ЛЕЧЕНИЕ СИСТЕМНОЙ СКЛЕРОДЕРМИИ (ССД)

Лечение системной склеродермии
ЛЕЧЕНИЕ СИСТЕМНОЙ
СКЛЕРОДЕРМИИ (ССД)
Целью лечения является препятствие прогрессирования
поражения сосудов и ишемическим изменениям со стороны
тканей и органов, фиброзно-склеротическим изменениям кожи и
внутренних органов, а также кальциноза.
Для достижения указанной цели используются методы
терапии и лекарственные средства, направленные на подавление
иммунного воспаления и основных патологических изменений
со стороны органов-мишеней.
Терапия ССД должна быть ранней, комплексной с
применением лекарственных средств, действующих на
различные
звенья патогенеза;
достаточно длительной
(практически непрерывной); направленной на профилактику
осложнений (в первую очередь, трофических нарушений,
легочного фиброза и дыхательной недостаточности, поражения
почек и почечной недостаточности).
Главными направлениями терапии ССД являются:
1. подавление воспаления (противовоспалительная терапия);
2. коррекция иммунных нарушений (иммуносупрессивная
терапия);
3. профилактика и лечение сосудистых осложнений (терапия,
направленная на улучшение микроциркуляции и трофики
тканей)
4. профилактика
и
лечение
фиброзно-склеротических
проявлений (антифиброзная терапия);
5. профилактика и лечение поражений внутренних органов
(улучшение
функции
пищеварительного
тракта,
нефропротекция, препятствие развитию легочного фиброза и
легочной гипертензии);
Лечение проводится с учетом остроты течения, активности и
стадии заболевания:
318
Лечение системной склеродермии
Направления
терапии
Профилактика
и лечение
сосудистых
осложнений
Рекомендации
Начинать «сосудистую» терапию следует как можно
раньше, в самом начале заболевания. В зависимости
от показаний проводится курсовое или длительное
лечение.
Блокаторы кальциевых каналов (дигидропиридины и
дилтиазем*)
Нифедипин показан всем больным с синдромом Рейно на
любом этапе, в том числе при значительных трофических
нарушениях и начальной гангрене пальцев. Рекомендуется
увеличивать дозу нифедипина до эффективной или до
появления признаков непереносимости; Как правило,
назначаются в комбинации с антиагрегантами;
Нифедипин 30-90 мг/сут; Нифедипин (пролонгированные
формы) 30-120 мг/сут; Амлодипин 5-20 мг/сут; Исрадипин
5-10 мг/сут; Фелодипин 5-20 мг/сут; Дилтиазем
пролонгированный 120-300 мг/сут; Дилтиазем 120-300
мг/сут;
Симпатолитики
Празозин 2-15 мг/сут;
Антагонисты рецепторов ангиотензина II
Лозартан 25-100 мг/сут;
Вазодилататоры
Нитроглицерин местно 1/4-1/2 см 2% мази 3 р/день;
Селективные ингибиторы обратного захвата
серотонина
Флуоксетин 20-40 мг/сут;
Антиагреганты
Пентоксифиллин до 1200 мг/сут при достижения
клинического эффекта можно снизить дозу до 300 мг/сут;
Дипиридамол 150-200 мг/сут; Тиклопидин 500 мг/сут;
Реополиглюкин, реомакродекс 400 мл/сут в/в капельно
через день № 8-12;
Ангиопротекторы
Пармидин 750-2250 мг/сут в течение 30 дней 2-3 раза в год;
Антикоагулянты
При признаках гиперкоагуляции, тромбозах гепарин 20-40
тыс. ЕД/сут;
Синкумар начальная доза обычно 8-16 мг/сут,
поддерживающая 1-6 мг/сут;
Простагландины
Используются при критической ишемии (язвеннонекротические
изменения
конечностей,
начальные
проявления гангрены):
Алпростадил (вазопростан) в/в капельно 0,1-0,4 мкг/кг в
минуту через день или ежедневно №3-20;
319
Лечение системной склеродермии
Направления
терапии
Рекомендации
Улучшение
трофики и
ускорение
регенерации
тканей
Антифиброзная
терапия
Солкосерил парентерально и местно в виде мази или
геля при трофических нарушениях;
При развитии инфекции соответствующее общее и
местное антибактериальное лечение;
320
Препарат выбора – D-пеницилламин
Начинают лечение с назначения 150-300 мг/сут в
течение 2 недель, затем дозу увеличивать на 300 мг
каждые 2 недели до максимальной 1800** мг/сут,
продолжать лечение указанной дозой в течение 2
месяцев
и
затем
медленно
снижать
до
поддерживающей 300-600 мг/сут;
Медекасол (ингибирует синтез коллагена) 30 мг/сут
или в виде мази при язвах пальцев кистей; Диуцифон
(дапсон) 300-600 мг/сут; Унитиол; В связи с
наличием
сульфгидрильных
групп
возможно
действие, подобное D-пеницилламину. Назначается
курсами по 250-500 мг в/м ежедневно или через день
№ 20-25 два курса в году.
Ферментные препараты (влияют на кожный и
суставный синдромы при хроническом течении
ССД):
Лидаза курсами по 64 УЕ п/к или в/м через день №
12-14; Ронидаза в виде аппликаций (на 16-18 часов)
на пораженные участки № 15-60. При длитедьном
лечении можно делать перерывы на 2-3 дня через
каждые две недели; Трипсин или химотрипсин по 510 мг в/м или методом электрофореза; Папаин 35-70
тыс. ЕД в/м или методом электрофореза;
Аппликации диметилсульфоксида на пораженные
участки №15-30. При синдроме Рейно в раствор
диметилсульфоксида (обычно 50%) можно добавить
никотиновую кислоту. Диметилсульфоксид сочетает
противовоспалительное и некоторое
противофиброзное действие;
Лечение системной склеродермии
Направления
Рекомендации
терапии
Противовоспа Показана при остром и подостром течении ССД и
лительная
наличии признаков воспаления (миозит, альвеолит,
терапия
серозит, рефрактерный артрит, теносиновит) и в
раннюю (отечную) стадию.
Препараты выбора: ГКС*** обычно не более 15-20
мг/сут. В фазу индукции можно использовать более
высокие дозы ГКС. При III степени активности до 30 мг/сут
(1,5-2 мес), при II степени активности 20 мг/сут, при
фиброзирующем альвеолите – 40 мг/сут, при поражении
мышц по типу полимиозита – до 50-60 мг/сут.
При прогрессирующем течении, фиброзирующем
альвеолите с высокой активностью – пульс-терапия;
НПВП**** имеют при ССД ограниченное
применение. Могут назначаться при суставном
синдроме и различных болях (в сочетании с ГКС и
аминохинолинами) или при противопоказаниях к
назначению ГКС; По показаниям используется
локальная терапия ГКС;
ИммуноАминохинолины назначают при любом варианте
супрессивная течения: гидроксихлорохин 200 мг/сут в течение года
терапия
и более;
Цитостатические иммунодепрессанты показаны при
остром или подостром течении, высокой или умеренной
активности процесса в случаях неэффективности ГКС,
выраженных иммунологических нарушениях, при развитии
фиброзирующего альвеолита, полимиозита, гломерулонефрита; Обычно назначают в комбинации с ГКС;
Препарат выбора
азатиоприн 100-200 мг/сут в течение 3 месяцев;
Циклофосфамид 100-200 мг/сут;
Хлорамбуцил 8 мг/сут;
Метотрексат 5-10 мг/нед;
Профилактика
и лечение
поражений
внутренних
органов
Поражение пищевода
Терапия при дисфагии: метоклопрамид 30-40 мг/сут;
цизапирид 10-120 мгсут;
Терапия
при рефлюкс-эзофагите: блокаторы Н2
гистаминовых рецепторов в комбинации с антацидами, или
в комбинации с сукральфатом, при их неэффективности
омепразол 20-40 мг/сут. Антагонисты кальция снижают
тонус гастроэзофагального сфинктера, при рефлюксэзофагите их желательно отменить;
При развитии стриктуры – механическое расширение
пищевода; При грыже пищеводного отверстия
диафрагмы – оперативное лечение.
321
Лечение системной склеродермии
Направления
терапии
Профилактика
и лечение
поражений
внутренних
органов
Образование
кальциификатов
Купирование
локального
воспаления
322
Рекомендации
Поражение тонкого кишечника
На ранних стадиях заболевания для улучшения
моторики кишечника показаны: метоклопрамид 30-40
мг/сут; цизапирид 10-120 мг/сут, для улучшения
перистальтики можно назначить эритромицин (в
качестве агониста мотилина) по ½ таб. за 30 мин до
еды;
При явлениях дуоденита к терапии ГКС
присоединение тетрациклинов;
При развитии диареи немедленно начать
антибактериальную терапию: амоксациллин,
ванкомицин, метронидазол, ципрофлоксацин внутрь.
Диарея обычно хорошо купируется антибиотиками,
при продолжающейся диарее следует лечить синдром
мальабсорбции ежемесячная антибактериальная
терапия в течение 7-14 дней;
Профилактика поражения почек: пациентам с
уровнем АД более 140/90 назначить ингибиторы
АПФ(каптоприл, эналаприл);
Лечение сердечной сердечной недостаточности
проводят в соответствии с рекомендациями по
лечению сердечной недостаточности (клинические
проявления поражения сердца в виде сердечной
недостаточности обычно выражены незначительно).
Аритмии сердца лечат по показаниям в соответствии
с формой аритмий. Поражения коронарных артерий
является частью генерализованного процесса, может
усиливаться при применении высоких доз ГКС;
Дилтиазем 120-300 мг/сут
Колхицин в стандартных дозах. Обычно назначается
по 0,5 мг/сут, постепенно увеличивая ее до
максимально эффективной и переносимой.
Лечение продолжают в течение 3-4 лет.
Эффективность колхицина невелика.
Лечение системной склеродермии
Некоторые
клинические
состояния
Интерстициальный
легочной
фиброз
Склеродермический
почечный
криз
Прогрессиирование
почечной
недостаточности
Рекомендации
Препараты, замедляющие прогрессирование фиброза
и влияющие на проявления легочной гипертензии;
Пеницилламин 125 мг/сут через сутки;
Преднизолон менее 15 мг/сут;
Циклофосфамид в низких дозах;
Ингибиоры АПФ следует назначать как можно
раньше (в течение первых трех дней после появления
первых признаков поражения почек). Ингибиторы
АПФ значительно уменьшают риск и степень
поражения почек.
Каптоприл 37,5-150 мг/сут (препарат выбора);
Эналаприл 10-40 мг/сут;
Блокаторы кальциевых каналов (уступают по
эффективности ингибиторам АПФ);
Рекомендован гемодиализ. Плазмаферез, ГКС и
цитостатики противопоказаны;
*эффективность дилтиазема меньше, поэтому рекомендуется
применять
при
непереносимости
дигидроперидинов,
переносимость пролонгированных дигидроперидинов лучше.
Эффективность
других
лекарственных
средств
с
вазодилятирующим эффектом (симпатолитиков, ингибиторов
ангеотензинпревращающего фермента и др.) также меньше;
**В.А. Насонова и Е.Л. Насонов(2003) рекомендуют меньшие дозы:
125-500 мг/сут через сутки, при применении больших доз (7501000мг/сут), эффективность возрастает незначительно, но
значительно выше частота побочных эффектов, требующих
отмены препарата;
***ГКС в дозах более 15-20
мг/сут повышают вероятность
почечного криза;
****назначать с осторожностью при рефлюкс-эзофагите и при
поражении кишечника;
323
Лечение системной склеродермии
Об эффекте антифиброзной терапии судят по уменьшению
плотного отека, индурации и пигментации кожи, улучшению
трофики и выраженности синдрома Рейно; обычно уменьшаются
артралгии и возрастает подвижность в суставах; улучшается
глотание;
уменьшается прогрессирование висцеральных
поражений и прежде всего легких;
Эффективность «сосудистой» терапии оценивают по
уменьшению выраженности синдрома Рейно, трофических
расстройств.
Рекомендации больным:
Больным с синдромом Рейно необходимо в холодное время
года тепло одеваться, носить головной убор, варежки вместо
перчаток. Больным с симптомами поражения пищевода
рекомендуется не лежать после приема пищи, не носить тесную
одежду, спать с приподнятым головным концом туловища.
Основу сохранения и восстановления функциональных
возможностей больного составляет ранняя реабилитация.
Начинать пассивные/активные движения следует еще в период
активного
воспаления,
постепенно
расширяя
объем
двигательной активности.
При своевременно начатом адекватном лечении 5-тилетняя
выживаемость больных после установления диагноза доходит до
90%.
Неблагоприятными
прогностическими
факторами
являются: пожилой возраст; поздний диагноз; неадекватное
лечение; тяжелое течение миозита; поражение глотки и
пищевода, сердца, легких ЖКТ; ассоциация миозита с опухолью
(5-тилетняя выживаемость около 50%); серологический вариант
миозита. При наличии у больного аутоантител к синтетазе
прогноз наиболее благоприятный, менее благоприятный прогноз
(выживаемость около65%) у больных с анти-М1-2 антителами, и
неблагоприятный – у больных с анти-SRP антителами.
324