного
электрического сопротивления тканей. В стоматологии разработаны методы исследования кровообращения в
зубе -реодентография, в тканях пародонта - реопародон т о граф ия, околосуставной области реоартрография. Реографию применяют для ранней и дифференциальной диагностики, оценки
эффективности лечения различных заболеваний. Исследования проводят с помощью реографов - аппаратов,
позволяющих регистрировать изменения электрического сопротивления тканей и специальных электродов.
Запись реограммы проводят на пишущих приборах.
В реограмме (РГ) различают восходящую часть - анакроту, вершину, нисходящую часть - катакроту,
инцизуру и дикротическую зону. Качественная оценка РГ состоит из описания ее основных элементов и
признаков (особенностей): 1) характеристики восходящей части (крутая, пологая, резко крутая); 2) формы
вершины (острая, заостренная, уплощенная, аркообразная, в виде петушиного гребня); 3) характера
нисходящей части (пологая, крутая); 4) наличия и выраженности дикротической волны (отсутствует,
сглажена, четко выражена, расположена в середине нисходящей части, в верхней трети, близко к основанию
кривой); 5) наличия и расположения дополнительных волн на нисходящей части (количество, расположение
ниже или выше дикротической волны).
69
Для типичной конфигурации РГ характерны: крутая восходящая часть, острая вершина, плавная нисходящая
часть с четко выраженной инцизурой и расположенной в середине дикротической волной. Количественный
анализ РГ проводят с помощью расчета следующих основных индексов: индекса периферического
сопротивления, индекса эластичности, показателя тонуса сосудов и рео г рафи чее кого индекса.
Антропометрическое исследование челюстей и зубных дуг
Антропометрические исследования проводят в полости рта и на моделях челюстей. Для получения моделей у
пациентов снимают слепки с челюстей и заливают их супергипсом. Основание моделей можно оформить при
помощи специальных аппаратов, резиновых форм или обрезать так, чтобы углы цоколя соответствовали
линии клыков, а основание было параллельно жевательным поверхностям зубов. На моделях желательно
отметить номер истории болезни пациента, фамилию, имя, отчество, возраст и дату получения слепка. Такие
модели называются диагностическими. Они помогают поставить диагноз и выбрать план лечения. При
необходимости модели загиггеовывают в артикулятор. Модели отображают клиническую картину полости
рта. Проводимые на них измерения помогают определить особенности имеющейся аномалии, дефекта или
деформации, решить вопрос об удалении зуба и применении наиболее эффективного в данном случае вида
протеза (несъемного, съемного) или ортодонта чес кого аппарата, проследить за изменениями,
происходящими в процессе лечения, и сравнить достигнутые результаты. Однако такое изучение должно
проводиться в сочетании с другими методами исследования, с учетом конфигурации лица и функциональных
особенностей.
При изучении моделей обращают внимание на особенности развития альвеолярных отростков, небного свода,
расположение зубов, форму зубных дуг, а также устанавливают трансверзальные, сагиттальные и
вертикальные отклонения соответственно трем плоскостям. На принципе антропометрии построены
различные методики измерения моделей, а также высчитаны многие индексы (Пона, 'Гона, Коркгауза, Хаулея
- Гербста) по которым авторы составляли таблицы, стремясь создать нормативы правильной зубной дуги. По
отношению к цифрам нормальной зубной дуги определяются отклонения.
Для выбора рационального метода восстановления коронки зуба в зависимости от степени ее разрушения
Миликевич в 1984 году предложил индекс разрушения окклюзионной поверхности зуба (ИРОПЗ). Согласно
этому индексу вся площадь окклюзионной поверхности зуба принимается за 100% или 1. Если окклюзионная
поверхность зуба разрушена до 50% или 0,5, то она восстанавливается пломбированием, до 60% или 0,6 вкладками, от 60% до 80% - искусственными коронками, свыше 80% или 0,8 - штифтовыми конструкциями.
нижнечелюстного сустава
Этапы работы
Средства и условия
Критерии для
работы
самоконтроля
2
3
1. Пригласите пациента.
Стоматологическая
Рабочее место и
посадите его в
установка
стоматологическая
стоматологическое кресло,
установка подготовлены к
голову пациента уложите
работе
на подголовник
2. Возьмите лоток со
Лоток, стоматологическое
стоматологическим
зеркало, угловой зонд,
инструментарием
пинцет
70
Схема ориентировочной основы действия при обследовании височно3. Проведите опрос больного (сбор
анамнеза, опрос жалоб)
Чистый бланк истории болезни,
шариковая ручка
При заболеваниях ВНЧС выявляются
жалобы на боль в суставе, затрудценно
открывание или закрывание рта,
наличие суставных шумов. При сборе
анамнеза необходимо обратить
внимание на отсутствие зубов, наличи
вторичных зубочелюстных
деформаций, травм, патологических
прикусов и снижения высоты нижней
трети лица
1. Проведите осмотр ВНЧС
При артрите определяются припухлост
и покраснение кожных покровов в
области ВНЧС
2, Проведите пальпацию ВНЧС. Для
этого указательные пальцы рук кладут
на область суставов с обоих сторон или
вводят в наружный слуховой проход
мизинцы, а большие пальцы
укладывают на лоб, при этом больной
открывает или закрывает рот, смещает
нижнюю челюсть в сторону
Необходимо определить
симметричность, плавность,
болезненность движений суставных
головок, отсутствие или наличие шума
щелчка, крепитации
Схема ориентировочной основы действия при обследовании
височно-нижнечелюстного сустава и расчета
индекса разрушения окклюзионной поверхности
Этапы работы
Средства и условия работы
Критерии
для самоконтроля
1
2
3
1.
Пригласите пациента,
посадите его в стоматологическое
кресло, голову пациента уложите
на подголовник
Стоматологическая установка
Подготовка к работе рабочего места
и стоматологической установки
2.
Возьмите лоток со
стоматологическим
инструментарием
Лоток, стоматологическое зеркало,
угловой зонд, пинцет
71
3.
Проводят опрос больного
(сбор анамнеза, опрос жалоб)
Чистый бланк истории болезни,
шариковая ручка
1
2
3
4.
При осмотре можно
определить припухлость,
покраснение кожных покровов
5.
Для выяснения степени
свободы движений суставных
головок, амплитуды движения,
указательный палец кладут на
область суставов с обеих сторон
или вводят в наружный слуховой
проход мизинцы, а большие
пальцы укладывают на лоб, при
этом больной открывает или
закрывает рот, смещает нижнюю
челюсть в сторону
Необходимо определить
симметричность, плавность,
болезненность движений суставных
головок, отсутствие или наличие
шума, щелчка, крепитации
Контрольные вопросы
Какое строение имеет височно-нижнечелюстной сустав?
Какие мышцы осуществляют вертикальные, сагиттальные и трансверзальные движения нижней челюсти?
Охарактеризуйте биомеханику движений нижней челюсти в вертикальной плоскости.
Охарактеризуйте биомеханику движений нижней челюсти в трансверзальной плоскости.
Охарактеризуйте биомеханику движений нижней челюсти в сагиттальной плоскости.
Аппараты, воспроизводящие движения нижней челюсти. Устройство, принципы функционирования.
Назовите основные и дополнительные методы исследования височно-нижнечелюстного сустава.
Пародонтограмма В,Ю. Курляндского. Назначение и принцип использования в ортопедической
стоматологии.
Как рассчитывается индекс разрушения окклюзионной поверхности зуба?
Для чего проводят антропометрические методы исследования?
72
Контрольные задачи
Задача 1. Перечислите мышцы, поднимающие нижнюю челюсть:
1. Двубрюшная
2. Подбородочно-подъязычная
3. Височная, собственно жевательные и внутренние крыловидные
4. Челюстно-подъязычная
5. Все перечисленное верно
Задача 2. Назовите мышцы, опускающие нижнюю челюсть:
1. Внутренняя крыловидная
2. Собственно жевательная
3. Височная
4. Наружная крыловидная
5. Челюстно-подъязычные, подбородочно-подъязычные, переднее брюшко двубрюшной мышцы
Задача 3. Перечислите основные элементы височно-нижнечелюстного сустава:
1. Суставной диск
2. Суставная ямка, суставной бугорок
3. Суставной отросток нижней челюсти
4. Сосцевидный отросток
Задача 4. Назовите виды окклюзионных кривых:
1. Перпендикулярная
1 2. Прямоугольная
3. Сагиттальная и трансверзальная
4. Сагиттальная
5. Трансверзальная
Задача 5. Какие изменения происходят с углом нижней челюсти при полной потере зубов?
1.
Не изменяется
2.
Деформируется
3.
Уменьшается
73
4.
Увеличивается
5.
Все перечисленное верно
Задача 6. Перечислите мышцы, выдвигающие нижнюю челюсть в сторону:
1.
Одностороннее сокращение наружной крыловидной мышцы
2.
Внутренняя крыловидная мышца
3.
Двустороннее сокращение наружной крыловидной мышцы
4.
Собственно жевательная мышца
5.
Височная мышца
Задача 7. Назовите мышцы, выдвигающие нижнюю челюсть вперед:
1.
Височная мышца
2.
Жевательная мышца
3.
Внутренние крыловидные мышцы
4.
Двустороннее сокращение наружной крыловидной мышцы
5.
Собственно жевательная мышца
Задача 8. Какой вид имеют углы рта при полной потере зубов?
1.
Опущены
2.
На уровне смыкания губ
3.
Приподняты
4.
Не изменены
5.
Все перечисленное верно
Задача 9. Как выглядят носогубные складки при полной потере зубов?
74
а) асимметричны
б) резко выражены
в) сглажены
г) деформированы
д) не изменены
Задача 10. Какой вид имеет окклюзионная кривая при удалении зубов в различные сроки?
1.
Не изменяется
2
Дуги
3.
Ломаной линии
4.
Все перечисленное верно
5.
Все перечисленное неверно
Тестовый контроль знаний
1.В связи с полной утратой зубов нижней челюсти, угол нижней челюсти:
а) уменьшается;
б) увеличивается;
в) не изменяется;
г) деформируется;
д) все перечисленное верно.
2.Носогубные складки у больных при полной утрате зубов:
а) резко выражены;
б) сглажены;
в) асимметричны;
г) не изменены;
д) деформированы.
3.Углы рта у больных при полной утрате зубов:
75
а) на уровне смыкания губ;
б) приподняты;
в) опущены;
г) не изменены;
д) все перечисленное верно.
4.При удалении зубов в различные сроки окклюзионная кривая имеет вид:
а) дуги;
б) ломаной линии;
в) не изменяется;
г) все перечисленное верно;
д) все перечисленное неверно.
5.Назовите виды окклюзионных кривых:
а) сагиттальная;
б) трансверзальная;
в) сагиттальная и трансверзальная;
г) перпендикулярная;
д) прямоугольная.
6.Элементы височно-нижнечелюстного сустава включают:
а) суставная ямка, суставный бугорок;
б) суставной отросток нижней челюсти;
в) суставной диск;
г) суставная капсула и суставные связки;
д) все перечисленное верно.
7.Мышцы, выдвигающие нижнюю челюсть в сторону:
а) височная мышца;
б) внутренняя крыловидная мышца;
в) двустороннее сокращение наружной крыловидной мышцы;
г) одностороннее сокращение наружной крыловидной мышцы;
д) собственно жевательная мышца.
8.Мышцы, выдвигающие нижнюю челюсть вперед:
а) жевательная мышца;
76
б) височная мышца;
в) двустороннее сокращение наружной крыловидной мышцы;
г) подбородочно-язычная мышца;
д) внутренние крыловидные мышцы.
9.Мышцы, опускающие нижнюю челюсть:
а) челюстно-подъязычные, подбородочно-подъязычные, переднее брюшко двубрюшной мышцы;
б) внутренняя крыловидная;
в) наружная крыловидная;
г) собственно жевательная;
д) височная.
10.Мышцы, поднимающие нижнюю челюсть:
а) подбородочно-язычная;
б) челюстно-подъязычная;
в) двубрюшная;
г) височная: собственно жевательные и внутренние крыловидные;
д) все перечисленное верно.
Домашнее задание:
а) выпишите основные и дополнительные элементы височно-нижнечелюстного сустава;
б) перечислите связки сустава;
в) схематически изобразите основные элементы сустава;
г) напишите основной принцип антропометрических методов исследования;
д) решите контрольные задачи.
ЛИТЕРАТУРА
Основная
Пропедевтическая стоматология: Учебник для медицинских вузов / Под ред. Э.А. Базикяна. – М.: ГЭОТАР –
Медиа, 2008-768 с.
Пропедевтическая стоматология: ситуационные задачи: учеб.
пособие / под общ. ред. Э.А. Базикяна. – М.: ГЭОТАР –
Медиа, 2009 - 224 с.
77
Пропедевтическая стоматология в вопросах и ответах: учеб. пособие / А.И. Булгакова, А.Ш. Галикеева, И.В.
Валеев и др. /под ред. А.И. Булгаковой.- М.: ГЭОТАР – Медиа, 2008-128 с.
Дополнительная
1. Николаев А.И., Цепов Л.М. Практическая терапевтическая стоматология : учеб. пособие / А.И. Николаев,
Л.М. Цепов. – 8 изд., доп. и перераб. – М., 2008. – 948 с.
Курякина Н.В., Омаров О.Г. Практикум по фантомному курсу терапевтической стоматологии. – Москва: Мед.
книга, 2007
Пожарицкая М.М., Симакова Т.Г. Пропедевтическая стоматология. – М.: Медицина, 2004. – 304 с.
Поюровская И.Я. Стоматологическое материаловедение: учеб. пособие / И.Я. Поюровская. - М.: ГЭОТАР –
Медиа, 2008-185 с.
Пропедевтика терапевтической стоматологии. Часть I. Кариесология: одонтопрепарирование и
пломбирование кариозных полостей: практическое руководство/под ред. проф. Н.Н. Гаражи. – 2- е изд.,
перераб. и доп. – Ставрополь: Изд-во «Кавказский край», 2010 – 408 с.
Стоматологическое материаловедение: учеб. пособие / В.А. Попков и др. – 2 изд., доп. - М.: Медпрессинформ., 2009 – 400с.
Терапевтическая стоматология: Учебник для студентов медицинских вузов/Под ред. Е.В. Боровского.– М.:
«Медицинское информационное агентство», 2011.- 840 с.
Терапевтическая стоматология: Нац. руководство / Под ред. Л.А. Дмитриевой, Ю.М. Максимовского. – М.:
ГЭОТАР – Медиа, 2009 - 912 с.
Тестовые задания по пропедевтике терапевтической стоматологии: учеб. - метод. – пособие / Под. ред. Н.Н.
Гаража.- Ставрополь : СтГМА 2009. – 43 с.
Трезубов В.Н., Щербаков А.С., Мишнев Л.М. Ортопедическая стоматология. Пропедевтика и основы
частного курса: учебник / В.Н. Трезубов, А.С. Щербаков, Л.М. Мишнев, под ред. В.Н. Трезубова. – 4 изд. М.: Медпресс-информ., 2011, - 416 с.
Практическое занятие № 5
Тема. Дефекты твердых тканей зубов. Протезирование штампованными коронками.
Цель. Ознакомить студентов с показаниями для изготовления металлических
штампованных коронок, классификацией и особенностями препарирования
зубов под искусственные коронки, а также дать характеристику клиниколабораторным этапам изготовления штампованных коронок.
Метод проведения. Групповое занятие.
Место проведения. Лечебный и фантомный кабинеты.
Обеспечение
78
Техническое оснощение: бормашина, наконечники, боры, слепочные массы, слепочные ложки,
зуботехнический инструментарий для демонстрации лабораторных этапов.
Учебные пособия: фантомы головы и челюстей с искусственными зубами. Средства контроля: контрольные
вопросы, задачи, ситуационные задачи, вопросы для тестового контроля знаний, домашнее задание.
Вопросы, изученные ранее и необходимые для данного занятия: свойства, технология и область
применения конструкционных и вспомогательных материалов в
ортопедической стоматологии;
классификация и назначение слепочных ложек и масс, применяемых в ортопедической стоматологии;
приемы работы с основным стоматологическим и зуботехническим инструментарием.
План занятия
1.
Проверка выполнения домашнего задания.
Теоретическая часть. Штампованные коронки. Показания к протезированию зубов штампованными
коронками. Клинико-лабораторные этапы изготовления искусственных штампованных коронок из сплавов
золота и нержавеющей стали. Необходимое оснащение и инструментарий. Препарирование зубов под
коронки: требования, инструментарий, последовательность, методы предупреждения осложнений. Реакция
тканей зубов на препарирование. Собеседование по контрольным вопросам и задачам. Решение учебных
ситуационных задач.
Клиническая часть. Препарирование зубов под фарфоровые, пластмассовые или металлокерамические
коронки. Снятие двухслойных слепков силиконовыми массами.
4.
Лабораторная часть. Моделирование зуба при изготовлении пластмассовой
коронки. Гипсование модели в кювету для замены воска на пластмассу.
5.Самостоятельная работа. Препарирование зуба под штампованные
коронки на фантомах.
Разбор результатов самостоятельной работы студентов.
Решение контрольных ситуационных задач.
Тестовый контроль знаний.
Задание на следующее занятие.
Аннотация
Классификация искусственных коронок.
По конструкции: полные, экваторные, коронки со штифтом, телескопические, окончатые или фенстеркоронки.
По назначению: восстановительные, опорные, фиксирующие, шинирующие, временные и постоянные.
По методу изготовления: штампованные, литые, паяные (шовные).
В зависимости от материала изготовления: металлические (сплавы золота, нержавеющая сталь,
кобальтохромовый сплав, серебряно-палладиевый, титановый), неметаллические (пластмассовые,
фарфоровые), комбинированные (металлопластмассовые, металлокерамические).
79
Показания для изготовления штампованных коронок тесно связаны с их назначением. Так восстановительная
функция коронок проявляется при дефектах твёрдых тканей зуба кариозного или некариозного
происхождения, с разрушением окклюзионной поверхности зуба от 60 до 80% (ИРОПЗ). К дефектам
кариозного происхождения относят кариес и его осложнения (пульпиты и периодонтиты). Дефекты
некариозного происхождения делятся на дефекты, возникающие до прорезывания зуба:
гипоплазия эмали;
гиперплазия эмали;
флюороз;
аномалии размера зуба (микродентия и макродентия);
аномалии формы зуба (зубы Фурнье, Гетчинсона, Пфлюгера);
наследственные нарушения развития зубов (дисплазия Капдепона); и после прорезывания:
эрозии;
клиновидный дефект;
патологическая стираемость;
травма;
химический некроз;
гиперестезия и др.
Существуют аномалии, которые не приводят к нарушению анатомической формы зуба, но они тоже являются
показаниями для изготовления искусственных коронок - это:
аномалии цвета зуба (тетрациклиновые зубы, зубы после депульпирования и кровоизлияния в твердые ткани,
зубы поле проведенного резорцин-формалинового метода и др.)
аномалии положения зуба в зубном ряду (поворот вокруг своей оси, оральное или вестибулярное
расположение);
Еще одна группа показаний связана с опорной функцией коронок. Коронки могут служить опорой:
несъёмных протезов (мостовидных);
съёмных протезов (пластиночных и бюгельных);
ортодонтических аппаратов (дуга Энгля, коронка Катца).
Шинирующая функция коронок проявляется в ограничение подвижности зубов с пародонтитом легкой и средней
степени с помощью шинирующих конструкций (спаянные коронки).
Можно выделить показания связанные со свойствами конструкционных материалов из которых изготавливаются
коронки. Так штампованные коронки из-за их высокой прочности и стойкости к истиранию можно применять как
во фронтальном, так и в боковом участках зубного ряда. Ввиду их несоответствия по цвету естественным
твёрдым тканям, данные коронки применяют во фронтальном участке редко.
Противопоказания:
кариес и его осложнения;
подвижность зубов 3-4 степени по Энтину;
гипертонус жевательных мышц (бруксизм).
Клинико - лабораторные этапы изготовления штампованной коронки из стали.
1клинический этап: опрос, осмотр, постановка диагноза, выбор плана лечения, препарирование зубов под
штампованные коронки, снятие рабочего и вспомогательного слепков гипсом или альгинатными массами. При
препарировании зубов проводят сепарацию - отделение опорного зуба от рядом стоящего с помощью
сепарационных дисков, добиваясь параллельности стенок, далее разобщают зубы антагонисты на 0,3 мм
карборундовыми камнями, фасонными или алмазными головками, стараясь сохранить контуры анатомической
формы жевательных бугров, сошлифовывают экватор зуба с вестибулярной и оральной сторон и заканчивают
препарирование закруглением острых выступов и углов, придавая культе зуба форму цилиндра.
лабораторный этап: отливка рабочей и вспомогательной гипсовых моделей, загипсовка их в окклюдатор или
артикулятор в положении центральной окклюзии, гравировка и обозначение клинической шейки зуба, заливка
опорного зуба расплавленным моделировочным воском и моделирование анатомической формы зуба. Получение
гипсового штампика и загипсовка его в гипсовый блок. Изготовление 2-х металлических штампиков. У первого
оборачивают лейкопластырем коронковую часть зуба и получают контр-форму в аппарате Бром-Штрома. На
втором штампике осуществляют подбор гильзы и предварительную штамповку. При необходимости гильзу
протягивают через аппарат «Самсон» и подвергают отжигу. Подрезают коронку согласно анатомической шейке
зуба. Производят окончательную штамповку по методике ММСИ или Паркера. Освобождают коронку от
легкоплавкого металла и проводят ее отжиг.
клинический этап: после оценки качества изготовленной коронки на гипсовом штампике (коронка не должна
иметь трещин, складок, отверстий, заусениц, должна соответствовать топографически анатомической форме зуба,
плотно охватывать на штампике шейку зуба и перекрывать ее на 0,1-0,2мм, сниматься и одеваться с небольшим
усилием) ее медикаментозно обрабатывают и припасовывают в полости рта (коронка должна
восстанавливать анатомическую форму зуба, плотно охватывать шейку зуба и заходить под десну на величину
зубодесневого желобка, восстанавливать окклюзионные контакты с зубами антагонистами и не завышать их,
восстанавливать контактные пункты с рядом стоящими зубами).
лабораторный этап: окончательная обработка штампованных коронок: отбеливание, шлифовка и полировка.
клинический этап: наложение и фиксация штампованной коронки на цемент.
Осложнения, возникающие при препарировании зубов и их
профилактика
Боль - устраняется различными методами обезболивания, начиная с премедикации и заканчивая общим наркозом.
Термический ожог пульпы, приводящий к развитию пульпита, может возникнуть при непрерывной работе
режущим инструментом без охлаждения, а также при близком расположении пульпы к препарируемой
поверхности. Прерывистость в процессе одонтопрепарирования, работа повышающим обороты микромотором,
полноценное охлаждение зубов при препарировании, удаление необходимого минимума твердых тканей, знание
топографии пульповой камеры у различных групп зубов практически исключает возникновение данного
осложнения.
Травма мягких тканей полости рта (слизистой оболочки десны, языка, щек, губ) - в основном связана с
неустойчивым положением руки врача с работающим режущим инструментом. Иногда причиной травмы может
служить неадекватное поведение самого пациента, а именно: разговор во время препарирования, отталкивание
рук врача и т. д. Профилактика заключается в хорошей фиксации руки врача на челюсти или зубах пациента.
Должна быть проведена психологическая подготовка пациента, а именно предупреждение о возможности
получения травмы в случае неправильного поведения, категорически запрещается принимать больных в
состоянии алкогольного и других видов опьянения. При значительных порезах необходима немедленная
анестезия в области повреждения, обработка раны тампоном, смоченным раствором перекиси водорода, и
наложение швов.
Повреждение твердых тканей рядом стоящих интактных зубов и антагонистов - данное осложнение может
возникать из-за работы плохо центрированными дисками или неравномерно сточенными карборундовыми
камнями, двухсторонними сепарационными дисками и при не соблюдении вышеизложенных правил
препарирования.
Вскрытие пульпы зуба наблюдается при чрезмерном препарировании зуба, без соблюдения зон безопасности и
опасности, чаще под металлокерамические или металлопластмассовые коронки и при препарировании зубов
находящихся в состоянии конвергенции или дивергенции. Для профилактики данного осложнения, прежде всего,
необходимо хорошо знать анатомию полости зуба и участки близкого расположения пульпы к поверхности зуба.
Схема ориентировочной основы действия при препарировании зубов на фантомах под штампованные коронки
Эталоны работы
Возьмите фантом, закрепите его в
окклюдаторе.
Средства и условия
работы
Прямой или угловой
наконечники.
Возьмите лоток со стоматологическими
инструментами.
Боры, алмазные головки,
Возьмите наконечники для бормашины.
сепарационные диски.
Возьмите набор боров и алмазных головок,
сепарационные диски для прямого
наконечника.
Критерий для
самоконтроля
Фантом прочно
зафиксирован.
Портативная бормашина с
микромотором.
Включите в электросеть бормашину и
проверьте работу микромотора.
Соедините наконечник с микромотором и
включите бормашину.
Вставьте сепарационный диск в наконечник и
зафиксируйте его. Включите бормашину и
проверьте направление вращения диска.
Отсутствие вибрации и
посторонних шумов.
Проведите сепарацию при помощи
сепарационных дисков.
9.
Разобщите зубы антагонисты
на толщину будущей коронки с
помощью фасонных или
алмазных головок, стараясь
сохранить контуры
анатомической формы зубов.
10.
Проведите препарирование
экватора зуба с вестибулярной и
оральной сторон при помощи
карборундовых камней разного
диаметра и формы.
Фантом. Окклюдатор. Лоток,
стоматологическое зеркало, угловой зонд,
пинцет.
Портативная бор машина с
микромотором, сепарационные
диски (алмазная крошка нанесена
на них с одной или обеих сторон),
наконечник.
Портативная бормашина с
микромотором, фантом,
наконечники, фасонные и
алмазные головки.
Портативная бормашина с
микромотором, фантом,
наконечники, карборундовые
камни.
Сепарационный диск
вращается по «часовой
стрелке» и не выпадает из
наконечника. Препарируемый
зуб отделен от рядом стоящих
зубов. Жевательную
поверхность зуба
сошлифовывают на 0,3мм.
Культе зуба придают
цилиндрическую форму.
Диаметр в области режущего края должен
соответствовать диаметру в области шейки
Острые выступы и
зуба.
11. Закруглите острые выступы
углы отсутствуют.
и углы, используя для этого
Портативная бормашина
алмазные или фасонные
с микромотором,
головки.
фантом, наконечники, фасонные и
алмазные головки.
Контрольные вопросы.
Какие показания и противопоказания к изготовлению металлических штампованных коронок вы знаете?
Перечислите виды коронок.
Как проводится препарирование твердых тканей зубов под штампованные коронки?
Какие требования предъявляются к культе зуба?
Перечислите клинико-лабораторные этапы изготовления металлических штампованных коронок.
Каким клинико-технологическим требованиям должна отвечать штампованная металлическая коронка?
Какова тактика врача при припасовке металлической штампованной коронки в полости рта?
Какие осложнения могут возникнуть во время препарирования твердых тканей зубов. Меры их профилактики.
Как проводится окончательная обработка штампованных коронок: отбеливание, шлифовка и полировка?
Какие слепки и какими слепочными массами получают при изготовлении штампованных коронок?
Контрольные задачи
Задача 1. Что необходимо соблюдать при препарировании зубов под штампованную коронку?
1.Наклон препарированных поверхностей по отношению к
оси зуба более 20°
2.Параллельность контактных поверхностей зуба
3. Сохранение анатомической формы зуба
4. На поперечном распиле в области шейки зуб имеет форму
цилиндра
Задача 2. Перечислите показания к применению коронок:
1.Патологическая стираемость
2.Изменение цвета зуба
3.Дефекты коронки зуба, при которых невозможно
восстановить ее форму вкладкой или пломбой
4.Нарушения формы зуба, создающие эстетический
недостаток
5.Все вышеперечисленное верно
Задача 3. Какие виды коронок различают по функции?
1.Опорные (фиксирующие), восстановительные,
пластмассовые
2.Восстановительные, временные, комбинированные
3.Фиксирующие (опорные), временные, коронки с
облицовкой
4.Восстановительные, фиксирующие, временные
Задача 4. На какую толщину необходимо сошлифовывать ткани с окклюзионной поверхности при препарировании
зубов под штампованную коронку?
1.0,15 мм
2.0,35 мм
3.0,45 мм
4.0,20 мм
5.0,50 мм
Задача 5. Какие искусственные коронки выделяют по конструкции?
1.Полные, жакетные, телескопические, коронки с облицовкой
2.Жакетные, полные, телескопические, культевые, экваторные,
коронки с облицовкой
3.Полные, жакетные, телескопические, экваторные, культевые
4.Коронки со штифтом, комбинированные, телескопические
5.Экваторные, культевые, жакетные, полные
Задача 6. Что такое сепарация?
1.Укорочение длины зуба
2.Снятие эмали, дентина с небной поверхности
3.Снятие твердых тканей с вестибулярной стороны
4.Препарирование кариозной полости
5.Разобщение рядомстоящих зубов друг от друга
Задача 7. Какая максимальная толщина снимаемых твердых тканей при препарировании зубов под штампованную
коронку?
1.0,15-0,18 мм
2.0,30-0,50 мм
3.0,50-1,22 мм
4.0,20-0,25 мм
5.0,26-0,30 мм
Задача 8. В какой последовательности необходимо проводить клинические этапы при изготовлении штампованной
коронки?
1.Одонтопрепарирование, примерка колонок, припасовка и
фиксация коронок на цемент
2.Одонтопрепарирование, снятие слепков, отливка модели,
примерка коронок
3.Снятие слепков, примерка коронок, припасовка и фиксация
коронок на цемент
4.Одонтопрепарирование, снятие слепков, отливка модели,
примерка коронок, окончательная припасовка и фиксация
коронок на цемент
5.Все вышеперечисленное неверно
Задача 9. Что представляет собой искусственная коронка?
1.Несъемный протез, применяемый для восстановления
анатомической формы, функции зуба, фиксируется на культе
естественного зуба, может служить опорным элементом других
видов протезов
2.Разборный мостовидный протез, применяемый для
восстановления анатомической формы зуба, фиксируется на
культе естественного зуба
3.Съемный протез, который применяется для восстановления
анатомической формы зуба, фиксируется на культе естественного
зуба
4.Культевая штифтовая вкладка, применяемая для восстановления
анатомической формы, функции зуба, фиксируется на коронке
естественного зуба
5.Все вышеперечисленное верно
Задача 10. Какую поверхность зуба препарируют под искусственную коронку?
1.Вестибулярную
2.Окклюзионную
3.Контактную
4.Оральную
5.Все вышеперечисленные
Ситуационные задачи
Учебные
1.При препарировании зуба под металлическую штампованную коронку у больного С. отмечается выраженный
болевой синдром. Ваша тактика? Какие правила и режимы препарирования необходимо соблюдать?
2.При сепарации 6|зуба врачом была допущена травма десневого сосочка. Дайте оценку действиям врача. Какие
правила сепарации зубов необходимо соблюдать?
3.Пациент В. обратился в поликлинику с жалобами на боли при накусывании на 5| зуб. 5| зуб покрыт штампованной
коронкой, перкуссия болезненна, при смыкании зубов нет плотного равномерного окклюзионного контакта.
Поставьте диагноз. Какова ваша тактика.
4.Пациент К. обратился в клинику с жалобами на кровоточивость десны в области зуба покрытого коронкой.
Допущена ли ошибка при изготовлении коронки? Ответ обоснуйте.
5.Больной Т. предъвляет жалобы на затрудненное пережевывание пищи в области 6| и 7| зубов, которые покрыты
металлическими штампованными коронками. Зубы находятся в плотном окклюзионном контакте, окклюзионная
поверхность искусственных коронок имеет плоскую форму, жевательная поверхность коронок анатомически не
выражена. Допущена ли ошибка врачом при изготовлении искусственных коронок? Ответ обоснуйте.
6.Во время препарирования под штампованную коронку 4| зуба врачом были сошлифованы твердые ткани с
контактных поверхностей и с окклюзионной, были сохранены экватор и придесневой валик с вестибулярной и
оральной поверхностей. Дайте оценку действиям врача.
7.Штампованная искусственная коронка изготовлена цилиндрической формы по форме культи зуба. Дайте оценку
качества изготовления искусственной коронки. Ответ обоснуйте.
8.При препарировании |1 зуба больному С. врачом сошлифованы твердые ткани со всей поверхности на 0, 15 мм.
Допущена ли ошибка?
9.При препарировании зуба под штампованную металлическую коронку врачом были сошлифованы твердые ткани
зуба сначала с вестибулярной поверхности, затем проведена сепарация и сошлифовывание твердых тканей с
окклюзионной и оральной поверхностей. Допущена ли ошибка?
Контрольные
1.При препарировании зуба под штампованную коронку врачом сформирована культя зуба конусовидной формы с
наклоном отпрепарированных поверхностей к оси зуба более 20%. Допущена ли ошибка? Обоснуйте ответ.
2.При изготовлении штампованной коронки врачом с окклюзионной поверхности сошлифованы твердые ткани на
толщину 0,15 мм. Допущена ли ошибка? Ответ обоснуйте.
3.При изготовлении штампованной коронки врачом проведено препарирование зуба в следующей
последовательности: вестибулярная поверхность, оральная поверхность, сепарация, окклюзионная поверхность.
Допущена ли ошибка?
4.При изготовлении штампованной коронки после препарирования зуба врачом получен рабочий оттиск с зубного
ряда, который передан технику для дальнейшего изготовления коронки. Правильна ли тактика врача? Ответ
обоснуйте.
5.При припасовывании штампованной металлической коронки в полости рта коронка не одевается на культю зуба.
Какова тактика врача?
6.При припасовывании штампованной коронки на культю зуба коронка не доходит до края десны. Какова тактика
врача?
7.После припасовывания коронки на культю зуба и при смыкании зубов пациент предъявляет жалобы на
невозможность смыкания зубов. Какая допущена ошибка? Какова тактика врача.
8.После припасовывания коронки отмечается побеление десневого края вокруг зуба. О чем это свидетельствует?
9.При препарировании зуба под штампованную коронку врачом были сошлифованы бугры с окклюзионной
поверхности. Допущена ли врачом ошибка? Ответ обоснуйте.
10.При препарировании зуба под штампованную коронку врачом был сохранен придесневой эмалевый валик.
Допущена ли ошибка?
Тестовый контроль знаний
1.При препарировании зубов под штампованную коронку необходимо соблюдать все, кроме:
а)параллельность контактных поверхностей зуба;
б)сохранность анатомической формы зуба;
в)наклон препарированных поверхностей по отношению к оси зуба более 20о;
г)на поперечном распиле в области шейки зуб имеет форму цилиндра.
2.При изготовлении штампованной коронки на какую толщину сошлифовываются твердые ткани с окклюзионной
поверхности:
а)0,2 мм;
б)0,35 мм;
в)0,15 мм;
г)0,45 мм;
д)0,5 мм.
3.Показаниями к применению коронок является:
а)дефекты коронки зуба, при которых невозможно восстановить ее форму вкладкой или пломбой;
б)нарушения анатомии формы зуба, создающие эстетический недостаток;
в)изменение цвета зуба;
г)патологическая стираемость;
д)все вышеперечисленное.
4.Искусственные коронки по функции различают:
а)восстановительные, временные, комбинированные;
б)фиксирующие (опорные), временные, коронки с облицовкой;
в)восстановительные, фиксирующие, временные;
г)опорные (фиксирующие), восстановительные, пластмассовые;
д)все вышеперечисленное неверно.
5.Искусственной коронкой называют:
а)съемный протез, который применяется для восстановления анатомической формы зуба и фиксируется на культе
естественного зуба;
б)несъемный протез, который применяется для восстановления анатомической формы, функции зуба и фиксируется
на культе естественного зуба, может служить опорным элементом других видов протезов;
в)разборный мостовидный протез, который применяется для восстановления анатомической формы зуба и
фиксируется на культе естественного зуба;
г)культевая штифтовая вкладка, которая применяется для восстановления анатомической формы, функции зуба,
фиксируется на коронке естественного зуба;
д)все вышеперечисленное верно.
6.По конструкции искусственные коронки делятся на:
а)полные, жакетные, телескопические, экваторные, культевые;
б)жакетные, полные, телескопические, культевые, экваторные, коронки с облицовкой;
в)полные, жакетные, телескопические, коронки с облицовкой;
г)коронки со штифтом, комбинированные, телескопические;
д)экваторные, культевые, жакетные, полные.
7.Максимальная толщина снимаемых твердых тканей при одонтопрепарировании под штампованную коронку
составляет:
а)0,20-0,25 мм;
б)0,15-0,18 мм;
в)0,26-0,30 мм;
г)0,30-0,50 мм;
д)0,50-1,22 мм.
8.Последовательность клинических этапов при изготовлении штампованной коронки:
а)одонтопрепарирование, снятие слепков, отливка модели, примерка коронок;
б)снятие слепков, примерка коронок, припасовка и фиксация коронок на цемент;
в)одонтопрепарирование, снятие слепков, отливка модели, примерка коронок, окончательная припасовка и
фиксация коронок на цемент;
г)одонтопрепарирование, примерка коронок, припасовка и фиксация коронок на цемент;
д)вcе вышеперечисленное неверно.
9.Сепарация – это:
а)снятие эмали, дентина с небной поверхности;
б)препарирование кариозной полости;
в)разобщение рядомстоящих зубов друг от друга;
г)укорочение длины зуба;
д)снятие твердых тканей с вестибулярной стороны.
10.При подготовке зуба под искусственную коронку препарируют:
а)окклюзионную поверхность;
б)контактные;
в)вестибулярную;
г)оральную;
д)все вышеперечисленное.
Домашнее задание:
а) выписать показания к протезированию штампованными коронками;
б) перечислить этапы препарирования зубов под штампованные коронки;
в) написать требования, предъявляемые к штампованной коронке;
г) решить контрольные задачи.
ЛИТЕРАТУРА
Основная
1.Пропедевтическая стоматология: Учебник для медицинских вузов / Под ред. Э.А. Базикяна. – М.: ГЭОТАР –
Медиа, 2008-768 с.
2. Пропедевтическая стоматология: ситуационные задачи: учеб.
пособие / под общ. ред. Э.А. Базикяна. – М.: ГЭОТАР –
Медиа, 2009 - 224 с.
3.Пропедевтическая стоматология в вопросах и ответах: учеб. пособие / А.И. Булгакова, А.Ш. Галикеева, И.В.
Валеев и др. /под ред. А.И. Булгаковой.- М.: ГЭОТАР – Медиа, 2008-128 с.
Дополнительная
1. Николаев А.И., Цепов Л.М. Практическая терапевтическая стоматология : учеб. пособие / А.И. Николаев, Л.М.
Цепов. – 8 изд., доп. и перераб. – М., 2008. – 948 с.
Курякина Н.В., Омаров О.Г. Практикум по фантомному курсу терапевтической стоматологии. – Москва: Мед. книга,
2007
Пожарицкая М.М., Симакова Т.Г. Пропедевтическая стоматология. – М.: Медицина, 2004. – 304 с.
Поюровская И.Я. Стоматологическое материаловедение: учеб. пособие / И.Я. Поюровская. - М.: ГЭОТАР – Медиа,
2008-185 с.
Пропедевтика терапевтической стоматологии. Часть I. Кариесология: одонтопрепарирование и пломбирование
кариозных полостей: практическое руководство/под ред. проф. Н.Н. Гаражи. – 2- е изд., перераб. и доп. –
Ставрополь: Изд-во «Кавказский край», 2010 – 408 с.
Стоматологическое материаловедение: учеб. пособие / В.А. Попков и др. – 2 изд., доп. - М.: Медпресс-информ.,
2009 – 400с.
Терапевтическая стоматология: Учебник для студентов медицинских вузов/Под ред. Е.В. Боровского.– М.:
«Медицинское информационное агентство», 2011.- 840 с.
Терапевтическая стоматология: Нац. руководство / Под ред. Л.А. Дмитриевой, Ю.М. Максимовского. – М.: ГЭОТАР
– Медиа, 2009 - 912 с.
Тестовые задания по пропедевтике терапевтической стоматологии: учеб. - метод. – пособие / Под. ред. Н.Н. Гаража.Ставрополь : СтГМА 2009. – 43 с.
Трезубов В.Н., Щербаков А.С., Мишнев Л.М. Ортопедическая стоматология. Пропедевтика и основы частного
курса: учебник / В.Н. Трезубов, А.С. Щербаков, Л.М. Мишнев, под ред. В.Н. Трезубова. – 4 изд. - М.: Медпрессинформ., 2011, - 416 с.
Практическое занятие № 6
Тема. Дефекты твердых тканей зубов. Протезирование фарфоровыми, пластмассовыми, цельнолитыми
металлическими и комбинированными коронками.
Цель. Ознакомить студентов с показаниями для изготовления фарфоровых, пластмассовых, цельнолитых
металлических и комбинированных коронок, особенностями препарирования зубов под эти искусственные коронки,
а также дать характеристику клинико-лабораторным этапам изготовления данных коронок.
Метод проведения. Групповое занятие.
Место проведения. Лечебный и фантомный кабинеты.
Обеспечение
Техническое оснащение: бормашина, лоток с инструментами, наконечники., набор фасонных и алмазных головок.
Учебные пособия: учебники, лекции, фантомы челюстей с зубами, методические указания и дополнительная
литература.
Средства контроля: контрольные вопросы, задачи, ситуационные задачи, вопросы для тестового контроля знаний,
домашнее задание.
Вопросы, изученные ранее и необходимые для данного занятия: свойства, технология и область применения
конструкционных и вспомогательных материалов в ортопедической стоматологии; классификация и назначение
слепочных ложек и масс, применяемых в ортопедической стоматологии; приемы работы с основным
стоматологическим и зуботехническим инструментарием.
План занятия
Проверка домашнего задания.
Теоретическая часть. Фарфоровые и пластмассовые коронки: показания к применению. Особенности
препарирования зубов под фарфоровые л пластмассовые коронки. Клинико-лабораторные этапы изготовления
фарфоровых и пластмассовых коронок. Металлоакриловые и металлокерамические коронки. Показания к
применению. Особенности препарирования зубов. Виды уступов. Клинико-лабораторные этапы изготовления
металлоакриловых и металлокерамических коронок. Особенности изготовления комбинированных коронок по
Белкину. Собеседование по контрольным вопросам и задачам. Решение учебных ситуационных задач,
3.
Клиническая часть. Демонстрация ассистентом этапов припасовки
пластмассовой и фарфоровой коронки. Проверка в полости рта каркаса
металлокерамической или металлоакриловой коронки.
Лабораторная часть. Изготовление фарфоровой коронки (видеофильм). Гипсование, формование и полимеризация
пластмассы при изготовлении пласт массовой коронки.
Самостоятельная работа. Препарирование зубов на фантомах под пластмассовые, фарфоровые или
металлокерамические коронки.
Разбор результатов самостоятельной работы студентов.
Решение контрольных ситуационных задач.
Тестовый контроль знаний.
Задание на следующее занятие.
Аннотация
Показания и противопоказания к изготовлению цельнолитых,
пластмассовых, фарфоровых, металлопластмассовых и металлокерамических коронок.
Все
вышеперечисленные
искусственные
коронки выполняют
восстановительную и опорную функции. В связи с этим они используются для восстановления разрушенной
коронки зуба при дефектах кариозного или некариозного происхождения (ИРОПЗ - от 60 до 80%) и для опоры
несъёмных, съёмных протезов, шинирующих конструкций и ортодонтических аппаратов. Данные функции коронок
подробно освещены в практическом занятии №7. Хочется остановиться на некоторых свойствах искусственных
коронок, которые также определяют показания, противопоказания к их изготовлению и особенности использования.
Литые металлические коронки по сравнению со штампованными более точно прилегают к зубам в области шеек,
менее травмируют ткани маргинального пародонта, так как края коронок возможно располагать на заданном уровне,
не создают ретенционных пунктов для задержки пищи, практически не истираются, лучше восстанавливают
анатомическую форму зубов и окклюзионные контакты. Преимущественно применяются в боковом участке зубного
ряда, реже во фронтальном, из-за низких эстетических характеристик данных коронок. Могут использоваться у
пациентов с низкими клиническими коронками, гипертонусом жевательных мышц и эпилепсией.
Пластмассовые коронки являются эстетическими, простыми и дешевыми в изготовлении конструкциями. Однако
имеют ряд недостатков: пористость, неустойчивый цвет, низкий коэффициент износостойкости к стиранию,
большой коэффициент термического расширения, способствуют скоплению зубного налета, набухают и содержат
остаточный мономер, раздражают слизистую оболочку десны, могут вызывать аллергические реакции.
Применяются в основном только во фронтальном участке зубного ряда, а также как временные коронки.
Металлопластмассовые коронки могут изготавливаться на штампованном или литом каркасе. Эстетические свойства
металлопластмассовых коронок на штампованной основе незначительны, довольно часто возникает кариес на
границе между ободком коронки и сошлифованными апроксимальными поверхностями. Недостатком такой коронки
является и слабое механическое соединение пластмассы с металлом. Узкая полоска металла под десной и не
большие зацепы не гарантируют длительного плотного прилегания облицовочного материала к металлической
конструкции. Вследствие этого появляются зазоры, в которые проникает содержимое полости рта, возникают
дефекты пластмассовых облицовок (трещины, изменение цвета, выпадение),
просвечивается металл. Недостаточное прилег96ание коронки в области шейки зуба приводит к травме
маргинального пародонта. Однако они часто использовались в прошлые года и применяются сейчас из-за
более щадящей препаровки опорных зубов, простоты изготовления, удобства снятия коронок и удаления из
полости рта, отсутствия потребности в дорогостоящих материалах и оборудовании для их изготовления и,
как следствие, низкая стоимость. С целью исключения недостатков металлопластмассовых протезов на
основе штампованной коронки в практику были внедрены комбинированные коронки на литой
металлической основе. Они имеют ряд существенных преимуществ перед комбинированной штампованной
коронкой:
1. Литой каркас искусственной комбинированной коронки отличается большей жесткостью, чем
штампованный. Он меньше подвержен упругим деформациям, что делает более надежным крепление
облицовочного материала.
2 Литой каркас может быть изготовлен в виде колпачка, плотно охватывающего подготовленную культю
зуба. Отсутствие контакта твердых тканей зуба с пластмассой, а также точность прилегания к зубу
исключают вредное влияние пластмассы и обеспечивают более надежную фиксацию протеза.
Под литую коронку опорный зуб может быть подготовлен с уступом. Это позволяет максимально
уменьшить влияние пластмассы на краевой пародонт.
Изготовление колпачка с уступом дает возможность увеличить слой пластмассы в пришеечной области, что
улучшает эстетические качества протеза.
5.
Способы крепления пластмассовых облицовок, применяемые при
изготовлении литых коронок, отличаются большей надежностью, чем у
штампованных.
Применяются для восстановления дефектов твердых тканей фронтальных зубов и премоляров. В
клинических ситуациях, когда зубы антагонисты представлены тоже металлопластмассовыми
конструкциями или съемными пластиночными протезами с пластмассовыми зубами можно использовать их
для восстановления моляров.
Фарфоровые коронки имеют ряд преимуществ по сравнению с другими искусственными коронками. Имея
сходные показатели отражения света с естественными тканями зуба и стабильный цвет, из-за отсутствия
пористости, они считаются высоко эстетичными конструкциями. Фарфоровые коронки не вызывают
аллергических реакций, не набухают и благодаря своей гладкой поверхности в меньшей степени
адсорбируют зубной налет. Фарфор является хорошим термическим изолятором для пульпы зуба и
химически безвредным материалом. Очень устойчив к износу, но хрупок. Фарфоровые коронки могут
применяться для устранения дефектов твердых тканей резцов, клыков и премоляров.
Металлокерамические коронки обладают хорошими эстетическими свойствами, устойчивы к стиранию,
армированы металлическим каркасом и поэтому являются более прочными чем фарфоровые коронки.
Применяются как во фронтальном, так и в боковом участках зубного ряда. Противопоказания для
пластмассовых, металлопластмассовых, фарфоровых и металлокерамических коронок:
1 .Глубокий прикус.
2. Зубы с низкими клиническими коронками. 3.Замещение дефектов витальных зубов у детей.
Гипертонус жевательных мышц (бруксизм).
Эпилепсия.
Аллергия на пластмассу.
Зубы с пародонтитом тяжёлой степени и подвижностью 3-4 степени 8. Наличие у опорных зубов кариозного
процесса и его осложнений.
Особенности препарирования зубов при изготовлении различных эстетических коронок:
–
при изготовлении пластмассовой коронки зуб препарируют по обычной методике и теми же
инструментами, что и под штампованные коронки. Отличие заключается в следующем: твердые ткани
убираются от 0,8 до 1,5 мм со всех сторон, иначе пластмассовая коронка быстро ломается, истирается, а
если недопрепарировать вестибулярную поверхность – будет выступать из зубного ряда и будет
проигрывать косметически. Зуб после обработки должен иметь форму усеченного конуса, а с вестибулярной
стороны в пришеечной области желательно создание уступа – ступеньки величиной до 1,5 мм.
Пластмассовая коронка набухает во влажной среде, поэтому с целью профилактики развития
травматического гингивита ее край не должен заходить под десну. Формирование уступов в пришеечной
области – болезненный процесс, в связи с чем его осуществляют под местным обезболиваем, а работать
предпочтительно турбинным наконечником и алмазными головками;
–
при изготовлении фарфоровой коронки сошлифовывание твердых тканей должно осуществляться
инструментами с алмазным покрытием.
Сепарационным диском сошлифовывают контактные поверхности от режущего края до уровня верхушки
межзубных сосочков с образованием предварительного уступа (ширина 0,8-1,0 мм) под прямым углом к
продольной оси зуба. Сняв ткани в области межзубного контакта, постепенно продвигаются к шейке зуба,
где на уровне десны намечают уступ шириной 0,3-0,5 мм.
Одновременно контактные поверхности сводят на конус в сторону режущего края с углом конвергенции
стенок по отношению к продольной оси зуба не более 7°. После этого кругом с алмазным покрытием
укорачивают коронку на 1/4 ее высоты, создавая при этом наклон под углом 20°-45° с небной стороны для
верхних зубов и с вестибулярной для нижних при ортогнатическом прикусе.
Жевательную поверхность удобнее подготавливать специальными бочкообразными или колесовидными
алмазными головками, сохраняя ей индивидуальную анатомическую форму. Вершины жевательных бугров
должны быть закруглены. У зубов, утративших антагонисты, возрастные изменения жевательных
поверхностей могут отсутствовать. При подготовке их под искусственную коронку следует придать
жевательной поверхности вид, присущий другим функционирующим зубам, с учетом возрастного стирания
твердых тканей.
Далее создают на вестибулярной и небной поверхностях предварительный уступ шириной 0,8 мм и на
0,5 мм ниже края десны при помощи обратноконусной головки с алмазным покрытием. Затем концы обоих
уступов с контактных поверхностей соединяются с небной и вестибулярной бороздкой, создаваемой
линзообразным камнем на уровне края десны. Твердые ткани с вестибулярной и небной поверхностей
коронки сошлифовываются цилиндрической или в форме усеченного конуса головкой до образования
ступеньки.
Для ограниченного и равномерного снятия тканей зуба с вестибулярной и небной поверхностей коронки
можно применить следующую тактику. Цилиндрической головкой, имеющей запрограммированную
глубину погружения (0,8-1,3 мм) на вестибулярной и небной поверхности зуба создается бороздка на уровне
десневого края. С вестибулярной стороны, кроме того, наносятся бороздки от десневого к режущему краю.
Затем с помощью различных головок, боров и кругов сошлифовывают твердые ткани на глубину надреза.
Этот этап препарирования завершают выравниванием поверхности культи, закруглением углов и
приступают к окончательному формированию уступа.
Уступ – это площадка для фарфоровой коронки, которая несет на себе нагрузку, создавая определенную
толщину коронки, и препятствует тем самым ее раскалыванию. Уступ, как правило, должен быть
равномерным по ширине. Неравномерная ширина уступа допускается в тех случаях, когда имеется сужение
боковых поверхностей зуба и отсутствуют условия для создания его необходимой ширины.
Существуют различные формы уступов. Основные из них, применяемые для изготовления фарфоровых
коронок: прямой, скошенный и с выемкой. Характер уступа зависит от величины, формы, наклона,
функциональной принадлежности зуба и состояния его коронковой части. Уступ рекомендуется располагать
на уровне десны или минимально (на 0,2-0,3 мм) погружать в десневой желобок. Оставшиеся в пришеечной
части зуба твердые ткани сошлифовывают алмазной головкой в виде усеченного конуса. Культя зуба
приобретает коническую форму с углом схождения боковых стенок 5°-7° для передних зубов и 4°-5° для
многокорневых. Формирование уступа заканчивается сошлифовыванием нависающих над десной острых
краев пламевидной алмазной головкой.
Общую оценку качества изготовленной культи проводят по следующим критериям:
1.Подготовленный под фарфоровую коронку зуб должен сохранять присущую ему анатомическую форму,
отражающую индивидуальные и возрастные особенности.
2.Культя подготовленного зуба должна иметь наклон боковых стенок для передних зубов в пределах 5°-7°, а
для премоляров и моляров – 4°-5° и приближаться по форме к конусу. При низких клинических коронках
угол схождения боковых стенок может быть уменьшен, а при высоких, наоборот, увеличен. Это позволит
обеспечить надежную ретенцию коронки.
3.По периметру шейки зуба формируется уступ, ширина которого варьируется от 0,5 до 2,0 мм. Выбор
методики подготовки пришеечной части зуба и положение уступа по отношению к десневому краю
диктуются конкретными клиническими условиями.
4.Подготовленный зуб должен быть укорочен в среднем на 2 мм.
5.Культя подготовленного зуба должна быть уменьшена в объеме на толщину фарфоровой коронки, чем
предупреждается возможность выхождения протеза за пределы зубной дуги.
Препарирование зубов при изготовлении металлопластмассовых и металлокерамических коронок
проводится так же, как под фарфоровую коронку, но создание уступа не обязательно.
Клинико-лабораторные этапы изготовления фарфоровой коронки
Клиника
1-е посещение
Зуботехническая лаборатория
Отливка комбинированной рабочей и
вспомогательной моделей.
Обследование полости рта, зубов, Формирование основы (колпачка) из
зубных рядов. Выбор конструкции золотой или платиновой фольги.
протезов. Препарирование
Устанавливают цементный штампик с
опорного зуба, снятие двойного
колпачком в рабочей модели.
рабочего и вспомогательного
Рядомстоящие гипсовые зубы
слепков, определение цвета
покрывают жидким раствором
коронки
целлулоида в ацетоне. Готовят
фарфоровую массу и кисточкой
наносят на коронку добавочный слой
фарфоровой массы, конденсируют, а
влагу удаляют фильтровальной
бумагой. Снимают колпачок со
штампика и одевают на специальную
подставку, сушат на плитке 7-10 мин,
затем осуществляют первый обжиг
фарфоровой массы в электропечи при
температуре 880°C. Медленно
охлажденную коронку, моют с мылом
под струей воды, протирают спиртом,
наносят новый фарфоровый слой,
заделывают трещины и другие
дефекты. Осуществляют второй обжиг
(900°C)
2-е посещение
Если требуется, наносят свежий слой
массы, осуществляют третий обжиг
Оценка качества изготовления
(глазурирование) при температуре
фарфоровой коронки. Припасовка 980°C. После охлаждения вынимают
на зубе, коррекция
фольгу, подшлифовывают острые края
3-е посещение
Оценка качества изготовления и
фиксация фарфоровой коронки на
цемент
Клинико-лабораторные этапы изготовления комбинированной коронки по Белкину
Клиника
Зуботехническая лаборатория
1-е посещение
Отливка гипсовых моделей.
Загипсовка их в окклюдатор.
Изготовление металлической
штампованной коронки по
известной методике
Обследование полости рта, зубов и
зубных рядов. Выбор конструкции
протезов. Препарирование зуба под
усеченный конус с уступом на
вестибулярной поверхности.
Снятие двойного рабочего и
вспомогательного слепков
2-е посещение
Оценка качества изготовления
металлической коронки. После
припасовки на зубе коронку
снимают и на вестибулярной
поверхности колесовидным бором
(вулканитовым диском) делают
отверстие. Коронку заполняют
расплавленным воском, одевают на
культю зуба. Снимают полный
слепок гипсом. С помощью
гарнитура определяют цвет
пластмассовой облицовки
Закрепляют коронку в слепке
расплавленным воском (не
заливая внутренней поверхности).
Отливают гипсовую модель.
Коронку снимают с модели,
расширяют отверстие на всю
вестибулярную поверхность по
периметру и создают заусеницы
для фиксации пластмассы. После
отбеливания и полировки коронку
устанавливают на модели и
заливают вестибулярную
поверхность расплавленным
воском. Моделируют
вестибулярную поверхность
согласно анатомической форме.
Вырезают фрагмент гипсовой
модели с коронкой и
рядомстоящими зубами,
загипсовывают в кювету.
Заменяют воск на пластмассу,
осуществляют отделку, шлифовку
и полировку
3-е посещение
Оценка качества изготовления
коронки, припасовка на зубе,
перебазировка самотвердеющей
пластмассой. Временная фиксация
коронки на искусственный дентин
4-е посещение
Коррекция и фиксация коронки на
цемент
Клинико-лабораторные этапы изготовления
металлокерамической коронки
Клиника
Зуботехническая лаборатория
1-е посещение
Отливка комбинированной
рабочей и вспомогательной
гипсовой моделей. Загипсовка в
окклюдатор. Моделирование
колпачка из воска. В литейной –
замена воска на металл,
Обследование полости рта, зубов и
зубных рядов. Выбор конструкции
протеза. Препарирование опорного
зуба. Снятие двойного рабочего и
вспомогательного слепков
отбеливание, отделка
2-е посещение
Нанесение основного слоя
фарфора на металлический
колпачок, первый обжиг.
Нанесение дентинного слоя
фарфора, моделирование
анатомической формы зуба,
второй обжиг
Припасовка металлического
колпачка на зубе, коррекция, выбор
цвета фарфора
3-е посещение
Припасовка металлокерамической
конструкции на зубе, коррекция
Нанесение эмалевого слоя
фарфора, глазурирование (третий
обжиг)
4-е посещение
Припасовка и фиксация
металлокерамической коронки на
цемент
Клинико-лабораторные этапы изготовления
металлопластмассовой коронки
Клиника
Зуботехническая лаборатория
1-е посещение
Отливка комбинированной
рабочей и вспомогательной
гипсовой моделей.
Моделирование колпачка из
воска. Нанесение на колпачек
микроретенций (пластмассового
песка). В литейной замена воска
с микроретенциями на металл
Обследование полости рта, зубов и
зубных рядов. Выбор конструкции
протеза. Препарирование опорного
зуба. Снятие двойного рабочего и
вспомогательного слепков
2-е посещение
Припасовка металлического
колпачка на зубе, выбор цвета
Моделирование из воска
анатомической формы зуба на
металлическом колпачке. Замена
воска на пластмассу. Отделка,
пластмассы
шлифовка, полировка
3-е посещение
Оценка качества изготовления и
припасовка металлопластмассовой
коронки в полости рта. Фиксация на
цемент
Клинико-лабораторные этапы
изготовления пластмассовой коронки
Клиника
Зуботехническая лаборатория
1-е посещение
Отливка гипсовых моделей,
обозначение клинической шейки
зуба. Заливка культи зуба
расплавленным моделировочным
воском. Моделирование
анатомической формы. Вырезка
гипсового фрагмента опорного
зуба из модели, загипсовка в
кювету. Выплавление воска,
заполнение контрформы
пластмассовым тестом,
полимеризация. Отделка,
шлифовка, полировка
пластмассовой коронки
Обследование полости рта, зубов и
зубных рядов. Выбор конструкции
протеза. Препарирование опорного
зуба. Снятие полных слепков с
верхней и нижней челюстей.
Подбор цвета пластмассы
2-е посещение
Оценка качества изготовления
пластмассовой коронки,
припасовка на зубе.
Перебазировка, фиксация на
цемент
Схема ориентировочной основы действия при препарировании зубов на фантомах под пластмассовые,
фарфоровые
или металлокерамические коронки
Этапы работы
Средства и условия
Критерий
1
работы
для самоконтроля
2
3
1.Возьмите фантом,
Фантом. Окклюдатор
закрепите его в окклюдаторе
2.Возьмите лоток со
стоматологическими
инструментами
Фантом прочно
зафиксирован
Лоток,
стоматологическое
зеркало, угловой зонд,
пинцет
3.Возьмите наконечники для Прямой наконечник
бормашины
4.Возьмите набор боров,
сепарационных дисков и
алмазных головок для
прямого наконечника
Боры, алмазные
головки,
сепарационные диски
5.Включите в электросеть
бормашину и проверьте
работу микромотора
Портативная
бормашина с
микромотором
Отсутствие
вибрации и
посторонних
шумов
2
3
6.Соедините наконечник с
микромотором и включите
бормашину
1
7.Вставьте сепарационный
диск в наконечник,
проверьте его фиксацию и,
включив бормашину,
проверьте направление
Сепарационный
диск вращается по
«часовой стрелке»
и не выпадает из
наконечника
вращения диска
8.Сепарация – отделение
опорного зуба от
рядомстоящего при помощи
сепарационных дисков
Портативная
бормашина с
микромотором,
сепарационные диски,
(алмазная стружка
нанесена на них с
одной или обеих
сторон)
Отсутствие
контакта
препарируемого
зуба с
апроксимальных
поверхностей,
конусность должна
равняться до 7°
для резцов и
клыков, до 12° для
премоляров и
моляров
9.Разобщаем зубы
антагонисты на толщину
будущей коронки с
помощью фасонных или
алмазных головок, стараясь
сохранить контуры
жевательных бугров. У
верхних фронтальных зубов
удаляют также режущий
край
Портативная
бормашина с
микромотором,
фантом, прямой
наконечник, фасонные
и алмазные головки
Жевательную
поверхность
стачивают на
толщину 2 мм
10.Сошлифовывание с
вестибулярной и оральной
сторон с помощью
карборундовых камней
разного диаметра и формы
Карборундовые камни Конусовидная
форма культи зуба,
конусность должна
равняться до 7°
для резцов и
клыков, до 5° для
премоляров и
моляров
11.Создание прямого уступа Алмазные головки
в области шейки зуба
шириной 2 мм
12.Сглаживаем и закругляем
острые выступы и углы,
используя для этого
алмазные или фасонные
Равномерный
уступ по
периметру зуба
шириной 2 мм
головки
Контрольные вопросы
1.Показания и противопоказания к изготовлению пластмассовых коронок.
2.Показания и противопоказания к изготовлению фарфоровых, металлопластмассовых и
металлокерамических коронок.
3.Особенности препарирования твердых тканей зубов под пластмассовые, фарфоровые, литые
металлические, металлокерамические коронки.
4.Опишите различные виды уступов при препарировании твердых тканей зубов.
5.Перечислите клинико-лабораторные этапы протезирования пластмассовыми коронками.
6.Каковы особенности изготовления фарфоровых и металлокерамических коронок?
7.Показания и противопоказания к изготовлению комбинированных коронок по Белкину.
8.Особенности изготовления комбинированных коронок по Белкину.
9.Показания и противопоказания к изготовлению литых металлических коронок.
10.Перечислите клинико-лабораторные этапы изготовления литых металлических коронок.
Контрольные задачи
Задача 1. Что представляет собой металлокерамическая коронка?
1.Литая коронка, облицованная керамикой
2.Экваторная коронка
3.Фарфоровая коронка
4.Литая коронка, облицованная пластмассой
5.Штампованная коронка с облицовкой
Задача 2. Какое расположение уступа должно быть на отпрепарированном зубе?
1.На уровне экватора
2.Отступив от десневого желобка на 0,5-0,8 мм в сторону
режущего края
3.На уровне десны
4.Под десной на уровне середины глубины зубо-десневого
желобка
5.С вестибулярной стороны на уровне середины зубодесневого прикрепления, с оральной на уровне десны
Задача 3. Перечислите преимущества литых коронок:
1.Не создают ретенционных пунктов для пищи
2.Не травмируют ткани пародонта
3.Восстанавливают анатомическую форму зубов, высокий
эстетический эффект
4.Плотное прилегание к шейке зуба
5.Все перечисленное верно
Задача 4. Что представляет собой уступ?
1.Площадка, необходимая для большей эстетики
2.Площадка, которая предотвращает погружение под десну
3.Площадка, которая несет на себе нагрузку
4.Площадка для фиксации коронки
5.Все перечисленное верно
Задача 5. На какую толщину производят сошлифовывание твердых тканей зуба с окклюзионной
поверхности при изготовлении пластмассовой коронки?
1. 0,45 мм
2. 0,95 мм
3. 0,5 мм
4. 0,35 мм
5. 0,25 мм
Задача 6. Что представляет собой фасетка?
1.Литая часть мостовидного протеза, облицованная
пластмассой
2.Штампованная коронка, облицованная пластмассой
3.Мостовидный протез с односторонней опорой
4.Литая часть мостовидного протеза
5.Пластмассовая коронка
Задача 7. Какая должна быть максимальная толщина сошлифовываемых тканей при препарировании зубов
под металлокерамическую коронку?
1.0,25-1,50 мм
2.0,25-0,28 мм
3.0,26-0,30 мм
4.0,28-1,80 мм
5.1,50-2,00 мм
Задача 8. Какую коронку называют комбинированной?
1.Литую часть мостовидного протеза, облицованную пластмассой
2.Коронку на искусственной культе
3.Пластмассовую коронку, используемую в качестве временного
протеза
4.Штифтовый зуб
5.Штампованную коронку, облицованную пластмассой или
керамикой с вестибулярной стороны
Задача 9. Перечислите преимущества металлокерамических коронок:
1.Прочность
2.Высокая эстетичность
3.Большой объем снимаемых твердых тканей
4.Плотный охват шейки зуба
Задача 10. Назовите разновидности придесневых уступов:
1.Прямой, с вершиной, скошенный
2.Без уступа, с вершиной, прямой
3.Скошенный, прямой, с вершиной, с выемкой
4.Со скошенным краем, прямой, без уступа
5.Все перечисленное верно
Ситуационные задачи
Учебные
1.При изготовлении штампованной коронки врачом проведено препарирование зуба в следующей
последовательности: 1) вистибулярная и оральная поверхность; 2) сепарация; 3) окклюзионная поверхность;
4) сглаживание острых выступов и углов. Дайте оценку действиям врача. Ответ обоснуйте.
2.У пациента С. дефект коронки |3 зуба и при этом отмечается глубокий прикус. Врачом планируется
изготовить металлокерамическую коронку на |3 зуб. Дайте оценку действиям врача.
3.Пациент В. обратился в клинику с дефектом коронковой части 25 зуба, определяется подвижность 3
степени. Каковы ваши действия?
4.На 22 зуб планируется изготовить фарфоровую коронку. Врачом сформирована культя зуба конусовидной
формы с конусностью 12°. Допущена ли ошибка? Ответ обоснуйте.
5.При препарировании 12 зуба под пластмассовую коронку сформирован уступ на уровне десневого края.
Допущена ли ошибка? Ответ обоснуйте.
6.При препарировании 24 зуба под металлопластмассовую коронку врачом сформирован уступ ниже уровня
десны на 2,5 мм. Дайте оценку действиям врача.
7.Во время препарирования 26 зуба под металлокерамическую коронку с окклюзионной поверхности
сошлифованы твердые ткани на толщину 0,8 мм. Допущена ли ошибка? Ответ обоснуйте.
8.На 13 зуб планируется изготовить пластмассовую коронку. Врачом сформирована культя зуба
конусовидной формы без уступа. Допущена ли ошибка? Ответ обоснуйте.
9.Больной Б. обратился в клинику с дефектом коронковой части |7 зуба. Врач планирует изготовить
пластмассовую искусственную коронку. Дайте вашу оценку.
10.Во время проверки и припасовки пластмассовой коронки на |1 зуб врачом установлено, что коронка
широкая и свободно располагается на зубе. Какова дальнейшая тактика врача?
Контрольные
1.При препарировании зубов под металлокерамическую коронку врачом с окклюзионной поверхности
сошлифовано твердой ткани на толщину 1 мм. Допущена ли ошибка? Ответ обоснуйте.
2.При препарировании 26 зуба под металлокерамическую коронку врач сформировал культю конусовидной
формы с наклоном отпрепарированных поверхностей к оси зуба более 20°. Допущена ли ошибка? Ответ
обоснуйте.
3.При препарировании 21 зуба под фарфоровую коронку врачом была сформирована культя зуба
конусовидной формы. Конусность составляет 12°. Допущена ли ошибка? Ответ обоснуйте.
4.Врачом при подготовке 12 зуба под пластмассовую коронку сформирован уступ ниже уровня десны на 1
мм. Допущена ли ошибка?
5.При препарировании 17 зуба под металлопластмассовую коронку сформирован уступ на уровне десневого
края. Дайте оценку действиям врача.
6.На 14 зуб планируется изготовить металлокерамическую коронку. Врачом сформирована культя зуба
конусовидной формы с конусностью 7° без уступа. Допущена ли ошибка? Ваша тактика.
7.При припасовывании металлического каркаса металлокерамической коронки он не доходит до десневого
края. На каком этапе изготовления допущена ошибка? Ваша тактика.
8.Во время примерки пластмассовой коронки 21 зуба врачом установлено, что коронка с оральной стороны
не доходит до десневого края. Какова дальнейшая тактика врача?
9.После получения оттисков с 26 зуба, при изготовлении металлокерамической коронки зубным техником
был получен металлический каркас и нанесены слои керамической массы, и коронка была передана в
клинику для дальнейшей примерки и припасовки коронки в полости рта. Допущена ли ошибка в тактике
изготовления металлокерамической коронки? Ответ обоснуйте.
10.При препарировании 13 зуба под фарфоровую колонку, врач сформировал уступ ниже уровня десневого
края на 0,15 мм. Дайте оценку действиям врача.
Тестовый контроль знаний
1.При изготовлении пластмассовой коронки твердые ткани с окклюзионной поверхности сошлифовываются
на:
а)0,95 мм;
б)0,5 мм;
в)0,45 мм;
г)0,35 мм;
д)0,25 мм.
2.Фасеткой называют:
а)штампованную коронку, облицованную пластмассой;
б)литую часть мостовидного протеза, облицованную пластмассой;
в)мостовидный протез с односторонней опорой;
г)литую часть мостовидного протеза;
д)пластмассовую коронку.
3.Комбинированной коронкой называют:
а)штампованную коронку, облицованную пластмассой или керамикой с вестибулярной стороны;
б)литую часть мостовидного протеза, облицованного пластмассой;
в)пластмассовую коронку, используемую в качестве временного протеза;
г)коронку на искусственной культе;
д)штифтовый зуб.
4.Максимальная толщина снимаемых твердых тканей при одонтопрепарировании под металлокерамическую
конструкцию:
а)0,25-0,28 мм;
б)0,26-0,30 мм;
в)0,25-1,50 мм;
г)0,28-1,80 мм;
д)1,50-2,00 мм.
5.Преимуществами металлокерамических коронок является все, кроме:
а)высокая эстетичность;
б)большой объем снимаемых твердых тканей;
в)плотный охват шейки зуба;
г)прочность;
д)восстановление окклюзионной поверхности.
6.Разновидности придесневых уступов:
а)прямой, с вершиной, скошенный;
б)без уступа, скошенный, прямой;
в)со скошенным краем, прямой, без уступа;
г)скошенный, прямой, с вершиной, с выемкой;
д)все перечисленное верно.
7.Назовите преимущества литых коронок:
а)плотное прилегание к шейке зуба;
б)не травмирует ткани пародонта;
в)не создают ретенционных пунктов для пищи;
г)восстанавливают анатомическую форму зубов, высокий эстетический эффект;
д)все перечисленное верно.
8.Уступ – это:
а)площадка для фиксации коронки:
б)площадка, которая несет на себе нагрузку;
в)площадка, необходимая для большей эстетики;
г)площадка, которая предотвращает погружение под десну;
д)все перечисленное верно.
9.Расположение уступа на зубе, отпрепарированном под фарфоровую коронку:
а)с вестибулярной стороны на уровне середины зубо-десневого, с оральной на уровне десны;
б)под десной на уровне середины глубины зубо-десневого желобка;
в)отступив от десневого желобка на 0,5-0,8 мм в сторону режущего края;
г)на уровне экватора;
д)на уровне десны.
10.Металлокерамическая коронка – это:
а)штампованная коронка с облицовкой;
б)литая коронка, облицованная керамикой;
в)литая коронка, облицованная пластмассой;
г)фарфоровая коронка;
д)экваторная коронка.
Домашнее задание:
а)перечислить показания к изготовлению цельнолитых металлических, фарфоровых металлокерамических
коронок;
б)схематически изобразить различные виды уступов;
в)выписать особенности изготовления комбинированных коронок по Белкину;
г)решить контрольные задачи.
ЛИТЕРАТУРА
Основная
1.Пропедевтическая стоматология: Учебник для медицинских вузов / Под ред. Э.А. Базикяна. – М.: ГЭОТАР
– Медиа, 2008-768 с.
2.Пропедевтическая стоматология: ситуационные задачи: учеб.
пособие / под общ. ред. Э.А. Базикяна. – М.: ГЭОТАР –
Медиа, 2009 - 224 с.
3.Пропедевтическая стоматология в вопросах и ответах: учеб. пособие / А.И. Булгакова, А.Ш. Галикеева,
И.В. Валеев и др. /под ред. А.И. Булгаковой.- М.: ГЭОТАР – Медиа, 2008-128 с.
Дополнительная
1. Николаев А.И., Цепов Л.М. Практическая терапевтическая стоматология : учеб. пособие / А.И. Николаев,
Л.М. Цепов. – 8 изд., доп. и перераб. – М., 2008. – 948 с.
Курякина Н.В., Омаров О.Г. Практикум по фантомному курсу терапевтической стоматологии. – Москва:
Мед. книга, 2007
Пожарицкая М.М., Симакова Т.Г. Пропедевтическая стоматология. – М.: Медицина, 2004. – 304 с.
Поюровская И.Я. Стоматологическое материаловедение: учеб. пособие / И.Я. Поюровская. - М.: ГЭОТАР –
Медиа, 2008-185 с.
Пропедевтика терапевтической стоматологии. Часть I. Кариесология: одонтопрепарирование и
пломбирование кариозных полостей: практическое руководство/под ред. проф. Н.Н. Гаражи. – 2- е изд.,
перераб. и доп. – Ставрополь: Изд-во «Кавказский край», 2010 – 408 с.
Стоматологическое материаловедение: учеб. пособие / В.А. Попков и др. – 2 изд., доп. - М.: Медпрессинформ., 2009 – 400с.
Терапевтическая стоматология: Учебник для студентов медицинских вузов/Под ред. Е.В. Боровского.– М.:
«Медицинское информационное агентство», 2011.- 840 с.
Терапевтическая стоматология: Нац. руководство / Под ред. Л.А. Дмитриевой, Ю.М. Максимовского. – М.:
ГЭОТАР – Медиа, 2009 - 912 с.
Тестовые задания по пропедевтике терапевтической стоматологии: учеб. - метод. – пособие / Под. ред. Н.Н.
Гаража.- Ставрополь : СтГМА 2009. – 43 с.
Трезубов В.Н., Щербаков А.С., Мишнев Л.М. Ортопедическая стоматология. Пропедевтика и основы
частного курса: учебник / В.Н. Трезубов, А.С. Щербаков, Л.М. Мишнев, под ред. В.Н. Трезубова. – 4 изд. М.: Медпресс-информ., 2011, - 416 с.
ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ 7
Тема. Дефекты тверды тканей зубов. Восстановление коронковой части зубов вкладками и штифтовыми
конструкциями. Итоговое занятие.
Цель занятия. Научиться препарировать зубы под культевые штифтовые вкладки,
моделировать вкладки из воска.
Метод проведения. Групповое занятие.
Место проведения. Лечебный и фантомный кабинеты.
Обеспечение
Техническое оснащение: стоматологические установки, кресла, лотки с инструментами,
наконечники, зуботехнический инструментарий, спиртовка, диапроектор, видеоаппаратура.
Учебные пособия: фантомы головы с верхней и нижней челюстями с искусственными зубами, наборы
алмазных головок, сепарационные диски, моделировочный воск, пломбировочные материалы, слепочные
массы, ложки, учебники, лекции, методические указания, стенды, таблицы, слайды, видеофильмы.
Средства контроля: контрольные вопросы, задачи, ситуационные задачи, вопросы для тестового
контроля знаний, домашнее задание.
Вопросы, изученные ранее и необходимые для данного занятия: анатомия зубов (кафедра нормальной
анатомии и предклинический курс терапевтической стоматологии), физико-химические свойства различных
веществ (кафедра химии), пломбировочные материалы (предклинический курс терапевтической
стоматологии).
План занятия
1.
Проверка домашнего задания.
2.
Теоретическая часть. Вкладки: показания к применению, конструкционные материалы, методы
изготовления вкладок из сплавов металлов. Восстановление коронковой части зубов штифтовыми
конструкциями. Штифтовые зубы со стандартными штифтами: Логана, Ричмонда, Ахметова. Реставрация
коронковой части зуба с использованием анкерных штифтов и композиционных материалов. Культевые
штифтовые вкладки: показания к применению и методы изготовления. Собеседование по контрольным
вопросам и задачам. Решение учебных ситуационных задач.
3.
Клиническая часть. Демонстрация ассистентом подготовки корня к изготовлению культевой
штифтовой вкладки и ее моделирование из воска при изготовлении прямым методом.
4.
Лабораторная часть. Моделирование вкладок и культевых штифтовых вкладок при изготовлении
непрямым методом.
5.
Самостоятельная работа. Препарирование зубов на фантомах под культевые штифтовые вкладки.
Моделирование культевых вкладок из воска.
6.
Разбор результатов самостоятельной работы студентов.
7.
Решение контрольных ситуационных задач.
8.
Тестовый контроль знаний.
9.
Задание на следующее занятие.
Аннотация
Вкладка – это зубной микропротез, по конструкции напоминающий обычную пломбу, но изготовляемый в
зуботехнической лаборатории.
Показания к применению:
1. Для восстановления дефектов твердых тканей зуба кариозного или некариозного происхождения с
разрушением окклюзионной поверхности зуба до 55%- 60% (ИРОПЗ - индекс разрушения окклюзионной
поверхности зуба).
2. В качестве опоры мостовидного протеза.
3. Для лечения патологической стираемости зубов.
Противопоказания:
1. Разрушение окклюзионной поверхности зуба более 60%.
2. Тонкие стенки полости зуба.
3. Несанированные патологические процессы в периапикальных тканях.
4. Патологическая подвижность опорных зубов 3-4 степени и др.
Вкладки можно изготовить из нержавеющей стали, кобальтохромового сплава, сплава золота,
серебрянопалладиевого сплава, фарфора, композиционных материалов, в том числе, на основе
стеклокерамики, титанового сплава.
В зависимости от способа расположения в твердых тканях зуба выделяют 4 группы вкладок.
В первую группу относят микропротезы , которые расположены только внутри твердых тканях зуба
(inlay). Во вторую группу – микропротезы, покрывающие окклюзионную поверхность зуба и одновременно
входящие на различную глубину в его твердые ткани (onlay). Третью группу составляют микропротезы,
охватывающие снаружи большую часть коронки зуба (overlay). Четвертую группу составляют любые
микропротезы первых трех групп, которые дополнительно укрепляются в твердых тканях зуба или в
корневом канале с помощью различных штифтов (pinlay).
Основные принципы формирования полостей для вкладок.
Создание ящикообразной полости, из которой восковая модель вкладки может быть выведена только в
одном направлении.
Стенки полости должны иметь небольшую дивергенцию для избегания деформации восковой репродукции
при выведении вкладки.
При глубоком кариесе необходимо создать ступеньку на сферическом дне, сохраняя прочную защитную
крышу над пульпарной камерой.
Создание дна и стенок полости, противостоящих жевательному давлению. Если одна из стенок тонкая, то
необходимо дно полости создавать под наклоном к более толстой.
Вкладка должна располагаться не только в пределах эмали, но и в тканях дентина.
Обеспечение герметизма созданием правильного и точного краевого прилегания. Необходимо сделать
«фальц»- скос эмали под углом 45,˚для того чтобы металл вкладки перекрыл эмалевые призмы,
предупреждая их отломы. При изготовлении пластмассовых и фарфоровых вкладок фальц не делают.
Полость для вкладки формируют ассимитричной.
Клинико-лабораторные этапы изготовления вкладок.
Прямой и косвенный методы
Клинические этапы
Лабораторные этапы
Прямой метод
1-е посещение
Опрос, осмотр, постановка диагноза,
выбор плана лечения. Формирование
полости в зубе, заполнение ее
разогретым моделировочным воском.
Получение восковой репродукции
будущей вкладки. Введение
разогретого штифта в восковую
композицию и извлечение вкладки
из полости
1. Замена воска на металл.
Шлифовка и полировка
2-е посещение
Припасовка вкладки в полости рта,
фиксация на цемент
Косвенный метод
1-е посещение
Формирование полости в зубе под
вкладку. Снятие двойного рабочего
слепка из силиконовой массы и
вспомогательного слепка из
альгинатной массы
1. Отливка комбинированной
рабочей модели и
вспомогательной модели из
обычного гипса. Загипсовка их в
окклюдатор в положении
центральной окклюзии.
Моделирование вкладки из воска.
Замена воска на металл.
Шлифовка, полировка
2-е посещение
Припасовка вкладки из металла в
полости рта, фиксация на цемент
Компьютерные технологии изготовления вкладок
К числу новейших технологий, появившихся в 80-х годах прошлого столетия, относятся компьютерные
технологии изготовления вкладок, коронок и мостовидных протезов. Это сложная, наукоемкая,
высокоэффективная, дорогостоящая, экологически чистая, зарубежная универсальная технология,
основанная на современных достижениях компьютерной техники.
Большую известность в мире в настоящее время получил метод CEREC, разработка которого была начата в
1980 г. Морманом и Брендестини.
Создатели компьютерной технологии исходили прежде всего из стремлений оптимизировать работу врача и
повысить ее эффективность. В результате применения компьютерной технологии должно быть реальное
сокращение времени лечения, комфортабельность для пациента без увеличения стоимости услуг.
Сущность компьютерной технологии изготовления зубных протезов заключается в том, что с помощью
оптической системы снимается оттиск – изображение протезного ложа, которое передается в компьютер, по
специальной программе изображение обрабатывается, и машина изготавливает планируемую конструкцию.
После припасовки в полости рта врачом с учетом требований окклюзионных взаимоотношений протез
фиксируется.
Кроме системы CEREC, известны и другие: «The Duret system», «The Minnesota system». «The Duret system»
разработана в 1985 г. Duret в Гренобле (Франция) совместно с компанией «Hennson Jnt».
По данной системе изготавливают вкладки, коронки, полные коронки, небольшие мостовидные протезы из
керамики, композита или металла. Во Франции в 1991 году появилась еще одна система «CAO-CAM system
Sopha Bioconcept», работающая по схеме «модель челюстей – компьютер – протез». Производительность
системы – 8 керамических коронок за 8 часов.
«The Minnesota system» разработана Kekon в 1986 г. в Университете (штат Миннесота) на основе получения
изображения протезного ложа стереофотограмметрическим способом с последующей обработкой и
изготовлением протеза с помощью программно-управляемых устройств.
К преимуществам компьютерной технологии изготовления зубных протезов относятся следующие:
– повышение точности изготовления протезов;
– избавление от традиционных оттискных материалов и процедуры снятия оттиска;
– исключение технического этапа изготовления моделей челюстей (в некоторых системах);
– возможность выполнения оператором ЭВМ, не будучи зубным техником, сложной зуботехнической
работы с помощью компьютера.
Препарирование кариозной полости практически не отличается от стандартных требований под литую
вкладку (инлей). Подчеркивается необходимость легкой дивергенции каждой стенки под углом не более 46°. Это делается не только для того, чтобы вкладка легко и свободно вводилась в свое ложе, но и для того,
чтобы получить полноценный «оптический оттиск», т.е. на нем видеть одновременно в одной проекции
наружные и внутренние очертания сформированной полости. Этот «оптический оттиск» снимается с
помощью микротелекамеры «Cerec», помещаемой в полость рта. Прямо на экране монитора с помощью
компьютера конструируются некоторые элементы вкладки. Согласно созданной программе, под
управлением компьютера из керамической заготовки с высокими прочностными свойствами и
соответственно подобранным цветом тонкошлифовальный станок за 4-7 мин. фрезерованием изготовляет
вкладку. Вкладка припасовывается в полости рта и после протравливания фиксируется в препарированный
зуб с помощью композиционных материалов, отверждаемых светом. Контуры жевательной поверхности
обрабатывают алмазными головками уже в полости рта, так как эта область «оптическим оттиском» не
контролируется.
Штифтовый зуб представляет собой конструкцию, которая укрепляется в корневом канале при помощи
штифта и применяется при субтотальном или полном разрушении естественной коронки зуба, как
самостоятельный протез, а также для фиксации несъемных протезов, например мостовидных.
Показания к применению штифтовых конструкций:
1. Для восстановления дефектов твердых тканей зуба кариозного или некариозного происхождения с
разрушением окклюзионной поверхности зуба от 80% до 100% (ИРОПЗ - индекс разрушения окклюзионной
поверхности зуба).
2. В качестве опоры мостовидного протеза.
3. Штифтовые конструкции в комбинации с другими элементами для шинирования зубов при заболеваниях
пародонта.
4. Штифтовые конструкции для фиксации внутриальвеолярных переломов корня.
5. Штифты для реплантированных зубов.
Противопоказания к применению штифтовых конструкций:
1. Несанированные патологические процессы в периапикальных тканях.
2.Непроходимость корневых каналов.
3. Короткие корни с истонченными стенками.
4. Атрофия костной ткани альвеолярного отростка у корня на 3/4 и более.
5. Разрушение корня более чем на 1/4 его длины.
Авторами предложено много разновидностей штифтовых зубов, но все они могут быть разделены по
единому принципу на три группы.
1. Штифтовые конструкции, в которых надкорневая часть только соприкасается с культей зуба:
а) пластмассовый штифтовый зуб;
б) стандартные штифтовые конструкции (Логана, Девиса, Дюваля, Бонвиля, Форстера, Стиля);
в) паяный штифтовый зуб;
г) литой штифтовый зуб.
2. Штифтовые конструкции, при которых устье корневого канала герметично закрывается вкладкой:
а) по Ильиной-Маркосян;
б) по Цитрину;
в) по Копейкину;
г) по Штейнбергу;
д) по Константинову.
3. Штифтовые конструкции, которые герметично закрывают культю зуба надкорневой пластинкой,
кольцом или полукольцом:
а) по Ричмонду;
2) по Катцу;
3) по Ортону;
7) по Шаровой с соавторами;
11) по Ахмедову.
В зависимости от выполняемой функции различают восстановительные штифтовые зубы, с помощью
которых соответственно восстанавливают коронковую часть зуба, и опорные, применяемые в качестве
опоры для других конструкций зубных протезов. По конструкции штифты делят на монолитные и
составные, а по методу изготовления на литые и паяные.
Требования, предъявляемые к корням зубов, служащих опорой для штифтовых конструкций:
1. Корень должен быть устойчивым в лунке.
2. Корневой канал должен быть хорошо проходим на длину, не меньшую чем высота коронки.
3. Корень не должен иметь патологические изменения в периапикальных тканях.
4. Стенки корня должны иметь достаточную толщину и не быть поражены кариесом или другим
патологическим процессом.
5. Корневой канал должен быть обтурирован пломбировочным материалом на всем протяжении.
6. Для некоторых штифтовых конструкций корень должен выстоять над десной или быть на одном уровне,
если он расположен ниже уровня десны, то целесообразно провести гингивэктомию.
В настоящее время из всего множества штифтовых конструкций наибольшее распространение получили
культевые штифтовые вкладки. Они имеют ряд преимуществ перед другими видами штифтовых зубов.
Преимущества:
1.
Удовлетворяют эстетическим требованиям, поскольку могут применяться в качестве опоры в
современных конструкциях несъемных протезов (фарфоровые, металлокерамические коронки).
2.
Наружная коронка (покрывная конструкция) не соединена со штифтом, поэтому может быть
заменена при необходимости без извлечения литой штифтовой вкладки.
3.
Лучше фиксируются в канале корня.
4.
Укрепляют корень зуба и более прочны.
5.
Могут применяться при полном отсутствии коронки и даже частичном разрушении корня зуба.
Клинико-лабораторные этапы изготовления
культевой штифтовой вкладки
Клинические этапы
Лабораторные этапы
1-е посещение
1. Замена восковой репродукции
на металлическую методом литья
Опрос, осмотр, постановка диагноза,
выбор плана лечения. Подготовка
корня – расширение корневого
канала на 2/3 его длины. Заполнение
канала разогретым моделировочным
воском. Выступающую над десной
часть с помощью горячего шпателя
моделируют в виде культи
отпрепарированного зуба (в
зависимости от выбранной
конструкции коронки). Введение
разогретого штифта в восковую
композицию и извлечение вкладки
из полости, Канал временно
закрывают ватной турундой под
искусственный дентин
2-е посещение
Удаление дентина и ватной турунды
из канала. Припасовка культевой
штифтовой вкладки и фиксация ее на
цемент
Схема ориентировочной основы действия при препарировании зубов на фантомах под культевые
штифтовые вкладки.
Моделирование культевых вкладок из воска
Этапы работы
Средства и условия
работы
Критерии
для
самоконтроля
1
2
3
1.
Возьмите фантом,
закрепите его в
окклюдаторе
Фантом. Окклюдатор
Фантом прочно
зафиксирован
2.
Возьмите лоток со
стоматологическим
инструментарием
Лоток,
стоматологическое
зеркало, угловой зонд,
пинцет, элеватор
3.
Возьмите
наконечники для
бормашины
Наконечники: прямой и
угловой
4.
Возьмите набор
боров для прямого и
углового наконечников
Боры: фиссурные,
шаровидные, обратноконусные для прямого и
углового наконечников
5.
Включите в
электросеть бормашину и
проверьте работу
микромотора
Портативная бормашина Отсутствие
с микромотором
вибрации,
посторонних
шумов
6.
Соедините
наконечник с
микромотором и включите
бормашину
7.
Вставьте бор в
наконечник, проверьте его
фиксацию и, включив
бормашину, проверьте
направление вращения бора
Бор вращается
по «часовой
стрелке» и не
выпадает из
наконечника
8.
Определите длину Фантом, зонд,
и диаметр корневого канала стоматологическое
зеркало, корневая игла
Корень и
корневой канал
соответствуют
клиническим
требованиям
1
3
2
9.
Сощлифуйте
Фиссурные и
тонкие и острые выступы,
шаровидные боры
расширьте корневой канал,
постепенно увеличивая
диаметр бора, создайте
суживающуюся к верхушке
полость
Гладкие стенки,
корневой канал
конусовидной
формы,
отсутствие
нависающих
краев при входе
в корневой канал
10.
Разогрейте полоску
воска «Лавакс», введите в
корневой канал и прижмите
ее к культе. Удалите
излишки воска, формируя
коронковую часть культи
зуба. Нагрейте
заготовленную
ортодонтическую или
кламмерную проволоку и
введите ее через воск в
корневой канал. После
охлаждения штифта и воска
извлеките вкладку.
Восковая
композиция
вкладки легко
выводится из
корневого
канала, плотно
прилегает к
стенкам и точно
соответствует
форме корневого
канала
Полоска
моделировочного воска
«Лавакс»,
моделировочный
шпатель, спиртовка,
лоток со
стоматологическими
инструментами,
ортодонтическая
проволока
Контрольные вопросы
1.
Дайте определение понятию «вкладка» и перечислите показания и противопоказания к ее
изготовлению.
2.
Перечислите основные принципы формирования полостей для вкладок.
3.
Какие существуют методы изготовления вкладок? Из каких конструкционных материалов
изготавливают вкладки? Из каких клинико-лабораторных этапов состоит прямой метод изготовления
вкладок?
4.
Перечислите клинико-лабораторные этапы изготовления вкладок косвенным методом?
5.
Назовите принципы изготовления вкладок с использованием современных компьютерных
технологий.
6.
Как классифицируются штифтовые конструкции?
7.
Какие показания и противопоказания к изготовлению штифтовых зубов вы знаете?
8.
Перечислите клинико-лабораторные этапы изготовления культевых штифтовых вкладок прямым
методом.
9.
Назовите преимущества культевых штифтовых вкладок перед другими конструкциями штифтовых
зубов.
10.
Какие требования предъявляются к корням зубов, служащих опорой для штифтовых конструкций?
Контрольные задачи
Задача 1. Какие материалы используют для изготовления вкладок?
1.
Серебряно-палладиевый сплав
2.
Золотосодержащий сплав 750-й пробы
3.
Кобальто-хромовый сплав
4.
Нержавеющая сталь
5.
Титановые сплавы
6.
Легкоплавкие металлы
7.
Пластмассы
Задача 2. Перечислите противопоказания к изготовлению вкладок:
1.
Тонкие стенки полости зуба
2.
Восстановление анатомической формы зуба, утраченной
в результате разрушения кариозными и некариозными
дефектами твердых тканей зуба.
3.
Использование вкладки как опоры в мостовидных
протезах
4.
Разрушение окклюзионной поверхности зуба более 60%
Задача 3. Какая классификация кариозных полостей используется при препарировании твердых тканей
зубов?
1.
Классификация кариозных полостей по Блэку
2.
Топографическая классификация
3.
Клиническая классификация кариеса
Задача 4. Выберите противопоказания к изготовлению штифтовых конструкций:
1.
Канал корня хорошо проходим и запломбирован
до верхушки
2.
Стенки корня должны быть достаточной толщины
3.
Корень разрушен под десной
4.
Подвижность корня более 2 степени
Задача 5. Перечислите требования к формированию кариозной полости при восстановлении коронковой
части зуба металлической вкладкой:
1.
Дно и стенки полости тонкие
2.
Полость ящикообразной формы
3.
Ретенционные пункты и фальц в области эмали
отсутствуют
4.
Стенки полости имеют небольшую дивергенцию
Задача 6. Назовите ошибку при формировании полости для металлической вкладки:
1.
45°
Сформирован фальц в области эмали под углом
2.
дно полости создано под наклоном к более
тонкой стенке
3.
зуба
Вкладка располагается только в пределах эмали
Задача 7. Каким клиническим требованиям должна соответствовать вкладка?
1.
Должна выступать за внешнюю границу эмали
2.
Должна относительно свободно вводиться и
выводиться из полости зуба и плотно прилегать к ее стенкам
3.
зуба
Не должна восстанавливать анатомическую форму
4.
Не завышать прикус
5.
Должна с трудом вводиться и выводиться из
полости зуба
Задача 8. При каких методах изготовления вкладок используется получение оптического оттиска?
1.
Косвенный метод
2.
Компьютерные технологии изготовления вкладок
3.
Прямой метод
Задача 9. При каком из методов изготовления вкладок используется технология фрезерования?
1.
Косвенный метод
2.
Прямой метод
3.
Компьютерные технологии изготовления вкладок
Задача 10. При каком из методов изготовления вкладок используется получение двойного оттиска с
отпрепарированного зуба?
1.
Косвенный метод
2.
Прямой метод
3.
Компьютерные технологии изготовления вкладок
Ситуационные задачи
Учебные
1. Пациент Г., 23 лет, обратился по поводу разрушения коронки зуба на нижней челюсти слева. Объективно:
имеется дефект коронковой части 36 зуба (ИРОПЗ=50%). В качестве плана лечения врачом было выбрано
изготовление вкладки из кобальто-хромового сплава непрямым методом. После моделирования восковой
репродукции вкладки в окклюдаторе и ее перевода в металлическую оказалось, что отлитая вкладка не
восстанавливает окклюзионные контакты с зубами-антагонистами. Объясните причину дезокклюзии между
вкладкой и зубами-антагонистами.
2. Пациенту Т., 50 лет, была изготовлена культевая штифтовая вкладка на 21 зуб из золотого сплава 900
пробы. Какая ошибка была допущена?
3.
Пациент П., 28 лет, обратился с жалобой на разрушение коронки зуба на верхней челюсти справа.
Объективно: имеется дефект коронковой части 15 зуба (ИРОПЗ=80%). В качестве плана лечения врачом
было выбрано изготовление вкладки из кобальтохромового сплава? Оцените действия врача. Ответ
обоснуйте.
4.
Корень 13 зуба находится ниже уровня десневого края на 5мм, канал корня хорошо проходим и
запломбирован до верхушки, стенки корня достаточной толщины, подвижность отсутствует. Можно ли
изготовить культевую штифтовую вкладку? Ответ обоснуйте.
5.
Пациенту Н., 36 лет, для изготовления вкладки на 45 зуб косвенным методом врач получил рабочий
и вспомогательный слепки из гипса. Оцените действия врача. Ответ обоснуйте.
6.
Пациенту Л., 34лет, планируется изготовление вкладки на 26 зуб. Врач с позиции биологической
целесообразности сформировал полость для вкладки в пределах эмали. Оцените действия врача. Ответ
обоснуйте.
7. Пациенту Р., 42 лет, для изготовления вкладки на 35 зуб врач сформировал полость ящикообразной
формы с конвергирующими стенками. Оцените действия врача. Ответ обоснуйте.
8.
Больной С. обратился в ортопедическое отделение с жалобами на затрудненное пережевывание
пищи в области нижней челюсти справа. Объективно – в 47 и 46 зубах дефекты коронковой части
восстановлены металлическими вкладками. Какая ошибка была допущена при изготовлении вкладки?
9.
Больной Г. жалуется на боль при накусывании на 16 зуб. Объективно – коронковая часть 16 зуба
восстановлена вкладкой из металла. При рентгенологическом исследовании в области верхушек корней 16
зуба отмечается расширение периодонтальной щели. Поставьте диагноз. Ответ обоснуйте.
10.
Больной обратился с жалобами по поводу расцементирования вкладки с 26 зуба. Объективно: после
удаления вкладки при зондировании на стенках кариозной полости обнаружен пигментированный
размягченный дентин. Какая ошибка была допущена на этапе препарирования кариозной полости под
вкладку?
Контрольные
1.
Пациент М., 40 лет, обратился с жалобой на разрушение коронки зуба на верхней челюсти слева.
Объективно: имеется дефект коронковой части 26 зуба (ИРОПЗ=50%). В качестве плана лечения врачом
было выбрано изготовление культевой штифтовой вкладки? Оцените действия врача. Ответ обоснуйте.
2.
. Пациенту Ч., 45 лет, была изготовлена культевая штифтовая вкладка на 23 зуб. При
рентгенологическом обследовании обнаружено, что корневой канал опорного зуба обтурирован
пломбировочным материалом на 1/3. Допущена ли ошибка врачом? Ответ обоснуйте.
3.
Пациенту Б.,53, лет планируется изготовление пластмассовых вкладок для восстановления
коронковой части 25, 26 и 27 зубов. Правильно ли выбран план лечения врачом? Ответ обоснуйте.
4.
Пациентке К., 65лет, была изготовлена культевая штифтовая вкладка на 34 зуб. При этом
соотношение корневой части штифта с наддесневой было 1:3. Оцените действия врача. Ответ обоснуйте.
5.
Корень 15 зуба имеет одиночный хорошо проходимый корневой канал, стенки корня достаточной
толщины, подвижность 3 степени. Можно ли изготовить культевую штифтовую вкладку? Ответ обоснуйте.
6.
Для изготовления вкладки на 37 зуб врачом была сформирована полость и получена восковая
репродукция будущей вкладки. Для ее извлечения врач взял экскаватор и поддел вкладку. Оцените действия
врача. Ответ обоснуйте.
7.
Пациенту Д., 35 лет, врачом планируется изготовление вкладок на 14 и 15 зубы. На 14 зуб из
золотосодержащего сплава, а на15 из кобальтохромового. Оцените действия врача. Ответ обоснуйте.
8.
Пациенту З., 38 лет, для изготовления вкладки на 47 зуб косвенным методом врач получил только
рабочий двойной слепок из силиконовой массы. Оцените действия врача. Ответ обоснуйте.
9.
Пациенту А., 27 лет, была изготовлена вкладка из золотого сплава 583 пробы. Оцените действия
врача. Ответ обоснуйте.
10.
Пациент П., 42 лет, обратился в поликлинику с жалобами на боли при накусывании на 45 зуб. При
объективном осмотре выявлено, что 47 зуб восстановлен металлической вкладкой, которая завышает
межокклюзионную высоту, его перкуссия болезненна. Поставьте диагноз. Какова ваша тактика?
Тестовый контроль знаний
1. При каких значениях индекса разрушения окклюзионной поверхности зуба применяются вкладки?
а) 50-60%;
б) 10%;
в) 60-80%;
г) 80-100%.
2. При каких значениях индекса разрушения окклюзионной поверхности зуба применяются штифтовые
конструкции?
а) 30-40%;
б) 10-20%;
в) 60-80%;
г) 80-100%
3. Какие металлы используются для изготовления вкладок?
а) сплав золота 750 пробы;
б) сплав золота 900 пробы;
в) кобальто-хромовый сплав;
г) легкоплавкие металлы;
д) титановые сплавы.
4. Каким требованиям должна соответствовать полость для металлических вкладок?
а) полость ящикообразной формы с отвесными стенками и плоским дном, расположенная в пределах эмали
и дентина, сформированы ретенционные пункты и фальц в области эмали, асимметрична;
б) полость ящикообразной формы с конвергирующими стенками и плоским дном, расположенная в
пределах эмали и дентина, сформированы ретенционные пункты и фальц в области эмали, асимметрична;
в) полость ящикообразной формы с отвесными стенками и плоским дном, расположенная в пределах эмали,
сформированы ретенционные пункты и фальц в области эмали, симметрична.
5. Какие требования предъявляются к корню, в который планируется изготовить штифтовую конструкцию?
а) канал корня хорошо проходим, запломбирован до верхушки, без патологических изменений в
периапикальных тканях;
б) корень имеет подвижность 3 степени;
в) глубокий поддесневой скол корня;
г) стенки корня должны быть достаточной толщины, длина корня должна быть больше, чем высота будущей
коронки.
6. При каком из методов изготовления вкладок используется технология фрезерования?
а) прямой метод;
б) косвенный метод;
в) компьютерные технологии изготовления вкладок.
7. При каком из методов изготовления вкладок получают двойной оттиск с отпрепарированного зуба?
а) прямой метод;
б) косвенный метод;
в) компьютерные технологии изготовления вкладок.
8. При каких методах изготовления вкладок используется получение оптического оттиска?
а) прямой метод;
б) косвенный метод;
в) компьютерные технологии изготовления вкладок.
9. При каком из методов изготовления вкладок восковую репродукцию будущей вкладки получают в
полости рта?
а) прямой метод;
б) косвенный метод;
в) компьютерные технологии изготовления вкладок.
10. Какие слепочные материалы используют для снятия двойного слепка при косвенном методе
изготовления вкладок?
а) силиконовые массы;
б) альгинатные массы;
в) гипс
Домашнее задание:
а)
перечислить показания и противопоказания к применению вкладок;
б) охарактеризовать основные принципы формирования полостей для вкладок;
в)
перечислить показания и противопоказания к изготовлению культевых штифтовых вкладок;
г)
выписать требования, предъявляемые к корням зубов, служащих опорой для штифтовых
конструкций.
Литература
Основная
1.
Базикян Э.А. Пропедевтическая стоматология: Учебник для медицинских вузов / Под ред. Э.А.
Базикяна. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. – С. 626-630.
2.
Ортопедическая стоматология: учебник / под ред. В.А. Копейкина, М.З. Миргазизова изд-е 2-е, доп.
– М.: Медицина, 2001.
3.
Скорикова Л.А., Волков В.А., Бансенова Н.П., Лапина Н.В., Еричев И.В. Пропедевтика
стоматологических заболеваний. – Ростов-на-Дону: Феникс, 2002.
4.
Пожарицкая М.М., Симакова Т.Г. Пропедевтическая стоматология (учеб. лит. для студентов
стоматологических факультетов медицинских вузов). – М.: Медицина, 2004. – 304 с.
5.
Трезубов В.Н. Ортопедическая стоматология. Пропедевтика и основы частного курса: Учебник для
студентов / В.Н. Трезубов, А.С. Щербаков, Л.М. Мишнев; Под ред. з.д.н. России, проф. В.Н. Трезубова. – 3-е
изд., испр. и доп. – М.: МЕДпресс-информ, 2008. – С. 261-263.
6.
Щербаков А.С., Гаврилов Е.И., Трезубов В.Н., Жулев Е.Н. Ортопедическая стоматология: учебник.
5-е изд-е, стереотипное, исправленное. – СПб: Изд-во «Фолиант», 1999.
Дополнительная
1.
Марков Б.П., Лебеденко И.Ю., Еричев В.В. Руководство к практическим занятиям по
ортопедической стоматологии. Часть II. – М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2001.
2.
Марков Б.П., Лебеденко И.Ю., Еричев В.В. Руководство к практическим занятиям по
ортопедической стоматологии. Часть III, ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2001.
3.
Руководство по ортопедической стоматологии / под ред. В.Н. Копейкина. – М.: Медицина, 1993.
4.
Тестовые задания для контроля уровня знаний по пропедевтике стоматологических заболеваний /
под ред. проф. М.М. Пожарицкой. – М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 1999.
Практическое занятие № 8
Тема. Частичная потеря зубов. Протезирование мостовидными протезами с опорой на штампованные
коронки.
Цель занятия. Изучить элементы окклюзии в практическом преломлении для протезирования дефектов
зубных рядов мостовидными протезами, клинико-лабораторные этапы изготовления мостовидных протезов
с опорой на штампованные коронки.
Метод проведения. Групповое занятие
Место проведения. Лечебный и фантомный кабинеты.
Обеспечение
Техническое оснащение: стоматологические установки, кресла, лотки с инструментами,
наконечники, зуботехнический инструментарий, диапроектор, видеоаппаратура.
Учебные пособия: фантомы головы с верхней и нижней челюстями с искусственными зубами, наборы
алмазных головок, сепарационные диски, учебники, лекции, методические указания, стенды, таблицы,
слайды, видеофильмы.
Средства контроля: контрольные вопросы, задачи, ситуационные задачи, вопросы для тестового
контроля знаний, домашнее задание.
Вопросы, изученные ранее и необходимые для данного занятия: предклинический курс терапевтической и
ортопедической стоматологии, физико-химические свойства различных веществ (кафедра химии).
План занятия
1.
Проверка домашнего задания.
2.
Теоретическая часть. Понятие о центральном соотношении челюстей, относительном
физиологическом покое и межокклюзионном промежутке. Собеседование по контрольным вопросам и
задачам. Решение учебных ситуационных задач.
3.
Клиническая часть. Демонстрация ассистентом ортогнатического прикуса и разбор его признаков.
Препарирование зубов для изготовления металлокерамического протеза. Снятие двухслойного слепка.
Собеседование по учебным вопросам и задачам. Решение учебных ситуационных задач.
4.
Лабораторная часть. Изготовление разборной комбинированной гипсовой модели.
5.
Самостоятельная работа. Разбор признаков ортогнастического прикуса на фантомах.
Препарирование зубов на фантомах под опорные штампованные коронки мостовидных протезов.
6.
Разбор результатов самостоятельной работы студентов.
7.
Решение контрольных ситуационных задач.
8.
Тестовый контроль знаний
9.
Задание на следующее занятие.
Аннотация
Потеря зубов вызывается различными причинами: кариесом и его осложнениями, пародонтитами,
операциями по поводу различных новообразований полости рта, травмой, авитаминозами и др. Клиническая
картина при частичной потере зубов многообразна и зависит от количества утраченных зубов, их
положения, роли, которую они играли в функции жевания, речи, вида прикуса, состояния твердых тканей и
пародонта сохранившихся зубов, времени, которое прошло с момента удаления зубов и, наконец, общего
состояния больного. Ведущими симптомами в клинике частичной потери зубов являются: 1) нарушение
непрерывности зубного ряда, т.е. образование его дефекта; 2) появление двух групп зубов: сохранившей
антагонистов (функционирующая группа) и утратившей их (нефункционирующая группа); 3)
функциональная перегрузка отдельных групп зубов; 4) вторичная деформация прикуса; 5) нарушение
функции жевания, речи и эстетических норм; 6) нарушение нормальной деятельности височно-челюстного
сустава и жевательных мышц.
Нарушение непрерывности зубного ряда
Нарушение непрерывности зубного ряда связано с появлением дефектов зубной дуги, под которыми следует
понимать отсутствие в ней от одного до 13 зубов. Различают малые дефекты, когда отсутствуют не более 3
зубов, средние – при отсутствии от 4 до 6 зубов и большие дефекты, когда нет более 6 зубов. Дефекты могут
располагаться на верхней или нижней челюсти, будучи ограниченными зубами с двух сторон (включенные)
или только с одной (концевые). Первые, в свою очередь, могут быть расположены в переднем, боковом или
переднебоковом отделах зубных дуг.
Разнообразие вариантов дефектов зубных дуг послужило основанием для их классификации. Однако если
попытаться классифицировать дефекты с учетом их полной характеристики, включая при этом сочетание
различных признаков, то окажется, что можно создать более 4 млрд. вариантов, каждый из которых будет
иметь собственную характеристику. Естественно, что такие классификации не могут иметь практического
применения. Наибольшее распространение получили те, которые учитывают только часть признаков. Самой
распространенной из них является классификация Кеннеди.
По Кеннеди, все зубные ряды с дефектами делятся на 4 класса. К первому относятся зубные дуги с
двусторонними концевыми дефектами, ко второму – зубные дуги с односторонними концевыми дефектами,
к третьему – зубные ряды с включенными дефектами в боковом отделе, к четвертому – включенные
дефекты переднего отдела зубной дуги. Каждый класс, кроме последнего, имеет подклассы.
При пользовании классификацией Кеннеди могут возникнуть трудности, когда в зубной дуге имеется
несколько дефектов. В подобных случаях Кеннеди рекомендует следующее правило. Если в дуге имеется
несколько дефектов, относящихся к различным классам, то зубную дугу следует отнести к меньшему по
порядку классу. Например, при зубной формуле 00004300|00045600 имеются дефекты первого и четвертого
класса. В этом случае зубная дуга относится к первому классу. При зубной формуле 8765400|00340000 в
дуге имеются изъяны четвертого и второго класса. В этом случае зубной ряд относится ко второму классу.
А.И.Бетельман зубные ряды, имеющие дефекты, делит на два класса. В первый входят зубные дуги,
имеющие один или несколько дефектов, но один или два из них являются концевыми. Второй класс
составляют зубные ряды с включенными изъянами. Кроме того, в каждом классе он выделяет дефекты,
расположенные только на одной стороне, и дефекты от удаления не более 3 зубов.
Е.И.Гавриловым предложена своя классификация дефектов зубных рядов. Особенностью ее является
выделение в особую группу челюстей с одиночно сохранившимися зубами. Различают четыре группы
дефектов: 1) концевые (односторонние и двусторонние) дефекты; 2) включенные (боковые – односторонние,
двусторонние и передние) дефекты; 3) комбинированные; 4) челюсти, с одиночно сохранившимися зубами.
Эта классификация отличается от ранее предложенных тем, что выделяет челюсти с одиночно
сохранившимися зубами. Подготовка и методика протезирования таких дефектов имеют особенности, что
делает целесообразным их выделение.
Заканчивая краткое описание классификации, следует отметить, что все они имеют недостатки и
положительные стороны. Любая классификация облегчает изучение клиники частичной потери зубов,
сокращает записи в истории болезни и, наконец, помогает взаимопониманию между врачами. Но ни одна
классификация не дает точных указаний о применении того или иного протеза, ибо не в состоянии
полностью отразить сложную клиническую картину частичной потери зубов вообще: вид прикуса,
состояние твердых тканей и пародонта сохранившихся зубов.
Окклюзия и артикуляция
Под окклюзией понимают смыкание зубных рядов или отдельных групп зубов-антагонистов. Разнообразие
форм смыкания зубных рядов сочетается с их разобщением при выполнении функций жевания, речи,
глотания, дыхания и др. Чередование положений нижней челюсти может быть ритмичным или
произвольным, но независимо от этого оно всегда сопровождается смещением головки нижней челюсти.
Амплитуда ее движений значительно меньше, чем зубных рядов, а иногда она совершает лишь вращение
вокруг оси. Однако, независимо от этого, зубные ряды синхронно перемещаются при выполнении любой
функции. Это обстоятельство, как полагает Е.И.Гаврилов, дает основание использовать термин
«артикуляция», заимствованный из анатомии, где он означает «сустав, сочленение», для обозначения
разных положений нижней челюсти, ее движения. Так, А.Я.Катц под артикуляцией понимает всевозможные
перемещения нижней челюсти по отношению к верхней, осуществляемые при помощи жевательных мышц.
Таким образом, окклюзию он рассматривает как частный случай артикуляции.
Согласно данному определению, артикуляция включает не только жевательные движения нижней челюсти,
но и движения во время разговора, глотания, дыхания и т.д. Поэтому Е.И. Гаврилов считает более удобным
для практических целей определять артикуляцию как цепь сменяющихся друг с другом вариантов
окклюзии. Это определение более конкретно, так как распространяется лишь на жевательные движения
нижней челюсти.
Движения нижней челюсти при жевании совершаются не изолированно, а носят комбинированный
характер, т.е. одна окклюзия сменяется другой. Объем движений нижней челюсти ограничен бугорковыми
контактами, необходимыми для выполнения ее функции. Размах перемещений нижней челюсти,
осуществляемый в пределах нескольких видов окклюзий, можно назвать окклюзионным полем. Это понятие
близко определению артикуляции, но является более узким и может применяться для характеристики
различных функций зубных рядов.
Виды окклюзии
Различают три основных вида окклюзии: центральную, переднюю и боковую (правую и левую).
Центральная окклюзия – смыкание зубных рядов при максимальном количестве контактов зубовантагонистов. Головка нижней челюсти находится у основания ската суставного бугорка, а мышцы,
приводящие нижний зубной ряд в соприкосновение с верхним (височная, собственно жевательная и
медиальная крыловидная), одновременно и равномерно напряжены. Изучая центральную окклюзию, всегда
следует учитывать вид прикуса, который для пародонта является перемежающееся жевательное давление.
Показания и противопоказания
к изготовлению мостовидных протезов
Показания:
1.
Дефекты зубных рядов от 1 до 4 зубов во фронтальном и до 3 зубов в боковом отделах.
2.
Коэффициенты опорных зубов должны быть выше или равны коэффициентам отсутствующих
(Агапов, Оксман).
3.
Подвижность опорных зубов допускается в пределах 2 степени.
4.
Включенные дефекты зубных рядов, как исключение – концевые.
Противопоказания:
1.
Отсутствие более 4 зубов во фронтальном и более 3 в боковом отделах.
2.
Незапломбированные, поврежденные кариесом опорные зубы.
3.
Подвижность опорных зубов более 2 степени.
4.
Заболевания слизистой и пародонта.
5.
Атрофия лунки корня более Ѕ.
6.
Консольные протезы в области моляров.
7.
Низкие опорные коронки.
8.
Включение в конструкцию опорных зубов с различной функциональной ориентацией.
Все перечисленные показания и противопоказания относительны. При выборе конструкции необходимо
учитывать состояние как опорных зубов, так и их антагонистов, топографию дефектов, возраст и пол.
Например, если у пациента на верхней челюсти полный съемный протез, а на нижней осталось 5-6
устойчивых зубов, но они удачно располагаются геометрически, в некоторых случаях целесообразно
изготовить единый мостовидный протез с опорой на все оставшиеся зубы. Или, подключив к подвижным
опорным рядомстоящие неподвижные зубы, можно расширить показания к несъемной конструкции. После
санации полости рта снимаются и другие противопоказания. Некоторые пациенты, особенно женщины, при
концевых дефектах зубного ряда, заканчивающихся премолярами, категорически отказываются носить
съемные протезы. В этих случаях предпочтение отдается консольным конструкциям.
Клинико-лабораторные этапы
изготовления мостовидного протеза
Клиника
Зуботехническая лаборатория
1-е посещение:
1. Отливают гипсовые модели,
загипсовывают их в
окклюдатор. Изготовляют
штампованные коронки по
общепринятой методике
Обследуют полость рта, зубы и
зубные ряды. Выбирают
конструкцию протезов. Препарируют
опорные зубы, снимают полные
слепки с верхней и нижней челюстей
2-е посещение:
Оценивают качество штампованных
коронок, припасовывают их на
опорных зубах. Снимают полные
слепки с верхней и нижней челюстей
3-е посещение:
Оценивают качество мостовидного
протеза, припасовывают на опорных
зубах, фиксируют временно на
искусственный дентин
2. Укрепляют коронки в слепке
расплавленным воском,
отливают гипсовые модели,
загипсовывают их в
окклюдатор. Моделируют тело
мостовидного протеза из воска,
заменяют воск на металл,
спаивают с опорными
коронками, отбеливают,
шлифуют, полируют. При
изготовлении фасеток
вестибулярную поверхность
тела мостовидного протеза
заполняют расплавленным
воском. Осуществляют
моделирование, заменяют воск
на пластмассу, шлифуют,
полируют
4-е посещение:
Проводят коррекцию мостовидного
протеза. Фиксируют на цемент
Протезирование начинают с препарирования опорных зубов под коронки. Эта операция технически ничем
не отличается от той, что проводится при протезировании дефектов зуба полной металлической коронкой.
Препарирование производят под анестезией, показания к которой при данном виде протезирования
встречается чаще, поскольку в большинстве случаев опорные зубы поражены кариесом (интактны) и имеют
выраженную анатомическую форму.
В результате препарирования опорные зубы приобретают форму цилиндра и одновременно разобщаются с
антагонистами на толщину металлической коронки. Кроме того, препарирование зубов для мостовидных
протезов имеет особенности. Они заключаются в том, что опорным зубам необходимо придать
параллельность, иначе мостовидный протез будет накладываться с усилием, а при сильном наклоне зубов
его не удастся наложить. Протез, наложенный с усилием, вызывает наклон зубов в сторону дефекта.
Возникающий травматический периодонтит в легких случаях вызывает чувство неловкости, в тяжелых –
боль. При большом наклоне опорных зубов для придания им параллельности приходится сошлифовывать
значительный слой тканей зуба. В ряде случаев это можно сделать только после депульпирования. При
резко выраженных наклонах зубов, особенно нижнего второго моляра, следует отказаться от
протезирования монолитным мостовидным протезом и применить другую специальную конструкцию.
Данная категория протезов имеет ряд недостатков:
1)
припой окисляется в полости рта, приобретает темную окраску;
2)
наличие в полости рта разнородных металлов (сталь, серебро, золото) в определенных условиях
приводит к возникновению явления гальванизма. Поэтому рекомендуется на протезах тщательно удалять
излишки припоя;
3)
имеет место поломка мостовидных протезов по месту пайки;
4)
трудоемкость процесса изготовления.
Схема ориентировочной основы действия при препарировании зубов на фантомах под штампованные
коронки
Этапы работы
Средства и условия
работы
Критерий
для
самоконтроля
1
2
3
1.
Возьмите фантом,
закрепите его в
окклюдаторе
Фантом. Окклюдатор
Фантом прочно
зафиксирован
2.
Возьмите лоток со
стоматологическим
инструментарием
Лоток,
стоматологическое
зеркало, угловой зонд,
пинцет
3.
Возьмите
наконечники для
бормашины
Прямой наконечник
4.
Возьмите набор
боров и алмазных головок,
сепарационные диски для
прямого наконечника
Боры, алмазные головки,
сепарационные диски
1
2
5.
Включите в
электросеть бормашину и
проверьте работу
микромотора
Портативная бормашина Отсутствие
с микромотором
вибрации и
посторонних
шумов
3
6.
Соедините
наконечник с
микромотором и включите
бормашину
7.
Вставьте
сепарационный диск в
наконечник,проверьте его
фиксацию и, включив
бормашину, проверьте
направление вращения
диска
Портативная бормашина Сепарационный
с микромотором
диск вращается
по «часовой
стрелке» и не
выпадает из
наконечника
8.
Сепарация –
отделение зуба от
рядомстоящего с помощью
Портативная бормашина
с микромотором,
сепарационные диски
(алмазная стружка
Отсутствие
контакта
препарируемого
зуба с
сепарационных дисков
нанесена на них с одной
стороны), фантом,
прямой наконечник
апроксимальных
поверхностей,
стенки их
отвесны
9.
Разобщаем зубыантагонисты на толщину
будущей коронки с
помощью фасонных и
алмазных головок, стараясь
сохранить контуры
анатомической формы
жевательных зубов. У
верхних фронтальных зубов
удаляют также режущий
край
Портативная бормашина
с микромотором,
фантом, прямой
наконечник, фасонные и
алмазные головки
Бугры стачивают
на 0,3 мм.
Достаточность
препаровки
проверяют с
помощью
копировальной
бумаги,
свернутой в 16
слоев
10.
Сошлифовывание
экватора зуба с
вестибулярной и оральной
сторон с помощью
карборундовых камней
разного диаметра и формы
То же и карборундовые
камни
Цилиндрическая
форма культи
зуба. Диаметр в
области
режущего края
должен
соответствовать
диаметру в
области шейки
зуба
11.
Закругление острых Алмазные или фасонные
выступов и углов,
головки
используя для этого
алмазные или фасонные
головки
Контрольные вопросы
1.
Дайте классификацию дефектов зубных рядов по Гаврилову.
2.
Дайте классификацию дефектов зубных рядов по Кеннеди.
3.
Определение «артикуляция» и «окклюзия».
4.
Виды окклюзии.
5.
Признаки центральной и боковой окклюзии.
6.
Состояние относительного покоя нижней челюсти.
7.
Назовите показания и противопоказания к протезированию дефектов зубных рядов мостовидными
протезами с опорой на штампованные коронки.
8.
Перечислите клинико-лабораторные этапы изготовления мостовидных протезов с опорой на
штампованные коронки.
9.
Особенности препарирования опорных зубов при изготовлении мостовидных протезов с опорой на
штампованные коронки.
10.
Назовите недостатки протезирования дефектов зубных рядов мостовидными протезами с опорой на
штампованные коронки.
Контрольные задачи
Задача 1. Перечислите основные признаки центральной окклюзии при ортогнатическом прикусе:
1.
Бугорковый контакт между зубами
2.
Множественный фиссурно-бугорковый контакт
3.
зубов
Контакт между режущими краями передней группы
4.
зубов
Контакт передних зубов и отсутствие смыкания боковых
5.
Все, перечисленное выше, неверно
Задача 2. Дайте определение окклюзии. Окклюзия – это:
1.
Частный случай артикуляции, когда зубы находятся в
контакте
2.
Все возможные перемещения нижней челюсти
3.
Разобщение зубных рядов
4.
Состояние относительного физиологического покоя
5.
Все, перечисленное выше, неверно
Задача 3. Дайте определение артикуляции. Артикуляция – это:
1.
Центральная окклюзия
2.
Передняя окклюзия
3.
Боковая окклюзия
4.
Все возможные положения и перемещения нижней
челюсти по отношению к верхней
5.
Все, перечисленное выше, верно
Задача 4. Дайте определение передней окклюзии:
1.
Смещение нижней челюсти вправо
2.
Смещение нижней челюсти влево
3.
Несовпадение средней линии между верхними и
нижними резцами
4.
Выдвижение нижней челюсти вперед, совпадение
средней линии между центральными резцами
5.
Все, перечисленное выше, неверно
Задача 5. При смыкании зубов в центральной окклюзии по одному
антагонисту имеют:
1.
Верхние резцы
2.
Нижние клыки
3.
Верхние моляры
4.
Нижние моляры
5.
Верхние восьмые зубы и нижние центральные резцы
Задача 6. Артикуклятор – это аппарат:
1.
Позволяющий воспроизвести все движения нижней
челюсти
2.
Воспроизводящий только смыкание и размыкание
челюстей
3.
Для определения центральной окклюзии
4.
Применяется для определения соотношения верхнего,
среднего и нижнего отделов лица
5.
Все, перечисленное, неверно
Задача 7. Окклюдатор – это аппарат:
1.
Применяющийся для определения соотношения
верхнего, среднего и нижнего отдела лица
2.
Воспроизводящий только смыкание и размыкание
челюстей
3.
Позволяющий воспроизвести все движения нижней
челюсти
4.
Для определения центральной окклюзии
5.
Все, перечисленное выше, неверно
Задача 8. Что такое окклюзионная кривая?
1.
зубов
Это линия, проведенная по проекции верхушек корней
2.
Это линия, простирающаяся по режущим краям
фронтальных зубов
3.
Это линия, проведенная по режущим краям фронтальных
зубов и жевательным поверхностям премоляров и моляров
4.
носа
Это линия, проведенная от козелка уха до угла крыла
Задача 9. Что такое базальная дуга?
1.
Это кривая, проходящая по экватору всех групп зубов
2.
Это кривая, проходящая по режущему краю фронтальных
зубов и жевательным поверхностям премоляров и моляров
3.
Это кривая, проходящая по проекции верхушек корней
зубов на наружную поверхность верхней или нижней челюсти
4.
зубов
Это кривая, проходящая по режущему края фронтальных
5.
Это кривая, проходящая по жевательным поверхностям
премоляров и моляров
Задача 10. Что называется штамповано-паяным мостовидным протезом?
1.
Консольный мостовидный протез (литой)
2.
Несъемный протез, в котором тело припаяно к опорным
частям
3.
Промежуточная часть мостовидного протеза, отлитая из
металла
4.
Штампованная коронка
5.
Несъемный мостовидный протез, в котором опорные
части и тело отлиты из металла
Ситуационные задачи
Учебные
1.
Пациент Б. обратился в ортопедическое отделение стоматологической поликлиники с целью
протезирования дефектов зубного ряда нижней челюсти в боковом отделе, ограниченного с одной стороны
34, с другой 37 зубами и фронтальном отделе, ограниченного с одной стороны 42, с другой 33 зубами.
Поставьте диагноз. К какому классу по классификации Кеннеди относится данный дефект зубного ряда?
2.
В ортопедическое отделение стоматологической поликлиники обратился пациент З. с целью
протезирования дефекта зубного ряда нижней челюсти во фронтальном отделе, ограниченного с одной
стороны 33, с другой 35 зубами. Возможно ли протезирование мостовидного протеза? Ответ обоснуйте.
3.
При изготовлении мостовидного протеза с опорой на 35 и 37 зубы, после изготовления коронок,
врачом был получен частичный оттиск с зубного ряда в области дефекта, который отвечает всем
клиническим требованиям, и передан технику для изготовления промежуточной части мостовидного
протеза. Допущена ли ошибка врачом? Ответ поясните.
4.
Больной М. обратился в ортопедическое отделение стоматологической поликлиники с целью
протезирования с дефектом зубного ряда в боковом отделе нижней челюсти, ограниченного дистально 37
зубом и медиально 33 зубом, но 33 зуб имеет подвижность II степени. Врачом принято решение изготовить
мостовидный протез с опорой на штампованные коронки для замещения данного дефекта. Какие зубы
необходимо использовать в качестве опоры мостовидного протеза в данном случае? Ответ обоснуйте.
5.
Больной А. обратился в клинику ортопедической стоматологии с целью протезирования с
множественным дефектом зубного ряда нижней челюсти. Во фронтальном отделе дефект ограничен 42 и 33
зубами, в боковом отделе слева имеется концевой дефект, ограниченный 35 зубом и справа включенный
дефект, ограниченный медиально 44 зубом и дистально 47 зубом. Ваш диагноз? Какова ваша тактика.
6.
Пациентке Н. был изготовлен мостовидный протез с опорой на 34 и 36 зубы с касательным типом
промежуточной части мостовидного протеза по отношению к альвеолярному отростку. Промежуточная
часть плотно прилегает к слизистой оболочке альвеолярного отростка. Правильно ли изготовлен
мостовидный протез? Ответ поясните.
7.
В ортопедическое отделение стоматологической поликлиники обратился пациент С. с жалобами на
поломку мостовидного протеза у дистальной коронки в области места пайки. Назовите причину поломки
протеза. Какова ваша тактика?
8.
После изготовления штампованных коронок на опорные зубы мостовидного протеза зубной техник
сразу отмоделировал и облил промежуточную часть мостовидного протеза и осуществил пайку ее к
опорным коронкам, после чего передал готовый мостовидный протез в клинику для фиксации протеза в
полости рта. Допущена ли ошибка при изготовлении мостовидного протеза?
9.
В клинику ортопедической стоматологии обратился пациент К. с целью протезирования с дефектом
зубного ряда верхней челюсти в боковом отделе, ограниченный с одной стороны 23 и с другой стороны 28
зубами. Врач принял решение изготовить мостовидный протез для замещения данного дефекта зубного
ряда. Дайте оценку выбранной тактике врача.
10.
Больная М. обратилась в клинику ортопедической стоматологии с целью протезирования. В полости
рта на нижней челюсти во фронтальном отделе имеется дефект зубного ряда, ограниченный 31 и 33 зубами
и в боковом 34 и 37 зубами. Поставьте диагноз. К какому классу по классификации Кеннеди и Гаврилова
относится этот дефект зубного ряда?
Контрольные
1.
Пациенту Б. был изготовлен мостовидный протез с опорой на 13 и 15 зубы с касательным типом
промежуточной части к альвеолярному отростку. Промежуточная часть мостовидного протеза плотно
прилегает к альвеолярному отростку. Дайте оценку качества данного протеза.
2.
В ортопедическое отделение стоматологической поликлиники обратился пациент В. с жалобами на
потемнение мостовидного протеза в местах пайки через год после его приготовления. Назовите причины
осложнения и меры его профилактики.
3.
После изготовления штампованных коронок на опорные зубы зубной техник сразу отмоделировал и
отлил промежуточную часть мостовидного протеза и осуществил пайку ее к опорным коронкам, после чего
передал протез в клинику для примерки и припасовки в полости рта. Нарушена ли технология изготовления
мостовидного протеза? Ответ поясните.
4.
Пациент Ц. обратился в ортопедическое отделение стоматологической поликлиники с целью
протезирования дефекта зубного ряда верхней челюсти в боковом отделе, ограниченного с одной стороны
13, с другой 16 зубом и фронтальном отделе, ограниченного с одной стороны 12 зубом и с другой стороны
23 зубом. Ваш диагноз? К какому классу относится данный дефект зубного ряда по классификации
Кеннеди? Ваша тактика.
5.
В клинику ортопедической стоматологии обратился пациент К. с целью протезирования с дефектом
зубного ряда нижней челюсти в боковом отделе, ограниченный с одной стороны 43 и дистальной стороны –
48 зубами. Врачом принято решение изготовить мостовидный протез для замещение этого дефекта зубного
ряда. Верна ли тактика врача? Ответ поясните.
6.
В ортопедическое отделение стоматологической поликлиники обратился пациент Д. с целью
протезирования дефекта зубного ряда во фронтальном отделе, ограниченного с одной стороны 13, с другой
24 зубами. Возможно ли изготовление мостовидного протеза в данном случае? Ответ поясните.
7.
Больной Ц. обратился в клинику ортопедической поликлиники с целью протезирования.
Объективно: в полости рта на верхней челюсти во фронтальном отделе имеется дефект зубного ряда,
ограниченный 11 и 13 зубами и в боковом отделе 24 и 27 зубами. Поставьте диагноз. К какому классу по
классификации Гаврилова относится этот дефект зубного ряда? Назовите методы восстановления зубного
ряда.
8.
Больной К. обратился в ортопедическое отделение стоматологической поликлиники с целью
протезирования с дефектом зубного ряда в боковом отделе верхней челюсти, ограниченного дистально 17
зубом и медиально 14 зубом, но 14 зуб имеет подвижность II-й степени. Врачом принято решение
изготовить мостовидный протез с опорой на штампованные коронки для замещения данного дефекта. Какие
зубы необходимо использовать в качестве опоры мостовидного протеза в этом случае? Ответ обоснуйте.
9.
При изготовлении мостовидного протеза с опорой на 15 и 17 зубы, после приготовления коронок,
врачом был получен частичный рабочий оттиск зубного ряда в области дефекта, который отвечает всем
клиническим требованиям, и передан технику для изготовления промежуточной части мостовидного
протеза. Допущена ли ошибка? Дайте вашу оценку действиям врача.
10.
Больной Ш. обратился в ортопедическое отделение стоматологической поликлиники с целью
протезирования множественных дефектов зубного ряда верхней челюсти. Во фронтальном отделе дефект
ограничен 11 и 13 зубами, в боковом отделе справа имеется концевой дефект, ограниченный 15 зубом и
слева – включенный дефект, ограниченный медиально 24 зубом и дистально 27 зубом. Поставьте диагноз.
Какова ваша тактика?
Тестовый контроль знаний
1.
Артикуляция – это:
а) центральная окклюзия;
б) боковая окклюзия;
в) передняя окклюзия;
г) все возможные положения и перемещения нижней челюсти по отношению к верхней;
д) все, перечисленное, верно.
2.
Окклюзия – это:
а) все возможные перемещения нижней челюсти;
б) частный случай артикуляции, когда зубы находятся в контакте;
в) разобщение зубных рядов;
г) состояние относительного физиологического покоя;
д) все, перечисленное выше, неверно.
3.
Основным признаком центральной окклюзии при ортогнатическом прикусе является наличие:
а) бугоркового контакта между зубами;
б) контакта между режущими краями передней группы зубов;
в) множественного фиссурно-бугоркового контакта;
г) контакт передних зубов и отсутствие смыкания боковых;
д) все, перечисленное выше, неверно.
4.
Окклюдатор – аппарат:
а) позволяющий воспроизвести все движения нижней челюсти;
б) воспроизводящий только смыкание и размыкание челюстей;
в) применяющийся для определения соотношения верхнего, среднего и нижнего отдела лица;
г) для определения центральной окклюзии;
д) все, перечисленное, неверно.
5.
Артикулятор – это аппарат:
а) воспроизводящий только смыкание и размыкание челюстей;
б) позволяющий воспроизвести все движения нижней челюсти;
в) применяется для определения соотношения верхнего, среднего и нижнего отделов лица;
г) для определения центральной окклюзии;
д) все, перечисленное, неверно.
6.
При смыкании зубов в центральной окклюзии по одному антогонисту имеют:
а) верхние моляры;
б) нижние моляры;
в) верхние резцы;
г) нижние клыки;
д) верхние восьмые зубы и нижние центральные резцы.
7.
Передняя окклюзия – это:
а) выдвижение нижней челюсти вперед, совпадение средней линии между центральными резцами;
б) несовпадение средней линии между верхними и нижними резцами;
в) смещение нижней челюсти вправо;
г) смещение нижней челюсти влево;
д) все, перечисленное выше, неверно.
8.
Базальная дуга (апикальный базис) – кривая, проходящая:
а) по режущему краю фронтальных зубов и жевательным поверхностям премоляров и моляров;
б) по экватору всех групп зубов;
в) по проекции верхушек корней зубов на наружную поверхность верхней или нижней челюсти;
г) по режущему краю фронтальных зубов;
д) по жевательным поверхностям премоляров и моляров.
9.
Окклюзионная кривая – это воображаемая линия:
а) простирающаяся по режущим краям фронтальных зубов;
б) по режущим краям фронтальных зубов и жевательным поверхностям премоляров и моляров;
в) по проекции верхушек корней зубов;
г) проведенная от козелка уха до угла крыла носа;
д) по жевательной поверхности премоляров и моляров.
10.
Штамповано-паяным мостовидным протезом называется:
а) несъемный мостовидный протез, в котором опорные части и тело отлиты из металла;
б) консольный мостовидный протез (литой);
в) промежуточная часть мостовидного протеза, отлитая из металла;
г) несъемный протез, в котором тело припаяно к опорным частям;
д) штампованная коронка.
Домашнее задание:
а)
выписать классификацию зубных рядов по Кеннеди и Гаврилову;
б)
перечислить клинико-лабораторные этапы изготовления полного мостовидного протеза с опорой на
металлические коронки;
в) написать основные конструкционные элементы мостовидного протеза;
г)
решить контрольные задачи.
Литература
Основная
Пропедевтическая стоматология: Учебник для медицинских вузов / Под ред. Э.А. Базикяна. – М.: ГЭОТАР –
Медиа, 2008-768 с.
Пропедевтическая стоматология: ситуационные задачи: учеб.
пособие / под общ. ред. Э.А. Базикяна. – М.: ГЭОТАР –
Медиа, 2009 - 224 с.
Пропедевтическая стоматология в вопросах и ответах: учеб. пособие / А.И. Булгакова, А.Ш. Галикеева, И.В.
Валеев и др. /под ред. А.И. Булгаковой.- М.: ГЭОТАР – Медиа, 2008-128 с.
Дополнительная
1. Николаев А.И., Цепов Л.М. Практическая терапевтическая стоматология : учеб. пособие / А.И. Николаев,
Л.М. Цепов. – 8 изд., доп. и перераб. – М., 2008. – 948 с.
Курякина Н.В., Омаров О.Г. Практикум по фантомному курсу терапевтической стоматологии. – Москва:
Мед. книга, 2007
Пожарицкая М.М., Симакова Т.Г. Пропедевтическая стоматология. – М.: Медицина, 2004. – 304 с.
Поюровская И.Я. Стоматологическое материаловедение: учеб. пособие / И.Я. Поюровская. - М.: ГЭОТАР –
Медиа, 2008-185 с.
Пропедевтика терапевтической стоматологии. Часть I. Кариесология: одонтопрепарирование и
пломбирование кариозных полостей: практическое руководство/под ред. проф. Н.Н. Гаражи. – 2- е изд.,
перераб. и доп. – Ставрополь: Изд-во «Кавказский край», 2010 – 408 с.
Стоматологическое материаловедение: учеб. пособие / В.А. Попков и др. – 2 изд., доп. - М.: Медпрессинформ., 2009 – 400с.
Терапевтическая стоматология: Учебник для студентов медицинских вузов/Под ред. Е.В. Боровского.– М.:
«Медицинское информационное агентство», 2011.- 840 с.
Терапевтическая стоматология: Нац. руководство / Под ред. Л.А. Дмитриевой, Ю.М. Максимовского. – М.:
ГЭОТАР – Медиа, 2009 - 912 с.
Тестовые задания по пропедевтике терапевтической стоматологии: учеб. - метод. – пособие / Под. ред. Н.Н.
Гаража.- Ставрополь : СтГМА 2009. – 43 с.
Трезубов В.Н., Щербаков А.С., Мишнев Л.М. Ортопедическая стоматология. Пропедевтика и основы
частного курса: учебник / В.Н. Трезубов, А.С. Щербаков, Л.М. Мишнев, под ред. В.Н. Трезубова. – 4 изд. М.: Медпресс-информ., 2011, - 416 с.
Практическое занятие № 9
Тема. Итоговое занятие.
Цель. Подведение итогов посещаемости студентами практических занятий и лекций в течение семестра.
Оценка активности участия студентов в обсуждении теоретических вопросов. Определение степени
активности студентов в выполнении практической части занятий. Контроль качества усвоения студентами
тем практических занятий. Контроль приобретенных мануальных навыков. Формирование у будущих
врачей клинического мышления с использованием полученных знаний. Выявление проблем, с которыми
сталкивался студент при изучении материала практических занятий. Определение сложностей, с которыми
встречался преподаватель при проведении практических занятий. Использование разнообразных форм
контроля усвоения знаний (тестовые задания, ситуационные задачи). Применение индивидуального подхода
для оценки знаний, адекватного успеваемости студента. Предложение студентам обосновать правильность
ответов со ссылками на визуальные источники (оборудование, инструменты, рисунки, таблицы, стенды,
модели, фантомы, материалы и т. д.).
Метод проведения. Групповое занятие.
Место проведения. Лечебный и фантомный кабинеты.
Обеспечение
Техническое оснащение: стоматологические установки, кресла, лотки с инструментами,
наконечники, зуботехнический инструментарий, окклюдатор, артикулятор, кламмерная проволка,
диапроектор, видеоаппаратура.
Учебные пособия: фантомы головы с верхней и нижней челюстями с искусственными зубами, наборы
алмазных головок, сепарационные диски, слепочные массы, ложки, учебники, лекции, методические
указания, стенды, таблицы, слайды, видеофильмы.
Средства контроля: журнал посещаемости и успеваемости студентов с оценками за теоретические и
практические части занятия; фантомы с выполненными студентами заданиями по мануальным навыкам;
карта мануальных навыков студента с отметкой преподавателя о выполнении практических заданий по
самостоятельной работе; задания для студентов по контролю уровня знаний (решение тестовых заданий,
ситуационных задач, заданий по практическим навыкам).
План занятия
Контроль успеваемости и посещаемости студентов
5 мин.
Инструктаж по выполнению заданий для контроля
усвоения пройденных тем
5 мин.
Выполнение полученных студентами тестовых заданий
в письменной форме
Перерыв
.30 мин.
.5 мин.
Решение ситуационных задач
Перерыв
.45 мин.
.5 мин.
Контроль выполнения заданий по мануальным навыкам
по приему пациентов в течение семестра .30 мин.
Анализ и обоснование правильности устных и письменных
ответов студентов, подведение итогов
.15 мин.
Тестовые задания
Выберите правильный ответ.
Задание № 1
Перечислите стоматологический инструментарий, применяемый для осмотра пациента:
а) зонд;
б) карборундовые и алмазные головки;
в) зеркало;
г) пинцет;
д) коронкосниматель «Корфа»;
е) спиртовая горелка.
Задание № 2
Укажите, при каких условиях запрещается работать на стоматологических установках:
а) отсутствие заземления на установке;
б) недостаточное освещение помещения;
в) старый инструментарий;
г) наличие воды под установкой;
д) неудобное положение больного в кресле.
Задание № 3
Назовите основные цеха зуботехнической лаборатории:
а) цех для изготовления съемных зубных протезов;
б) полировочный цех;
в) цех для взвешивания гипса;
г) литейный цех;
д) цех для хранения зуботехнического инструментария.
Задание № 4
Перечислите основную учетно-отчетную документацию врача-ортопеда:
а) направление к другим специалистам;
б) заказ-наряд для приготовления протезов;
в) медицинская карта стоматологического больного;
г) направление на рентгенографию;
д) дневник учета работы врача-ортопеда.
Задание № 5
Определите задачи предмета ортопедической стоматологии:
а) обследование ортопедических больных;
б) разработка и выбор конструкций зубных протезов;
в) основные требования, предъявляемые к помещению;
г) знакомство с работой бормашины стоматологических установок;
д) анализ заболеваний, приводящих к нарушению функций жевательного аппарата, и выработка мер
профилактики.
Задание № 6
Назовите разделы ортопедической стоматологии, относящиеся к частному курсу:
а) зубное протезирование;
б) лабораторная техника изготовления протезов и различных ортопедических аппаратов;
в) ортодонтия;
г) общие и специальные методы исследования;
д) материаловедение;
е) челюстно-лицевая ортопедия.
Задание № 7
Перечислите разделы ортопедической стоматологии, относящиеся к общему (пропедевтическому) курсу:
а) функциональная анатомия челюстно-лицевой системы;
б) симптоматология (семиотика);
в) ортодонтия;
г) зубное протезирование;
д) материаловедение.
Задание № 8
Что такое альвеолярная дуга?
а) линия, проведенная по гребню альвеолярного отростка;
б) линия, проведенная по верхушкам корней зубов;
в) линия, огибающая зубной ряд.
Задание № 9
Что такое зубная дуга?
а) линия, проведенная по гребню альвеолярного отростка;
б) линия, проведенная по верхушкам корней зубов;
в) линия, огибающая зубной ряд.
Задание № 10
Что такое базальная дуга?
а) линия, проведенная по гребню альвеолярного отростка;
б) линия, проведенная по верхушкам корней зубов;
в) линия, огибающая зубной ряд.
Задание № 11
Рабочая сторона – это:
а) сторона смещения нижней челюсти;
б) сторона, противоположная смещению нижней челюсти;
в) сторона, на которой пережевывается пища.
Задание № 12
Артикуляция – это:
а) всевозможные положения нижней челюсти;
б) всевозможные положения и перемещения нижней челюсти по отношению к верхней, осуществляемые
жевательной мускулатурой;
в) различные по продолжительности смыкания зубных рядов или отдельных групп зубов.
Задание № 13
Какие виды окклюзии существуют?
а) передняя, центральная, верхняя;
б) центральная, боковая, нижняя;
в) центральная, передняя, боковые.
Задание № 14
Какое соотношение имеют бугры жевательных зубов при ортогнатическом прикусе?
а) бугорково-бугорковое, одноименное;
б) бугорково-бугорковое, разноименное;
в) бугорково-бороздковое (щечные нижние бугры в бороздке верхних зубов);
г) бугорково-бороздковое (оральные нижние бугры в бороздке верхних зубов).
Задание № 15
Прикус – это:
а) всевозможные положения и перемещения нижней челюсти по отношению к верхней, осуществляемые
жевательной мускулатурой;
б) различные по продолжительности смыкания зубных рядов или отдельных групп зубов;
в)
характер смыкания зубных рядов в положении центральной окклюзии.
Задание № 16
Какое из приведенных ниже определений соответствует понятию «физиологический прикус»?
а) вид смыкания зубных рядов, обеспечивающий полноценные функции жевания, речи и эстетический
оптимум;
б) вид смыкания зубных рядов, при котором нарушаются функции жевания, речи и внешний вид человека;
в) вид смыкания зубных рядов, обеспечивающий максимальный контакт между зубами.
Задание № 17
Перечислите основные методы обследования стоматологического больного:
а) термометрия;
б) опрос, осмотр, пальпация;
в) ЭОД;
г) зондирование, перкуссия;
д) проба Шиллера-Писарева;
е) общий анализ крови.
Задание № 18
Перечислите дополнительные методы обследования стоматологического больного:
а) реопародонтография;
б) опрос, осмотр, пальпация;
в) электроодонтометрия;
г) зондирование, перкуссия;
д) электромиография.
Задание № 19
С какой целью проводится рентгенография зубов?
а) для выяснения функционального состояния зубов и пародонта;
б) для дифференциальной диагностики пульпитов и периодонтитов;
в) для изучения топографии пульповой камеры коронки и корня зуба, выявления дефектов твердых тканей
зубов и уточнения состояния пародонта.
Задание № 20
При использовании какого метода рентгенологического исследования получают послойное изображение
всей челюсти и зубных рядов?
а) панорамная рентгенография;
б) ортопантомография;
в) томография.
Задание № 21
Сколько фаз различают в отдельном периоде жевания?
а) 3;
б) 4;
в) 5;
г) 6.
Задание № 22
Что такое электромиография?
а) измерение тонуса мышц;
б) измерение поперечника мышц;
в) запись на ленту биопотенциалов мышц.
Задание № 23
К какой группе методов относится мастикациография?
а) к статическим;
б) к функциональным;
в) к графическим.
Задание № 24
Кто из перечисленных ниже ученых является изобретателем электронного аппарата для измерения
податливости слизистой оболочки?
а) Соломонов;
б) Шпренг;
в) Кулаженко.
Задание № 25
Как называется первая фаза периода жевания?
а) начало жевания;
б) основная жевательная фаза;
в) фаза покоя;
г) фаза введения пищи в полость рта.
Задание № 26
Нормальное время полного пережевывания пищи в пробе по
И.С. Рубинову составляет:
а) 10 секунд;
б) 14 секунд;
в) 20 секунд;
г) 24 секунд.
Задание № 27
Какой вид электромиографии используют для исследования глублежащих жевательных мышц?
а) поверхностная;
б) локальная;
в) стимуляциионная.
Задание № 28
Методом гнатодинамометрии выявляют:
а) скорость кровотока в тканях пародонта;
б) проницаемость сосудов в тканях пародонта;
в) выносливость тканей пародонта.
Задание № 29
Какие показатели ЭОД соответствуют интактной пульпе зуба?
а) 15-20мкА;
б) 60-80 мкА;
в) 2-6 мкА;
г) 100-120 мкА.
Задание № 30
Каким инструментом определяют подвижность зуба?
а) шпателем;
б) скальпелем;
в) зондом;
г) кюретажной ложкой;
д) гладилкой;
е) штопфером;
ж) пинцетом;
з) зеркалом;
и) экскаватором.
Задание № 31
Каково назначение зонда (обычного и пародонтального):
а) определение степени подвижности зуба;
б) определение глубины кариозной полости;
в) определение глубины пародонтального кармана;
г) перкуссия зуба;
д) формирование пломбы.
Задание № 32
Какие существуют виды артикуляторов?
а) упрощенные, универсальные;
б) сложные, зуботехнические;
в) суставные, бессуставные.
Задание № 33
Что такое томография височно-нижнечелюстного сустава?
а) послойное изучение тканей височно-нижнечелюстного сустава;
б) метод измерения оптической плотности тканей сустава;
в) регистрация звуков и звуковых колебаний в суставе.
Задание № 34
Дайте определение реоартрографии:
а) графическая регистрация суставных звуков и звуковых колебаний;
б) графическая регистрация кровоснабжения тканей сустава;
в) метод измерения оптической плотности тканей сустава;
Задание № 35
Назовите виды окклюзионных кривых:
а) сагиттальная;
б) трансверзальная;
в) перпендикулярная;
г) прямоугольная.
Задание № 36
Что такое фоноартрография?
а) послойное изучение тканей височно-нижнечелюстного сустава;
б) метод измерения оптической плотности тканей сустава;
в) регистрация звуков и звуковых колебаний в суставе.
Задание № 37
Перечислите мышцы, осуществляющие движения нижней челюсти в трансверзальной плоскости:
а) височная мышца;
б) медиальная крыловидная мышца;
в) двустороннее сокращение латеральных крыловидных мышц;
г) одностороннее сокращение латеральной крыловидной мышцы;
д) жевательная мышца.
Задание № 38
Какие мышцы производят движения нижней челюсти в сагиттальной плоскости:
а) жевательная мышца;
б) височная мышца;
в) двустороннее сокращение латеральных крыловидных мышц;
г) подбородочно-язычная мышца;
д) медиальные крыловидные мышцы.
Задание № 39
Назовите мышцы, опускающие нижнюю челюсть:
а) челюстно-подъязычные, подбородочно-подъязычные, переднее брюшко двубрюшной мышцы;
б) латеральная крыловидная; медиальная крыловидная;
в) собственно жевательная;
г) височная.
Задание № 40
Назовите мышцы, поднимающие нижнюю челюсть:
а) подбородочно-подъязычная; двубрюшная;
б) челюстно-подъязычная;
в) височные, жевательные и медиальные крыловидные.
Задание № 41
Чему равняется угол Бенета?
а) 40 – 50°;
б) 33°;
в) 15 – 17°.
Задание № 42
Какие пробы сплава золота применяются в ортопедической стоматологии?
а) 500;
б) 345, 700;
в) 575, 712, 850 припой;
г) 900, 750 с платиной, 750 – припой.
Задание № 43
Какова температура плавления кобальто-хромового сплава?
а) 1300 0С;
б) 1460 0С;
в) 700 0С;
г) 900 0С;
д) 1000 0С.
Задание № 44
В какую стадию полимеризации работают с пластмассой?
а) насыщения;
б) песочную;
в) тянущихся нитей;
г) тестообразную;
д) резиноподобную.
Задание № 45
Сколько остаточного мономера содержат базисные пластмассы при правильном режиме полимеризации?
а) 1%;
б) 1,5%;
в) 0,5%;
г) 2%;
д) 3%.
Задание № 46
Выберите пластмассы горячей полимеризации.
а) «Протакрил», «Редонт 02»;
б) «Карбопласт», «Стадонт»;
в) «Этакрил», «Синма-М»;
г) «Норакрил», «Акрилоксид».
Задание № 47
Какие пластмассы относятся к группе эластических?
а) «Фторакс»,«Протакрил»;
б) «Карбопласт», «Стадонт»;
в) «Этакрил», «Синма-М»;
г) «Ортосил», «Боксил».
Задание № 48
Для отбеливания деталей из серебряно-палладиевых сплавов используется:
а) 96% спирт;
б) 40-50% раствор соляной кислоты;
в) 0,5-2% раствор соляной кислоты;
г) 10-15% раствор соляной кислоты.
Задание № 49
К технологическим свойствам металлов относят:
а) ковкость;
б) плотность;
в) упругость.
Задание № 50
Какая технология применяется при изготовлении пластмассовой коронки?
а) обжиг;
б) полимеризация;
в) штамповка.
Задание № 51
Какой вид стоматологического фарфора применяется для изготовления искусственных зубов для съемного
протеза:
а) тугоплавкий;
б) среднеплавкий;
в) низкоплавкий.
Задание № 52
Для чего в состав фарфора вводится кварц?
а) для создания блестящей поверхности зубов после обжига;
б) для уменьшения усадки фарфоровых масс и снижения хрупкости изделия;
в) для повышения механической прочности и термической стойкости;
г) для снижения температуры плавления керамических масс.
Задание № 53
Какие из перечисленных названий восков относятся к минеральным?
а) озокерит, церезин;
б) карнаубский, японский, льняной;
в) пчелиный, стеарин, спермацет.
Задание № 54
Какие из перечисленных восков относятся к животным?
а) карнаубский, японский, льняной;
б) пчелиный, стеарин, спермацет;
в) озокерит, церезин, монтанный воск.
Задание № 55
Какой компонент восковой композиции одновременно повышает ее температуру плавления, твердость и
вязкость?
а) канифоль;
б) церезин;
в) стеарин;
г) парафин.
Задание № 56
Альгинатные слепочные материалы используются при изготовлении:
а) штампованных коронок;
б) цельнолитых коронок и мостовидных протезов;
в) вкладок;
г) паяных мостовидных протезов;
д) металлокерамических протезов;
е) съемных протезов.
Задание № 57
Виды оттискных ложек:
а) стандартные;
б) анатомические;
в) индивидуальные;
г) функциональные.
Задание № 58
Для изготовления функциональных слепков применяют:
а) термопластические массы;
б) альгинатные массы;
в) гипс;
г) силиконовые массы;
д) быстротвердеющие акриловые пластмассы.
Задание № 59
К какой из перечисленных ниже групп оттискных материалов относятся цинкоксиэвгеноловые массы?
а) термопластические;
б) эластические;
в) кристаллизующиеся;
г) полимеризующиеся.
Задание № 60
К какой из перечисленных ниже групп оттискных материалов по классификации И.М. Оксмана относятся
силиконовые массы?
а) термопластические;
б) эластические;
в) кристаллизующиеся;
г) полимеризующиеся.
Задание № 61
Для снятия функционального оттиска используется ложка:
а) стандартная;
б) индивидуальная.
Задание № 62
Какая жидкость используется для замешивания гипса при снятии оттисков?
а) дистиллированная вода;
б) 3-4% раствор поваренной соли;
в) 3-4% раствор сахара;
г) 3-4% раствор буры.
Задание № 63
Какую форму необходимо придать культе зуба при изготовлении штампованной коронки:
а) конуса;
б) обратного конуса;
в) цилиндра.
Задание № 64
На какую толщину сошлифовываются твердые ткани с окклюзионной поверхности зуба при изготовлении
штампованной коронки:
а) 0,2 мм;
б) 0,3 мм;
в) 0,1 мм;
г) 0,5 мм.
Задание № 65
При каких значениях индекса разрушения окклюзионной поверхности зуба применяются штампованные
коронки:
а) 30-40%;
б) 10-20%;
в) 60-80%;
г) 80-100%.
Задание № 66
Сепарация – это:
а) снятие эмали, дентина с небной поверхности;
б) препарирование кариозной полости;
в) разобщение рядомстоящих зубов друг от друга;
г) укорочение длины зуба;
д) снятие твердых тканей с вестибулярной стороны.
Задание № 67
Искусственные коронки по функции делятся на:
а) восстановительные, временные, комбинированные;
б) опорные, временные, экваторные;
в) восстановительные, опорные, временные, постоянные;
г) опорные, восстановительные, пластмассовые.
Задание № 68
По конструкции или по величине и способу охвата зуба искусственные коронки делятся на:
а) полные, телескопические, экваторные, коронки со штифтом;
б) полные, телескопические, опорные, экваторные, коронки с облицовкой;
в) полные, восстановительные, телескопические, коронки с облицовкой;
г) коронки со штифтом, комбинированные, телескопические, металлические.
Задание № 69
Искусственные коронки по методу изготовления делятся на:
а) литые, полные, телескопические, экваторные, коронки со штифтом;
б) литые, штампованные;
в) полные, восстановительные, штампованные.
Задание № 70
Какая ошибка врача приводит к термическому ожогу пульпы?
а)
препарирование зубов без учета зон безопасности и опасности;
б)
препарирование зубов без анестезии;
в)
непрерывное препарирование зубов без охлаждения;
г)
неправильное положение наконечника в руке врача.
Задание № 71
Какие требования предъявляют к искусственной коронке?
а)
плотно охватывать шейку зуба и погружаться под десну на величину десневого желобка,
восстанавливать анатомическую форму зуба, восстанавливать окклюзионные контакты с зубамиантагонистами и контактные пункты с рядомстоящими зубами;
б)
плотно охватывать шейку зуба и погружаться под десну на
3-4 мм, восстанавливать анатомическую форму зуба, восстанавливать окклюзионные контакты с зубамиантагонистами и контактные пункты с рядомстоящими зубами;
в)
неплотно охватывать шейку зуба и погружаться под десну на
1-2 мм, восстанавливать анатомическую форму зуба, восстанавливать окклюзионные контакты с зубамиантагонистами и контактные пункты с рядомстоящими зубами;
г)
плотно охватывать шейку зуба и погружаться под десну на величину десневого желобка,
восстанавливать анатомическую форму зуба, восстанавливать окклюзионные контакты с зубамиантагонистами и немного завышать межальвеолярную высоту.
Задание № 72
Последовательность клинических этапов при изготовлении штампованных коронок:
а)
опрос, осмотр, постановка диагноза, выбор плана лечения, одонтопрепарирование, снятие слепков,
примерка коронок;
б)
опрос, осмотр, постановка диагноза, выбор плана лечения, снятие слепков, припасовка коронок,
наложение и фиксация коронок на цемент;
в)
опрос, осмотр, постановка диагноза, выбор плана лечения, одонтопрепарирование, снятие слепков,
припасовка коронок, наложение и фиксация коронок на цемент;
г)
опрос, осмотр, постановка диагноза, выбор плана лечения, одонтопрепарирование, припасовка
коронок, наложение и фиксация коронок на цемент.
Задание № 73
Какую форму необходимо придать культе зуба при изготовлении металлокерамических и
металлопластмассовых коронок:
а) усеченного конуса;
б) обратного конуса;
в) цилиндра.
Задание № 74
На какую толщину сошлифовываются твердые ткани с окклюзионной поверхности зуба при изготовлении
металлокерамической коронки:
а) 0,2 мм;
б) 0,3 мм;
в) 0,8 мм;
г) 1,5-2 мм.
Задание № 75
Фасеткой называют:
а) штампованную коронку, облицованную пластмассой;
б) литую часть мостовидного протеза, облицованную пластмассой;
в) мостовидный протез с односторонней опорой;
г) литую часть мостовидного протеза;
д) пластмассовую коронку.
Задание № 76
Комбинированной коронкой называют:
а) коронку, облицованную пластмассой или керамикой;
б) литую часть мостовидного протеза, облицованную пластмассой;
в) пластмассовую коронку, используемую в качестве временного протеза;
г) коронку на искусственной культе;
д) штифтовый зуб.
Задание № 77
Выберите свойства, характеризующие металлокерамику:
а) высокая эстетичность;
б) пористость;
в) низкая стираемость;
г) высокая стираемость;
д) хрупкость.
Задание № 78
Какие существуют разновидности придесневых уступов?
а) прямой уступ;
б) скошенный уступ;
в) прямой уступ со скошенным краем;
г) уступ с вершиной;
д) уступ с выемкой;
е) все перечисленное верно.
Задание № 79
Какие слепочные массы используют для получения рабочего слепка при изготовлении металлокерамических
и металлопластмассовых коронок?
а) альгинатные;
б) цинкоксиэвгеноловые;
в) силиконовые;
г) гипс.
Задание № 80
Какой вид слепка необходимо использовать для изготовления металлокерамических и
металлопластмассовых коронок?
а) разгружающий;
б) функциональный;
в) двойной;
г) комбинированный.
Задание № 81
Какие виды моделей необходимо использовать для изготовления металлокерамических и
металлопластмассовых коронок?
а) обычная, диагностическая;
б) двойная, анатомическая;
в) комбинированная, разборная.
Задание № 82
Металлокерамическая колонка – это:
а) штампованная коронка с облицовкой;
б) литая коронка, облицованная керамикой;
в) литая коронка, облицованная пластмассой;
г) фарфоровая коронка;
д) экваторная коронка.
Задание № 83
При каких значениях индекса разрушения окклюзионной поверхности зуба применяются вкладки?
а) 50-60%;
б) 10%;
в) 60-80%;
г) 80-100%.
Задание № 84
При каких значениях индекса разрушения окклюзионной поверхности зуба применяются штифтовые
конструкции?
а) 30-40%;
б) 10-20%;
в) 60-80%;
г) 80-100%.
Задание № 85
Какие металлы используются для изготовления вкладок?
а) сплав золота 750 пробы;
б) сплав золота 900 пробы;
в) кобальто-хромовый сплав;
г) легкоплавкие металлы;
д) титановые сплавы.
Задание № 86
Каким требованиям должна соответствовать полость для вкладок?
а) полость ящикообразной формы с отвесными стенками и плоским дном, расположенная в пределах эмали
и дентина, сформированы ретенционные пункты и фальц в области эмали, асимметрична;
б) полость ящикообразной формы с конвергирующими стенками и плоским дном, расположенная в
пределах эмали и дентина, сформированы ретенционные пункты и фальц в области эмали, асимметрична;
в) полость ящикообразной формы с отвесными стенками и плоским дном, расположенная в пределах эмали,
сформированы ретенционные пункты и фальц в области эмали, симметрична.
Задание № 87
Какие требования предъявляются к корню, в который планируется изготовить штифтовую конструкцию?
а) канал корня хорошопроходим, запломбирован до верхушки, без патологических изменений в
периапикальных тканях;
б) корень имеет подвижность 3 степени;
в) глубокий поддесневой скол корня;
г) стенки корня должны быть достаточной толщины, длина корня должна быть больше, чем высота будущей
коронки.
Задание № 88
При каком из методов изготовления вкладок используется технология фрезерования?
а) прямой метод;
б) косвенный метод;
в) компьютерные технологии изготовления вкладок.
Задание № 89
При каком из методов изготовления вкладок используется получение двойного оттиска с
отпрепарированного зуба?
а) прямой метод;
б) косвенный метод;
в) компьютерные технологии изготовления вкладок.
Задание № 90
При каких методах изготовления вкладок используется получение оптического оттиска?
а) прямой метод;
б) косвенный метод;
в) компьютерные технологии изготовления вкладок.
Задание № 91
При каком из методов изготовления вкладок восковую репродукцию будущей вкладки получают в полости
рта?
а) прямой метод;
б) косвенный метод;
в) компьютерные технологии изготовления вкладок.
Ситуационные задачи
Задача № 1
В стоматологической поликлинике для ортопедического кабинета выделено 60 кв. метров полезной
площади. Сколько врачебных стоматологических установок можно установить в соответствии с санитарногигиеническими нормами?
Задача № 2
В ортопедическом отделении стены побелены известью, а полы изготовлены из досок. Допущены ли
нарушения санитарно-гигиенических требований?
Задача № 3
Ортопедическое отделение оснащено всем необходимым оборудованием и отвечает всем санитарногигиеническим требованиям, но не имеет контуров заземления. Может ли функционировать отделение?
Ответ обоснуйте.
Задача № 4
Стоматологическая поликлиника имеет центральную стерилизационную, в ортопедическом отделении
отсутствуют условия для ее реализации. Может ли функционировать отделение?
Задача № 5
Больной обратился в стоматологическую поликлинику для протезирования. Какая медицинская
документация должна быть оформлена?
Задача № 6
Больной обратился для протезирования. Принято решение изготовить протезы из драгоценных металлов.
Какая документация выдается пациенту? Как проводится финансовый расчет?
Задача № 7
Стоматологическая установка подключена к сети, все приборы находятся в рабочем режиме, при включении
реостата она не включается. Какие возможны нарушения?
Задача № 8
Во время подготовки рабочего места врача обнаружена оголенная электропроводка. Какова ваша тактика?
Задача № 9
В зуботехнической лаборатории во всех помещениях установлена приточная вентиляция, имеются
открывающиеся форточки и фрамуги. Отвечает ли такая вентиляция в лаборатории санитарногигиеническим нормам? Ответ поясните.
Задача № 10
Для организации ортопедического кабинета было выбрано помещение, не имеющее окон. Можно ли
использовать такое помещение для организации стоматологического кабинета? Ответ обоснуйте.
Задача № 11
Для организации ортопедического кабинета было выбрано помещение 25 кв. м с использованием 2-х
стоматологических установок. Будет ли такой кабинет отвечать санитарно-гигиеническим требованиям?
Ответ обоснуйте.
Задача № 12
В клинику обратился больной И. с жалобами на боли при накусывании на 16 зуб. При объективном осмотре:
16 зуб изменен в цвете, коронка зуба разрушена (ИРОПЗ = 75%). Какие основные методы исследования
необходимы для постановки диагноза?
Задача № 13
Больной К. жалуется на боли и хруст в области ВНЧС слева. Какие основные методы исследования
показаны данному пациенту? Методика их проведения.
Задача № 14
При внешнем осмотре пациента Т. обнаруживается выраженная губоподбородочная складка. Обследование
зубных рядов в положении центральной окклюзии показало, что медиальные щечные бугры верхних
шестых зубов располагаются в межбугорковой фиссуре одноименных нижних зубов, верхние резцы
перекрывают нижние на всю высоту коронки и при этом нижние резцы контактируют со слизистой твердого
неба, центральная линия совпадает. Ваш диагноз? Ответ обоснуйте.
Задача № 15
В клинику обратился пациент с жалобами на подвижность зубов на верхней челюсти. С помощью какого
основного метода исследования можно определить степень подвижности зубов? Какие степени вы знаете и
чем они характеризуются? С какой степенью подвижности зубы используются для ортопедического
лечения?
Задача № 16
В клинику ортопедической стоматологии обратился пациент с жалобами на боль в области 47 зуба.
Объективно: 47 зуб покрыт штампованной металлической коронкой, слизистая оболочка в области края
коронки отечна, гиперемирована, болезненна при пальпации. Горизонтальная перкуссия болезненна.
Поставьте диагноз. Какие еще причины могут вызвать данную патологию?
Задача № 17
В клинику обратилась пациентка Ш. с жалобами на боль при накусывании на 35 зуб. Объективно: на
жевательной поверхности зуба глубокая кариозная полость, вертикальная перкуссия зуба болезненна. О
какой патологии можно говорить в данном случае?
Задача № 18
Пациент Ч., 42 лет, обратился в клинику с жалобами на кровоточивость десен при чистке зубов и приеме
грубой пищи. Объективно: слизистая оболочка десны отечна, гиперемирована, болезненна при пальпации,
корни зубов оголены. С помощью каких основных методов исследования вы определите состояние
пародонта данного пациента? Опишите методику их проведения.
Задача № 19
Больному К. необходимо определить тонус жевательных мышц и выявить наличие в них болезненных
участков. Какой основной метод исследования необходимо провести? Его методика.
Задача № 20
У больного И. обнаружен открытый прикус. Какие данные внешнего осмотра и осмотра полости рта
характерны для этого прикуса?
Задача № 21
Больной Х. был поставлен диагноз «истинная прогения». Чем истинная прогения отличается от ложной, по
каким признакам был поставлен диагноз?
Задача № 22
В клинику обратился пациент Б. с жалобами на трудности при пережевывании пищи. Объективно:
медиальный щечный бугорок первого верхнего моляра смыкается с одноименным бугорком первого
нижнего моляра. Для какого вида прикуса характерно данное соотношение?
Задача № 23
Пациентка С. обратилась в клинику с жалобами на эстетический дефект. При осмотре обнаружено: верхние
резцы полностью перекрывают нижние, режуще-бугорковый контакт отсутствует, на твердом небе
определяются отпечатки нижних резцов, боковые зубы смыкаются по ортогнатическому принципу. При
внешнем осмотре определяется ярко выраженная губоподбородочная складка. Какой прикус у данной
пациентки. Ответ обоснуйте.
Задача № 24
При профилактическом осмотре пациента М. выяснилось, что его передние зубы вместе с альвеолярными
отростками наклонены вперед, взаимоотношения первых моляров соответствуют ортогнатическому прикусу
и сохраняются множественные межзубные контакты. Какой прикус у пациента? К какой группе прикусов он
относится?
Задача № 25
Пациент К. жалуется на затрудненное откусывание пищи. Объективно: в состоянии центральной окклюзии
резцы верхней челюсти перекрываются резцами нижней челюсти, медиальный щечный бугорок верхнего
первого моляра вступает в контакт с дистальным щечным бугорком одноименного нижнего моляра.
Губоподбородочная складка несколько сглажена. Определите прикус больного. Ответ обоснуйте.
Задача № 26
При обследовании пациентки Ц. обнаружено: резцы верхней челюсти перекрывают резцы нижней на 1/3,
центральная линия совпадает, мезиальные щечные бугры верхних шестых зубов располагаются в
межбугорковой фиссуре одноименных нижних зубов. Какой вид прикуса у данной пациентки? Какие еще
признаки для него характерны?
Задача № 27
В клинику обратился пациент Д. с жалобами на затруднение при откусывании пищи. При осмотре полости
рта выявлено, что боковые зубы смыкаются по ортогнатическому принципу, однако во фронтальном участке
зубного ряда имеется дезокклюзия величиной – 6 мм. Какой прикус у данного больного?
Задача № 28
Пациент Ф. жалоб не предъявляет. Объективно: фронтальные зубы пациента контактируют режущими
краями, центральная линия совпадает, мезиальные щечные бугры верхних шестых зубов располагаются в
межбугорковой фиссуре одноименных нижних зубов. Можно ли говорить в данном случае о патологии
прикуса? Ответ обоснуйте.
Задача № 29
В клинику обратилась пациентка З. с жалобами на эстетический дефект. При осмотре зубных рядов
обнаружено: верхние резцы перекрывают нижние на 1/3, центральная линия не совпадает, жевательные
зубы справа контактируют по ортогнатическому прикусу, слева щечные бугорки нижних жевательных зубов
перекрывают щечные бугорки верхних. Какой вид прикуса у данной пациентки?
Задача № 30
У пациента Р. жевательные зубы соотносятся по ортогнатическому принципу, однако передние зубы с
альвеолярными отростками наклонены орально. Центральная линия совпадает, имеются множественные
межзубные контакты. Как называется такой прикус? К какому типу он относится?
Задача № 31
При внешнем осмотре пациента Т. обнаруживается выраженная губоподбородочная складка. Обследование
зубных рядов в положении центральной окклюзии показало, что мезиальные щечные бугры верхних шестых
зубов располагаются в межбугорковой фиссуре одноименных нижних зубов, верхние резцы перекрывают
нижние более чем на 1/3 коронки, с сохранением режуще-пришеечного контакта, центральная линия
совпадает. Имеется ли у данного пациента патология прикуса? Ответ обоснуйте.
Задача № 32
В клинику обратился больной И. с жалобами на боли при накусывании на 46 зуб. При объективном осмотре:
46 зуб изменен в цвете, на жевательной поверхности – пломба, занимающая 75% поверхности, зуб не
реагирует на температурные раздражители. Какие дополнительные методы исследования необходимы для
постановки диагноза?
Задача № 33
Больная У. жалуется на боли в области нижней челюсти справа, возникающие самопроизвольно,
усиливающиеся в ночное время. Объективно: на жевательных поверхностях 45, 46, 47 зубов – пломбы. С
помощью какого дополнительного метода исследования можно определить причинный зуб? Опишите
методику его проведения.
Задача № 34
Пациент Ц. 42 лет обратился в клинику с жалобами на кровоточивость десен при чистке зубов и приеме
грубой пищи. Объективно: слизистая оболочка десны отечна, гиперемирована, болезненна при пальпации,
корни зубов оголены. С помощью каких дополнительных методов исследования можно уточнить диагноз?
Опишите методику их проведения.
Задача № 35
Больному Р. поставлен диагноз «бруксизм». Каким дополнительным методом исследования вы
воспользуетесь для определения тонуса его жевательных мышц? Опишите методику применения данного
метода.
Задача № 36
У больного Ж. имеется частичная потеря зубов. Необходимо определить жевательную эффективность. С
помощью каких методов можно это сделать? Какова методика их проведения?
Задача № 37
Больному Н. необходимо произвести обследование слизистой оболочки полости рта. Какие манипуляции и в
какой последовательности вы произведете? Дайте обоснованный ответ.
Задача № 38
Больной С., 39 лет, обратился в клинику ортопедической стоматологии с целью протезирования. Больному
показано изготовление большого количества ортопедических конструкций. Почти все опорные зубы
изменены в цвете. Какой вид рентгенографического исследования целесообразно выбрать в данной
клинической ситуации?
Задача № 39
При пломбировании корневых каналов 36 зуба врач использовал радиовизиографическое исследование. В
чем суть данного исследования? Перечислите его достоинства и недостатки.
Задача № 40
У больного Ф. был исследован жевательный стереотип. В результате был получен график рефлекторных
жевательных движений нижней челюсти. Как называется данный метод исследования? Опишите
полученный график.
Задача № 41
Пациент Ю. обратился в клинику с жалобами на боли в 16 зубе, характерными для среднего кариеса. При
осмотре кариозная полость не была обнаружена. Каким дополнительным методом целесообразно
воспользоваться в данном случае? Опишите методику его проведения.
Задача № 42
Больному В. с целью диагностики была назначена ортопантомография. Какие структуры челюстно-лицевой
области врач увидит на снимке? В чем суть ортопантомографии?
Задача № 43
Больному Ш. показано изготовление культевой штифтовой вкладки. Какое обследование необходимо
провести перед ортопедическим лечением. Опишите методику проведения данного исследования.
Задача № 44
У больной К. – патологический прикус. Перед лечением с целью диагностики была произведена
телерентгенография. В чем суть данного исследования, его методика? Что мы увидим на полученном
снимке?
Задача № 45
При препарировании зубов под металлокерамический мостовидный протез было решено не производить
депульпирования опорных зубов. С помощью какого метода исследования можно определить состояние
пульпы данных зубов перед фиксацией конструкции на цинк-фосфатный цемент?
Задача № 46
Для определения жевательной эффективности больному было предложено для жевания 5 г ядер миндаля.
Время жевания – 50 секунд. Как называется данный метод? Как он проводится? В чем недостаток данного
метода?
Задача № 47
Для определения жевательной эффективности больному было предложено для жевания 0,8 г лесного ореха.
Период жевания – до появления глотательного рефлекса. Как называется данный метод? Какова методика
его проведения?
Задача № 48
Для изучения биопотенциалов жевательной мышцы производилось раздражение соответствующего нерва
электрическим током. Какой вид миографии использовался? Какие еще виды вы знаете? Методика
проведения.
Задача № 49
Пациенту Ф. необходимо произвести регистрацию биопотенциалов крыловидных мышц. С помощью какого
метода миографии можно это сделать? Какие еще виды вы знаете? Методика проведения.
Задача № 50
Больному Э. была проведена мастикациография. Что регистрирует данный метод? К какой группе методов
он относится? Перечислите фазы жевания. Какой недостаток имеет мастикациография?
Задача № 51
Больному Щ. решено было измерить выносливость пародонта к нагрузке. Каким методом целесообразно
воспользоваться? Опишите аппарат для проведения данного исследования и методику его использования.
Задача № 52
В клинику обратился пациент с жалобами на чувство жжения, кислого, металлический привкус в полости
рта. Жалобы появились после ортопедического лечения. Объективно: в полости рта имеются мостовидные
протезы из кобальто-хромового и золотых сплавов. Поставьте диагноз, укажите причины и методы
устранения данных жалоб.
Задача № 53
Пациент А., 35 лет, обратился с жалобами на изменение цвета пластмассовой коронки. Коронка на 11 зубе
была изготовлена пять лет назад. С каким отрицательным свойством пластмассы связано изменение цвета
искусственной коронки?
Задача № 54
Пациент С., 37 лет, обратился с жалобами на откол керамического покрытия с искусственной коронки,
изготовленной на 21 зуб. Со слов пациента, откол произошел во время откусывания твердой пищи. Какие
причины скола? Обоснуйте, основываясь на свойствах стоматологического фарфора.
Задача № 55
Пациентка К., 50 лет, обратилась с жалобами на чувство жжения слизистой оболочки под базисом съемного
пластиночного протеза. При осмотре отмечалась разлитая гиперемия и отек слизистой оболочки протезного
ложа. Область воспаления совпадала с границами протеза. После повторного изготовления протеза без
нарушения технологии и режима полимеризации жалобы исчезли. Поставьте диагноз, обоснуйте.
Задача № 56
Пациентка Д., 45 лет, обратилась с жалобами на чувство жжения, зуда и покраснение слизистой оболочки
полости рта в области съемного пластиночного протеза. После повторного изготовления протеза с базисом
из бесцветной пластмассы, жалобы исчезли. Ваш диагноз, обоснуйте.
Задача № 57
В клинику обратилась пациентка М., 40 лет, с жалобами на затрудненное пережевывание пищи на левой
стороне. Объективно: в полости рта имеется мостовидный протез из пластмассы с опорой на 35 и 37 зубы. В
области мостовидного протеза имеется дезокклюзия зубных рядов на 0,5-1мм. Укажите причину
дезокклюзии, основываясь на свойствах полимеров.
Задача № 58
Для снятия окалины с коронок из нержавеющей стали зубной техник поместил их в нагретый до кипения
раствор для отбела. После извлечения коронок из раствора были обнаружены участки повреждения стали.
Каковы причины повреждения металлических коронок?
Задача № 59
Пациент Г., 23 лет, обратился по поводу разрушения коронки зуба на нижней челюсти слева. Объективно:
имеется дефект коронковой части 36 зуба (ИРОПЗ=50%). В качестве плана лечения врачом было выбрано
изготовление вкладки из кобальто-хромового сплава непрямым методом. После моделирования восковой
репродукции вкладки в окклюдаторе и ее перевода в металлическую оказалось, что отлитая вкладка не
восстанавливает окклюзионные контакты с зубами-антагонистами. Объясните причину дезокклюзии между
вкладкой и зубами-антагонистами.
Задача № 60
При полимеризации пластмассы техник поместил кювету с пластмассовым тестом в гипсовой форме в
кипящую воду. Изготовленный протез имел дефекты в виде пор. Какие ошибки допустил техник и какой вид
пористости описан?
Задача № 61
Пациент М., 35 лет, обратился с жалобами на частый скол керамического покрытия на нижней челюсти
слева. Объективно: в полости рта имеется металлокерамический мостовидный протез с опорой на 34 и 37
зубы, зубы-антагонисты покрыты металлическими коронками. Больной страдает бруксизмом. Объясните
причину частых сколов керамического покрытия и пути их устранения.
Задача № 62
Пациентка Б., 27 лет, обратилась с жалобами на скол керамического покрытия с искусственной коронки.
При объективном осмотре в полости рта выявлен скол с небной поверхности 22 зуба до металла. У
пациентки глубокий прикус. Какие причины данного осложнения? Ответ обоснуйте.
Задача № 63
В клинику обратилась пациентка Т., 50 лет, с жалобами на чувство жжения слизистой оболочки под базисом
съемного пластиночного протеза. При осмотре отмечалась гиперемия и отек слизистой оболочки протезного
ложа. Какие диагнозы можно поставить? Проведите дифференциальную диагностику. Какие методы
исследования необходимы для уточнения диагноза?
Задача № 64
При приготовлении пластмассового теста емкость с ним была оставлена открытой. В результате, на
поверхности базиса, изготовленного из этого теста, отмечались меловые полосы и пятна. Какой вид
пористости описан? Укажите причины возникновения.
Задача № 65
В клинику обратился пациент Л., 30 лет, с жалобами на частый скол облицовочного покрытия с
металлопластмассовой коронки, изготовленный на 21 зуб. Объективно: часть пластмассовой облицовки 21
зуба отсутствует, поверхность металлического каркаса гладкая. Объясните возможные причины скола.
Каков механизм связи полимеров и металлов?
Задача № 66
При изготовлении базиса съемного протеза техник сократил время полимеризации пластмассового теста.
Какие осложнения могут возникнуть при пользовании данным протезом?
Задача № 67
Пациенту Т., 50 лет, был изготовлен бюгельный протез из золотого сплава 900 пробы. Какая ошибка была
допущена?
Задача № 68
После паковки пластмассового теста в кювету и полимеризации в базисе протеза образовалась пористость
сжатия. Чем она характеризуется и каковы причины ее возникновения?
Задача № 69
Пациенту С., 30 лет, 4 года назад была изготовлена пластмассовая коронка на 11 зуб. Препарирование зуба
проводилось без уступа. Объективно: слизистая оболочка десны в области края искусственной коронки
гиперемирована и отечна. С каким отрицательным свойством пластмассы связано воспаление маргинальной
части десны?
Задача № 70
Пациенту А., 25 лет, был изготовлен мостовидный протез из золотого сплава 583 пробы. Какая ошибка была
допущена? Какие осложнения могут возникнуть в процессе пользования данным протезом?
Задача № 71
Пациентку К., 35 лет, не устраивало эстетическое состояние пластмассовых коронок на нижней челюсти.
При объективном осмотре полости рта выявлено, что 43, 42, 41, 31, 32 и 33 зубы у пациентки покрыты
пластмассовыми коронками, которые не восстанавливают анатомическую форму из-за большой
стираемости. Также выявлено, что зубы-антагонисты покрыты металлокерамическими коронками. Каковы
причины стираемости пластмассовых коронок?
Задача № 72
Для получения гипсовой модели зубной техник в колбу с 4% солевым раствором добавил порошок гипса.
Какая ошибка была допущена зубным техником? Ответ обоснуйте.
Задача № 73
Для получения слепка врач в колбу с водой добавил порошок гипса. Какую ошибку совершил врач? Ответ
обоснуйте.
Задача № 74
Пациенту К., 26 лет, обратившемуся по поводу дефекта твердых тканей 21 зуба, было решено изготовить
металлокерамическую коронку. Для этого врачом был получен слепок из гипса. Какую ошибку допустил
врач? Ответ обоснуйте.
Задача № 75
Пациенту для изготовления штампованных коронок были сняты оттиски из альгинатной массы. Оттиски
были оставлены врачом на столе на 60 минут. После чего были переданы в зуботехническую лабораторию.
Изготовленные коронки не соответствовали клиническим требованиям. В чем причина данного
осложнения?
Задача № 76
Для снятия слепка с верхней челюсти гипсом врач наложил слепочную ложку с массой на челюсть,
придавив ее сначала во фронтальном отделе, а потом в боковом. Правильно ли проведено получение слепка?
Ответ обоснуйте.
Задача № 77
Зубной техник произвел отливку гипсовой модели и обнаружил наличие пор. Каковы причины появления
пор в модели?
Задача № 78
Для изготовления металлокерамического мостовидного протеза пациенту были сняты рабочий и
вспомогательный слепки. В зуботехнической лаборатории для отливки модели использовался обычный
гипс. Какие ошибки допущены при изготовлении модели?
Задача № 79
Для снятия слепка альгинатной массой была выбрана слепочная ложка без перфорационных отверстий.
Оцените действия врача.
Задача № 80
Полировка съемного пластиночного протеза была осуществлена зубным техником с помощью наждачной
бумаги. Обработанные протезы были отправлены для дальнейшего клинического приема. Оцените действия
зубного техника. Ответ обоснуйте.
Задача № 81
После горячей полимеризации съемного пластиночного протеза техник обнаружил «мраморность»
пластмассового базиса. Каковы причины появления «мраморности» пластмасс?
Задача № 82
Для снятия функционального оттиска врач использовал индивидуальную ложку и альгинатную массу. Края
слепка были сформированы с помощью проб Гербста. Оцените действия врача.
Задача № 83
При изготовлении комбинированной разборной модели техник отпечатки зубов в слепке залил супергипсом,
после чего ввел штифты и изготовил цоколь из обычного гипса. Оцените действия техника. Ответ
обоснуйте.
Задача № 84
При выведении гипсового слепка из полости рта его вестибулярная стенка разломилась на множество
мелких тонких фрагментов, которые не удалось сопоставить. Каковы причины данного осложнения?
Задача № 85
При полимеризации съемного пластиночного протеза техник не нанес на гипсовую модель слой
изоляционного материала. Оцените действия техника. Ответ обоснуйте.
Задача № 86
Для изготовления металлокерамической коронки врач снял рабочий слепок с использованием только
базисной силиконовой массы. Допустил ли врач ошибку? Ответ обоснуйте.
Задача № 87
Для изготовления металлокерамического мостовидного протеза врач снял только рабочий слепок. Оцените
действия врача.
Задача № 88
В клинику обратился пациент Ж., 28 лет, с жалобами на разрушение 16 зуба. Объективно: наблюдается
дефект твердых тканей 16 зуба (ИРОПЗ = 55%). Решено изготовить вкладку косвенным методом. Для этого
врачом был снят слепок с помощью альгинатной слепочной массы. Совершил ли врач ошибку? Ответ
обоснуйте.
Задача № 89
При изготовлении комбинированной модели техник залил отпечатки зубов в слепке гипсом, после чего
изготовил цоколь из супергипса. Оцените действия техника. Ответ обоснуйте.
Задача № 90
Для получения модели техник в порошок гипса добавил горячую воду. Допустил ли техник ошибку? Ответ
обоснуйте.
Задача № 91
Для снятия слепка с верхней челюсти врачом выбрано следующее положение пациента: голова на уровне
локтевого сустава врача, подголовник установлен так, что голова пациента несколько запрокинута. Верно ли
такое положение пациента? Ответ обоснуйте.
Задача № 92
При препарировании зуба под металлическую штампованную коронку у больного С. отмечается
выраженная болевая реакция. Ваша тактика, какие правила и режимы препарирования необходимо
соблюдать?
Задача № 93
При сепарации 36 зуба врачом была совершена травма десневого сосочка. Дайте оценку действиям врача.
Какие правила сепарации зубов необходимо соблюдать?
Задача № 94
Пациент В. обратился в поликлинику с жалобами на боли при накусывании на 35 зуб. При объективном
осмотре выявлено, что 35 зуб покрыт штампованной коронкой, которая завышает межокклюзионную
высоту, его перкуссия болезненна. Поставьте диагноз. Какова ваша тактика?
Задача № 95
Пациент К. обратился в клинику с жалобами на кровоточивость десны в области зуба, покрытого коронкой.
Объективно: слизистая оболочка десны в области 25 зуба гиперемирована, отечна, край искусственной
коронки заходит под десну на 2-3 мм. Допущена ли ошибка при изготовлении коронки? Ответ обоснуйте.
Задача № 96
Больной Т. предъявляет жалобы на затрудненное пережевывание пищи в области 46 и 47 зубов, которые
покрыты металлическими штампованными коронками. Объективно: жевательная поверхность
искусственных коронок не восстанавливает окклюзионные контакты с зубами-антагонистами. Оцените
качество изготовленных коронок. Ответ обоснуйте.
Задача № 97
Во время препарирования под штампованную коронку 14 зуба врачом были сошлифованы твердые ткани с
контактных и окклюзионной поверхностей, были сохранены экватор и придесневой валик с вестибулярной и
оральной поверхностей. Дайте оценку действиям врача.
Задача № 98
Изготовленная на 25 зуб штампованная металлическая коронка не восстанавливает анатомическую форму
зуба. Оцените качество изготовленной искусственной коронки. Ответ обоснуйте.
Задача № 99
При препарировании зуба под штампованную коронку врачом сформирована культя зуба конусовидной
формы с наклоном отпрепарированных поверхностей к оси зуба более 20°. Допущена ли ошибка?
Обоснуйте ответ.
Задача № 100
При изготовлении штампованной коронки врачом с окклюзионной поверхности сошлифованы твердые
ткани на толщину 0,15 мм. Допущена ли ошибка? Ответ обоснуйте.
Задача № 101
При припасовывании штампованной металлической коронки в полости рта выявлено, что она узкая и не
накладывается на культю зуба. Какова тактика врача?
Задача № 102
При припасовывании штампованной коронки на культю зуба коронка не доходит до края десны. Какова
тактика врача?
Задача № 103
При припасовывании штампованной металлической коронки в полости рта выявлено, что она широкая и ее
край ложится на слизистую оболочку десны. Какова тактика врача?
Задача № 104
После наложения штампованной коронки отмечается ишемия десневого края вокруг зуба. О чем это
свидетельствует?
Задача № 105
Изготовленная на 15 зуб штампованная металлическая коронка не восстанавливает контактные пункты с
рядомстоящими зубами. Оцените качество изготовленной искусственной коронки. Ответ обоснуйте.
Задача № 106
У пациента С. дефект коронковой части 13 зуба и при этом отмечается глубокий прикус. Врачом
планируется изготовить металлокерамическую коронку на 13 зуб. Дайте оценку действиям врача.
Задача № 107
Пациент В. обратился в клинику с жалобами на разрушение 14 зуба. При объективном осмотре отмечается
дефект коронковой части 14 зуба (ИРОПЗ = 65%), определяется его подвижность 3 степени. Каковы ваши
действия?
Задача № 108
Во время препарирования 26 зуба под металлокерамическую коронку с окклюзионной поверхности
сошлифованы твердые ткани на толщину 0,8 мм. Допущена ли ошибка? Ответ обоснуйте.
Задача № 109
При препарировании 47 зуба под металлокерамическую коронку врач сформировал культю конусовидной
формы с наклоном отпрепарированных поверхностей к оси зуба более 20°. Допущена ли ошибка? Ответ
обоснуйте.
Задача № 110
При препарировании 22 зуба под пластмассовую коронку сформирован уступ на уровне десневого края.
Допущена ли ошибка? Ответ обоснуйте.
Задача № 111
Больной Б. обратился в клинику с дефектом коронковой части 27 зуба (ИРОПЗ = 70%). Врач планирует
изготовить пластмассовую искусственную коронку. Оцените план лечения.
Задача № 112
При препарировании 14 зуба под металлопластмассовую коронку врачом сформирован уступ ниже уровня
десны на 3 мм.
Дайте оценку действиям врача.
Задача № 113
На 13 зуб планируется изготовить пластмассовую коронку. Врачом сформирована культя зуба конусовидной
формы без уступа. Допущена ли ошибка? Ответ обоснуйте.
Задача № 114
Во время примерки и припасовки пластмассовой коронки на 21 зуб врачом установлено, что коронка
широкая и свободно располагается на зубе. Какова дальнейшая тактика врача?
Задача № 115
На 14 зуб планируется изготовление металлокерамической коронки. Врачом сформирована культя зуба
конусовидной формы с конусностью 10°, без уступа. Допущена ли ошибка? Ваша тактика.
Задача № 116
При припасовывании металлического каркаса металлокерамической коронки обнаружено, что он не доходит
до десневого края. На каком этапе изготовления допущена ошибка? Ваша тактика.
Задача № 117
Во время припасовки пластмассовой коронки на 21 зуб врачом установлено, что коронка с оральной
стороны не доходит до десневого края. Какова дальнейшая тактика врача?
Задача № 118
После получения врачом рабочего и вспомогательного слепков для изготовления металлокерамической
коронки на 26 зуб, зубной техник сделал металлический каркас и нанес на него все слои керамической
массы. Изготовленная коронка была передана в клинику для дальнейшей припасовки и фиксации в полости
рта. Допущена ли ошибка в тактике изготовления металлокерамической коронки? Ответ обоснуйте.
Задача № 119
Пациенту с дефектами твердых тканей 15, 16, 17 и 45, 46, 47 зубов планируется изготовление
металлокерамических коронок. При сборе анамнеза врачом выявлено, что у пациента имеется гипертонус
жевательных мышц (бруксизм). Оцените выбранный план лечения.
Задача № 120
В клинику ортопедической стоматологии обратился пациент с жалобами на разрушение зуба на нижней
челюсти с левой стороны. При объективном осмотре обнаружено наличие дефекта твердых тканей 37 зуба
(ИРОПЗ = 80%). Врач планирует восстановить коронку зуба с помощью вкладки. Оцените действия врача.
Задача № 121
Пациенту с разрушенной коронкой 26 зуба врачом планируется восстановить коронку зуба с помощью
культевой штифтовой вкладки. При объективном осмотре отмечается дефект твердых тканей 26 зуба
(ИРОПЗ = 50%). Оцените план действия врача.
Задача № 122
Пациенту для восстановления разрушенной коронки зуба была изготовлена культевая штифтовая вкладка из
золотого сплава 900 пробы. Правильно ли выбран сплав для изготовления вкладки? Ответ обоснуйте.
Задача № 123
Пациенту для изготовления вкладки на 16 зуб была сформирована несимметричная полость в пределах
эмали. Оцените качество подготовки полости для вкладки.
Задача № 124
Для восстановления дефекта твердых тканей 36 зуба пациенту была сформирована полость ящикообразной
формы с конвергирующими стенками, были сформированы ретенционные пункты и фальц в области эмали.
Правильно ли сформирована полость для вкладки?
Задача № 125
Врач планирует изготовить культевую штифтовую вкладку на 21 зуб. При объективном осмотре отмечается
подвижность 21 зуба 3 степени. Верна ли тактика врача?
Задача № 126
Врачом для восстановления дефекта твердых тканей 44 зуба была изготовлена культевая штифтовая
вкладка. При рентгенологическом обследовании обнаружено, что корневой канал 44 зуба запломбирован до
середины и в области периапикальных тканей имеется разрежение костной ткани. Оцените проведенное
врачом лечение, ответ обоснуйте.
Задача № 127
Для изготовления вкладки косвенным методом врачом был снят рабочий слепок с помощью альгинатной
слепочной массы. Совершил ли врач ошибку? Ответ обоснуйте.
Задача № 128
Для изготовления вкладки косвенным методом врачом были получены рабочий и вспомогательный слепки.
После отливки моделей из обычного гипса техник приступил к изготовлению вкладки. Оцените действия
зубного техника. Ответ обоснуйте.
Задача № 129
При препарировании полости для изготовления вкладки врач сформировал дно под наклоном к более
тонкой стенке. Оцените действия врача. Ответ обоснуйте.
Демонстрация студентами приобретенных
мануальных навыков
Задание № 1
Продемонстрируйте оснащение рабочего места стоматолога-ортопеда и прокомментируйте назначение
оборудования.
Задание № 2
Продемонстрируйте стоматологический инструментарий, указав назначение каждого инструмента.
Задание № 3
Продемонстрируйте на студенте группы основные этапы обследования стоматологического больного.
Задание № 4
Заполните и прокомментируйте заполнение истории болезни на студенте группы.
Задание № 5
Проведите внешний осмотр пациента на студенте группы.
Задание № 6
Продемонстрируйте и прокомментируйте методику пальпации регионарных лимфатических узлов и
височно-нижнечелюстного сустава на студенте группы.
Задание № 7
Продемонстрируйте с комментариями методику зондирования твердых тканей зуба на студенте группы,
предварительно выбрав необходимый инструментарий.
Задание № 8
Продемонстрируйте и прокомментируйте методику проведения перкуссии зуба на студенте группы,
предварительно выбрав необходимый инструментарий.
Задание № 9
Продемонстрируйте и прокомментируйте на фантоме или студенте группы методику определения степени
подвижности зубов, предварительно выбрав инструмент.
Задание № 10
Определите с комментариями состояние различных анатомических участков десны (десневого сосочка,
маргинальной части, прикрепленной десны) на студенте группы, подобрав необходимый стоматологический
инструментарий.
Задание № 11
Продемонстрируйте на студенте группы методику измерения глубины пародонтальных карманов, указав
используемый для этой цели инструмент.
Задание № 12
Прочитайте рентгенограмму, выданную преподавателем, используя схему чтения рентгенограмм, и
поставьте диагноз.
Задание № 13
Проведите снятие двухслойного слепка силиконовой массой на фантоме для изготовления культевой
штифтовой вкладки косвенным методом.
Задание № 14
Проведите пальпацию слизистой оболочки полости рта. Определите расположение податливых и
подвижных зон.
Задание № 15
Проведите обследование жевательных мышц и височно-нижнечелюстного сустава.
Задание № 16
Заполните одонтопародонтограмму студента группы.
Задание № 17
Произведите расчёт снижения жевательной эффективности по Н.И.Агапову на фантомах.
Задание № 18
Проведите качественный анализ одонтопародонтограммы, предложенной преподавателем.
Задание № 19
Произведите расчёт индексов разрушения окклюзионной поверхности зуба и поражения пародонта на
студенте группы.
Задание № 20
Проведите оценку зубных рядов, определите вид прикуса.
Задание № 21
Припасуйте на фантомной модели культевую штифтовую вкладку и зафиксируйте ее на фосфат-цемент.
Задание № 22
Оцените длину и уровень прикрепления уздечек верхней и нижней губ на студенте группы.
Задание № 23
Припасуйте на фантомной модели пластмассовую коронку и зафиксируйте ее на фосфат-цемент.
Задание № 24
Произведите фиксацию металлокерамической коронки на фантоме с использованием цинк-фосфатного
цемента.
Задание № 25
Произведите приготовление быстротвердеющих пластмасс и охарактеризуйте стадии их полимеризации.
Задание № 26
Произведите восстановление моделированием из воска анатомической формы резцов верхней и нижней
челюсти на фантомных моделях.
Задание № 27
Произведите восстановление моделированием из воска анатомической формы клыков верхней и нижней
челюсти на фантомных моделях.
Задание № 28
Произведите восстановление моделированием из воска анатомической формы премоляров верхней челюсти
на фантомных моделях.
Задание № 29
Произведите восстановление моделированием из воска анатомической формы премоляров нижней челюсти
на фантомных моделях.
Задание № 30
Произведите восстановление моделированием из воска анатомической формы моляров верхней челюсти на
фантомных моделях.
Задание № 31
Произведите восстановление моделированием из воска анатомической формы моляров нижней челюсти на
фантомных моделях.
Задание № 32
Произведите шлифовку и полировку металлопластмассовой коронки.
Задание № 33
Проведите препарирование зубов под вкладки на фантомных моделях.
Задание № 34
Проведите препарирование зубов под штампованные коронки на фантомных моделях.
Задание № 35
Проведите препарирование зубов под литые коронки на фантомных моделях.
Задание № 36
Проведите препарирование зубов под пластмассовые коронки на фантомных моделях.
Задание № 37
Проведите снятие двухслойных слепков силиконовой массой на фантомах для изготовления
металлокерамических коронок.
Задание № 38
Проведите подготовку корня для изготовления культевой штифтовой вкладки на фантомных моделях и
отмоделируйте ее из воска.
Задание № 39
Определите высоту нижнего отдела лица в состоянии относительного физиологического покоя на студенте
группы.
Задание № 40
Проведите изготовление по слепкам гипсовых моделей.
Задание № 41
Произведите снятие слепков альгинатной массой на фантомах для изготовления штампованных коронок.
Задание № 42
Проведите припасовку штампованных коронок на фантомах.
Задание № 43
Проведите оценку качества технического изготовления каркаса металлоакриловой коронки и припасовку его
на фантомных моделях.
Задание № 44
Проведите оценку качества технического изготовления каркаса металлокерамической коронки и припасовку
его на фантомных моделях.
Задание № 45
Продемонстрируйте изготовление гипсового и мелотового штампов.
Задание № 46
Загипсуйте рабочую и вспомогательную гипсовые модели в окклюдатор.
Задание № 47
Оцените качество изготовления металлокерамической коронки и зафиксируйте ее на фосфат-цемент.
Задание № 48
Оцените качество изготовления металлопластмассовой коронки и зафиксируйте ее на фосфат-цемент.
Правильные ответы на тесты
1-а; в; г; 2-а; г; 3-а; 4-б; в; д; 5-а; б; д; 6-а; в; е; 7-а; б; д; 8-а; 9-в; 10-б;
11-а,в; 12-б; 13-в; 14-в; 15-в; 16-а; 17-б; г; 18-а; в; д; 19-б; в; 20-в; 21-в; 22-в; 23-в; 24-а; в; 25-в; 26-б; 27-б; 28в; 29-в; 30-ж; 31-б; в; 32-а; в; 33-а; 34-б;
35-а; б; 36-в; 37-г; 38-в; 39-а; 40-в; 41-в; 42-г; 43-б; 44-г; 45-в; 46-в; 47-г; 48-а; 49-а; 50-б; 51-а; 52-б; 53-а; 54б; 55-б; 56-а; г; е; 57-а; в; 58-а; в; г;
59-в; 60-б; 61-б; 62-б; 63-в; 64-б; 65-в; 66-в; 67-в; 68-а; 69-б; 70-в; 71-а; 72-в;
73-а; 74-г; 75-б; 76-а; 77-а,в,д; 78-е; 79-в; 80-в; 81-в; 82-б; 83-а; 84-г; 85-а; в; д;
86-а; 87-а; г; 88-в; 89-б; 90-в; 91-а.