Информированное согласие на ортодонтию

КЛИНИКА ЭСТЕТИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ
ООО «Асцендент-М»
241050 г.Брянск, ул.Октябрьская, д.38
ИНН/КПП 3250515576/325701001
ОГРН 1103254012091
Информированное согласие на проведение ортодонтического лечения
Настоящее добровольное соглашение составлено в соответствии с Законом от «21» ноября
2011 г. №323-ФЗ «Об основах охране здоровья граждан Российской Федерации».
Я_______________________________________________________________________________,
_________года рождения, уполномочиваю врача стоматолога-ортодонта Мальцева Александра
Вадимовича провести ортодонтическое лечение дефектов зубных рядов и челюстей.
Этот документ содержит также необходимую информацию с тем, чтобы я ознакомился (лась)
с предлагаемым лечением и мог (ла) либо отказаться от него, либо дать согласие на проведение
данного лечения.
Врач поставил мне следующий диагноз: ______________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
и обосновал необходимость проведения ортодонтического лечения.
Я ознакомлен(на) с наиболее рациональным планом проведения подготовительных
мероприятий перед началом лечения: санация полости рта перед установкой аппарата, процедура
профессиональной гигиены и при необходимости подготовка эмали. Меня так же ознакомили с
возможными альтернативными вариантами лечения, которые в моем случае, будут иметь
клинический успех. Мне были объяснены все возможные исходы ортодонтического лечения. Врач
понятно объяснил мне необходимость строго следовать рекомендациям, чтобы избежать возможных
осложнений: кариес вокруг брекетов, обострение заболеваний пародонта, поломки системы,
травмирование слизистой оболочки полости рта, рецидива зубочелюстной аномалии после снятия
аппарата.
Я предварительно проинформирован (а), что одним из основных факторов успешного
ортодонтического лечения является хорошая гигиена полости рта. При несоблюдении мной правил
личной гигиены полости рта возможно развитие кариеса на зубах в зонах контакта ортодонтической
аппаратуры с эмалью зуба. Я согласен (а) с тем, что врач-ортодонт оставляет за собой право принять
решение о снятии
ортодонтической
аппаратуры на любом этапе лечения
при
неудовлетворительной гигиене полости рта.
Деньги за проведенный объем лечения не будут возвращены (контроль гигиены полости рта
врач будет осуществлять по индексам гигиены).
Я знаю, что ортодонтическая аппаратура - это инородное тело в полости рта. Привыкание к
съемной ортодонтической конструкции требует большого терпения и времени, в среднем это длится
1,5 - 2 месяца. До начала активного лечения врач проводит коррекцию аппаратуры в местах
наибольшего давления на поверхность слизистой оболочки полости рта. Деньги за съемные
ортодонтические аппараты, к которым пациенты не могут привыкнуть, не будут возвращены.
Я понимаю, что это лечение является вмешательством в биологический организм, в котором
все процессы протекают индивидуально, и как любая медицинская операция не может иметь
стопроцентной гарантии на успех, даже при идеальном выполнении всех этапов. Я информирован о
длительности лечения о дискомфорте после активации аппарпата. Я понимаю, что иногда возможны
отклонения от утвержденного плана лечения в виде внеплановых манипуляций или изменение срока
лечения.
Мне было сообщено, что привыкание к несъемной ортодонтической технике происходит в
течение 10-14 дней. За это время могут возникать болевые ощущения в области зубов верхней и
нижней челюстей при пережевывании и откусывании пищи, натирание слизистой оболочки губы и
щеки, нарушения речи. После периода адаптации все неприятные ощущения проходят.
Я информирован о том, что гарантия от возникновения вторичного кариеса леченных зубов и
обострении заболевании пародонта является санация полости рта у специалиств клиники.
Я согласен (а) после окончания активного периода ортодонтического лечения носить
ретенционные аппараты в течение всего времени, необходимого для закрепления результата
лечения. Я предупрежден (а), что в противном случае может развиться рецидив зубо-челюстной
патологии. В любом случае, мне будут необходимы систематический контроль, коррекция гигиены
полости рта и профилактическое наблюдение.
Я информирован о необходимости регулярных осмотров у лечащего стоматолога- терапевта в
течение ортодонтического лечения не реже четырех раз в год и по окончании, когда будет
пользоваться ретенционным аппаратом. Я понимаю значение гигиены полости рта при
ортодонтическом лечении и обязуюсь проводить процедуры профессиональной гигиены у врача
стоматолога не менее четырех раз в год. Я информирован о необходимости использования
ретенционных аппаратов, их видов, и возможной продолжительности ретенционного периода с
целью закрепления результатов лечения.
Ремонт съемной ортодонтической аппаратуры. Я осведомлен (а), что перелом, трещина в
пластмассовых деталях ортодонтческого аппарата или его металлических частях, приварка новых
элементов не относится к гарантийным случаям и должны быть оплачены отдельно.
Я предупрежден (а) о необходимости регулярного посещения врача-ортодонта в сроки,
указанные на визитной карточке. Несвоевременное и редко е посещение врача-ортодота приводит к
снижению качества ортодонтического лечения.
Я поставлен (а) в известность о том, что в связи с непредсказуемостью дальнейшего развития
зубочелюстной системы и возрастными изменениями жевательного аппарата, установление
гарантийных сроков данному виду работ невозможно. Я даю согласие на фотосъемку в процессе
лечения и возможное использование фотоматериалов в научных целях. Я также имел (а)
возможность задавать интересующие меня вопросы.
Я подтверждал (а), что прочитал (а) и понял (а) все вышеизложенное, имел (а) возможность
обсудить с врачом все интересующие и непонятные мне вопросы, связанные с лечением моего
заболевания и последующего реабилитационного периода. На все заданные вопросы я получил (а)
удовлетворившие меня ответы,
у меня не осталось невыясненных вопросов, я доверяю
квалификации врача.
Мое решение является свободным и добровольным и представляет собой информированное
согласие на проведение медицинского вмешательства.
Подпись пациента____________________
Подпись врача ________________________
«___» ________________________20____г.
«___» ________________________20____г.